ANCA相关小血管炎诊疗和治疗的进展

ANCA相关小血管炎

诊疗和治疗进展

肾内科硕士黄教文ANCA相关小血管炎诊疗和治疗的进展第1页内容我国ANCA相关小血管炎特点1临床表现2诊疗进展3治疗进展4CompanyLogoANCA相关小血管炎诊疗和治疗的进展第2页原发性系统性小血管炎韦格纳肉芽肿病（WG)变应性肉芽肿性血管炎（CSS)显微镜下型多血管炎（MPA)过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎CompanyLogoANCA相关小血管炎诊疗和治疗的进展第3页ANCA相关小血管炎我国发病情况80年代认识不足90年代后期逐年增加北大医院肾内科近5年诊疗1000例认识水平提升方法学改进CompanyLogoANCA相关小血管炎诊疗和治疗的进展第4页我国ANCA相关小血管炎特点误漏诊现象严重发病至ANCA检测时间均数237.6（3-1460)天中位数60天23.2%为30天内确诊11.0%确诊需要1年肾、肺最常受累CompanyLogoANCA相关小血管炎诊疗和治疗的进展第5页我国ANCA相关小血管炎怎样防止误漏诊?提升认识，综合诊疗思维临床和病理表现熟悉诊疗标准规范化ANCA检测CompanyLogoANCA相关小血管炎诊疗和治疗的进展第6页内容我国ANCA相关小血管炎特点1临床表现2诊疗进展3治疗进展4CompanyLogoANCA相关小血管炎诊疗和治疗的进展第7页ANCA相关小血管炎临床表现中老年为主非特异性表现发烧、乏力、体重下降多脏器受累试验室检验临床上怀疑恶性肿瘤、消耗性疾病者CompanyLogoANCA相关小血管炎诊疗和治疗的进展第8页肺受累表现90%肺受累50%肺出血咳嗽、咯血、呼吸困难胸片阴影、结节和空洞易误诊为感染、肿瘤和结核弥漫性肺泡毛细血管炎易误诊为感染、肺水肿CompanyLogoANCA相关小血管炎诊疗和治疗的进展第9页小血管炎肾损害血尿、蛋白尿、RPGN可隐袭起病多为非少尿性易误诊为CRF免疫病理和电镜Pauci-immune?光镜襻坏死新月体形成病变不平行CompanyLogoANCA相关小血管炎诊疗和治疗的进展第10页头颈部受累表现多数病人可分别受累，问诊眼"红眼病”、畏光流泪、视力下降耳：中耳炎：耳鸣，听力下降鼻鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉咽鼓管炎，声门下狭窄CompanyLogoANCA相关小血管炎诊疗和治疗的进展第11页其它脏器受累外周神经系统：约50%多发性单神经炎感觉过敏、迟钝关节肌肉痛皮肤---皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑消化道---约2/3受累。食道炎，溃疡，出血前列腺炎，睾丸炎CompanyLogoANCA相关小血管炎诊疗和治疗的进展第12页病例董x，M/40，因腹痛、尿淀粉酶高诊为"胰腺炎”，但血淀粉酶正常。后出现镜下血尿、肾病综合征。肾活检为局灶坏死性肾小球肾炎，ANCA阴性应用激素前胃镜检验为食道炎、胃炎应用强松后2.5个月复查胃镜正常CompanyLogoANCA相关小血管炎诊疗和治疗的进展第13页皮肤,肌肉和外周神经受累CompanyLogoANCA相关小血管炎诊疗和治疗的进展第14页试验室检验普通指标ESR多大于100mm/h，CRP（+)Hb低，WBC和PLT高C3正常或偏低特异性指标-ANCAIIF+ELISA诊疗，指导治疗，判断复发CompanyLogoANCA相关小血管炎诊疗和治疗的进展第15页内容我国ANCA相关小血管炎特点1临床表现2诊疗进展3治疗进展4CompanyLogoANCA相关小血管炎诊疗和治疗的进展第16页美国1990年