28-hbv基因分型与临床

•引言•

二

、HBV基因型及分型的方法•

三

、HBV基因型的地域分布•

四

、HBV基因型与致病性•

五

、HBV基因型与肝脏疾病预后•

六

、HBV基因型与抗病毒疗效的关系一、•一、

引言•抗病毒新药的不断问世,给乙肝患者带来了治愈的希望。

有效的抑制乙肝病毒的复制,HBV-DNA阴转、HBe-Ag的血清转化、肝组织学的改善、肝功能复常已成为现阶段抗

病毒治疗的主要目的之一

。少部分患者也可出现HBs-Ag阴转、抗-HBs免疫性抗体的产生

。但是,通过长期的临床

观察,发现同一种抗病毒药物用于不同乙肝患者时,治疗

效果不同,且同一患者使用不同抗病毒药物的治疗效果亦

不同

。

随着HBV基因型的研究,众多临床资料显示,抗病

毒治疗乙型肝炎的效果除与患者自身免疫应答有关外,还

与不同基因型HBV感染密切相关。

•从目前国内外关于HBV基因型与乙型肝炎患者疾

病转归的报道分析

，

至少可以证明以下三点：1、

乙型肝炎患者感染不同基因型HBV时发生的免疫

应答不一致

。2、不同基因型的HBV对抗病毒药物

所产生的免疫应答不一致

。3.不同基因型HBV感

染患者的病情发展不一致

。

因此

，

抗病毒治前

，

掌握不同基因型HBV感染状况显得极为重要

。现

就HBV基因型分型方法

，

基因型与肝炎疾病的关

系、预后以及与干扰素、核苷类似物等抗病毒疗

效相关性的研究作一概述

。

•二、HBV基因型及分型的方法•1、HBV基因型：

即HBV核苷酸序列的差异

。

目前认为根

据HBV全基因核苷酸序列异源性≥8％或者S基因区核苷

酸序列异源性≥4%可定为不同的基因型。•2、分型的方法：

由于基因型概念的提出是建立在测序的

基础上

，

因而测序已成为主要鉴定基因型的方法。•（1)全基因序列测定；•（2)S基因序列测定；•（3)克隆抗体酶联免疫黏附(ELISA)分型法；•（4)聚合酶链反应-限制性片段长度多态性(PCR-RFLP)分型法。

•3、HBV基因型的种类：

根据HBV全基因核

苷酸序列异源性≥8％或者S基因区核苷酸

序列异源性≥4%的原则

，

目前分为8个基

因型即A，B，C，D，E，F，G和H型。

•三

、HBV基因型的地域分布•按HBV基因组核苷酸序列将HBV分为A-H8型,其中A型主要见于北欧,B型和C型见于东亚和远东,D型见于世界各地,但以地

中海区域

、近东

、

中东和南亚多见,E型主

要见于撤哈拉沙漠以南的西部地区,F型主

要见于美州人,G型发现于法国和美国,H型较少见。

•我国A、B、C、D4个基因型都存在

。北方

城市以基因C型流行为主,由北方至南方,基因B型感染率逐渐增高,广州和深圳基因B型和C型感染率比例相当,少数民族地区

基因A、D型有较高的感染率,西藏则以D型为主。

•我院对蚌埠地区147例HBV阳性标本进

行HBV(B.C)基因分型

，

结果C型114例(77%),B型13例(9%)，BC混合型18例(12%),非BC型2例(1.3%),基本附合HBV在北方城市的区域流行特征。

•四、HBV基因型的致病性•我国南方地区采用微板核酸分子杂交ELISA技术，

对152例不同临床表现的肝炎患者血清中的HBVDNA进行了基因分型

。研究表明我国乙型肝炎患

者的HBV基因型主要是B、C和D3型

，

并以C型最

多

。重度肝炎C型较为多见

。急性重度肝炎和慢

性重度肝炎C.B基因型分别42.1%和27.5%明

显高于轻型肝炎

，

提示C基因型与疾病的严重程

度有关

。

•五

、HBV基因型与肝脏疾病的预后•人类感染HBV基因组的型别可能与感染途径有一定

的相关性

。东方国家以母婴传播为主

，

而西方国家则以性

传播及静脉注射毒品传播为主

。部分学者认为

，

母婴传播

的危险性取决于HBV复制水平

。HBsAg和HBeAg均阳性的母亲有80-90%的母婴传播危险性

，

约有85％的婴儿日

后成为慢性HBV携带者;HBsAg阳性和HBeAg阴性的母亲仅有2-15%的母婴传播危险性

，

且后代很少成为慢性HBV携带者

。东亚地区的乙肝病毒携者带较西方国家多

，

这可

能与东亚地区以B，C型为优势基因型

，

其HBV呈高复制水平有关.•不同基因组可能有不同的致病性

。

在台湾的1个调查中检测了100例无症状HBV携带者和170例

经组织学证实为慢性乙型肝炎的肝细胞癌患者,结果表明C型HBV在肝硬化患者中的比例要比年龄相当的无症状携带者高得多,而且C型HBV感染者发展至晚期肝病者显著多于B型感染者

。C型在迁延性HBV感染的免疫清除阶段滞留较长时

间,并且导致较重的肝脏炎症损害;而B型则可能

从免疫反应阶段迅速转入休眠相,这时血清中几

乎测不到HBVDNA。

•总之,大多数已知的HBV基因型都存在于

台湾,并且以B型和C型为主,C型可造成较严重的肝病,而B型可能与年轻台湾人肝

细胞肝癌的发生有关

。这些发现表明,不

同HBV基因型可能具有不同的致病性。

•为了探讨HBV基因型对肝脏疾病进展的影响,日本千叶大学的学者调查了585例慢性乙型肝炎患者,包括258例经组织学证实的慢性肝病(CLD)患者和74例肝细胞癌(HCC)患者

。结果发现,B基因型CLD患者的活检HBeAg阴性率和累积血清转化率显著高于C基因型患者,B基因型晚期纤维化患者的比例显著低于C基因型(分别为4/30例和74/224例;),而且,年轻患者(≤40岁)的差异更为

明显(分别为1/25例和47/180例),但年长患者(>40)未见显著差异。

•六

、HBV基因分型与抗病毒疗效的关系•随着长效干扰素的临床应用和不同抗病毒联合治疗方

案的推出和优化,HBV分子病毒学的特点与抗病毒治疗的

关系可能越来越引起临床医师的关注

。对148例接受干扰

素治疗的e抗原阳性的慢性乙型肝炎患者进行分析

。

结果

显示,与非A基因型患者相比,A基因型患者对标准干扰素治疗应答较好

。而不同的基因型对长疗程干扰素治疗应

答率没有差别

。对HBV-DNA基线和治疗结束时研究发现,HBV基因型A对标准干扰素治疗应答率较其他基因型高,这与不同基因型的分子病毒学特点有关

。感染不同基因型

的HBV患者,接受干扰素治疗的合理疗程也应不同。

•不同的基因型与某些变异相关,比如前-C区1896变异是基因型依赖的,在B,C,D和E型的G1896与T1858配对的干襻结构不稳定,1896的G-A变异使干襻结构趋于稳定,故前-C区终码变

异率较高

。而A和F型的1858位核苷酸为C,能与1896位核苷酸G形成稳定的结构,较少发生变异.所以,前-C区1896变异的流行率与基因型相关,这就造成HBeAg阴性HBV感染流行率与地区优势基因型相关的现象,这一观点已被广泛证实

。

•不同基因型HBV感染后的临床病情的轻重、对治疗

的反应可能是不同的

。

国内外均有研究发现,在中重度慢

性肝炎、肝硬化、肝癌人群中,基因C型的检出率高于基

因B型的检出率

。基因A型和基因B型患者接受干扰素、

拉米夫定治疗后,HBeAg血清转换率较高;而基因C型的HBeAg血清转换率较低

。而且基因B型感染者发生肝癌后,对栓塞治疗的反应优于基因C型,栓塞治疗后预后好,无

再发;而对照组中的C基因型患者发生肝癌后,在栓塞治

疗后仍继续发展,最终死于肝衰竭

。

因HBV感染导致终末

期肝病接受肝移植患者中,基因C型较基因B型移植后感

染再发率高。

•药物治疗：•1、“－干扰素•干扰素除具有直接抑制病毒复制作用外

，

还对

患者的免疫应答机制的调节及激活发挥作用

。a-干扰素抗病毒作用的重要机制在于启动激活机体

的免疫功能

。

但在实际应用中

，

除干扰素的毒副

作用外

，

他还有可能诱导机体产生a-干扰素抗体

和HBV前-C区基因突变

，

不能够长期使用

，

其有

效率仅在30-40%.•2、拉米夫定:•拉米夫定在临床实验中显示出持续抑制

病毒复制的抗病毒作用

。拉米夫定为一种

双脱氧胞嘧啶核苷类似物

，

他可与DNA聚

合酶结合后

，

抑制多聚酶活性

，

同时与dNTP掺入DNA链

，

造成HBVDNA链合成终止

，

抑制HBV的复制

。用药后相当数量

的患者可在较短的时间内使HBeAg抗原阴

转和HBVDNA降为<1×103copy/L.•但是,长期服用易耐药或停药后易出现反

跳

。

目前认为,其主要原因是位于多聚酶

结构区域的酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天

门冬氨酸(YMDD)是该酶的活性区域,编码

多聚酶的P基因的个别核苷酸变异可以使之

发生改变

。在中国地区进行的拉米夫定临

床实验结果显示,YMDD变异株的出现可引

起病毒对拉米夫定的耐药。

•有资料显示,对于拉米夫定治疗无效或反

跳的患者,不一定仅仅由于YMDD变异而产

生耐药

。HBV多聚酶区其他部位的变异以

及基因型的不同可影响拉米夫定的治疗效

果

。

目前又有多种核酸类药物面市,如阿德

夫韦酯

、恩替卡韦和替比夫定等,其治疗

效果有待于以后的临床观查

。

随着人们对

基因型不断深入的研究,将对临床合理使

用核酸类药物提供有益的启示•结束语:•总之

，

今后还需进行更多的临床研究和实

验

，

以确定是否需要将基因型列为临床监

测指标

，

以指导乙型肝炎临床治疗和预后

判断。

..

谢

谢•总之,大多数已知的HBV基因型都存在于

台湾,并且以B型和C型为主,C型可造成较严重的肝病,而B型可能与年轻台湾人肝

细胞肝癌的发生有关

。这些发现表明,不

同HBV基因型可能具有不同的致病性。

•六

、HBV基因分型与抗病毒疗效的关系•随着长效干扰素的临床应用和不同抗病毒联合治疗方

案的推出和优化,HBV分子病毒学的特点与抗病毒治疗的

关系可能越来越引起临床医师的关注

。对148例接受干扰

素治疗的e抗原阳性的慢性乙型肝炎患者进行分析

。

结果

显示,与非A基因型患者相比,A基因型患者对标准干扰素治疗应答较好

。而不同的基因型对长疗程干扰素治疗应

答率没有差别

。对HBV-DNA基线和治疗结束时研究发现,HBV基因型A对标准干扰素治疗应答率较其他基因型高,这与不同基因型的分子病毒学特点有关

。感染不同基因型

的HBV患者,接受干扰素治疗的合理疗程也应不同。

•不同的基因型与某些变异相关,比如前-C区1896变异是基因型依赖的,在B,C,D和E型的G1896与T1858配对的干襻结构不稳定,1896的G-A变异使干襻结构趋于稳定,故前-C区终码变

异率较高

。而A和F型的1858位核苷酸为C,能与1896位核苷酸G形成稳定的结构,较少发生变异.所以,前-C区1896变异的流行率与基因型相关,这就造成HBeAg阴性HBV感染流行率与地区优势基因型相关的现象,这一观点已被广泛证实

。

•2、拉米夫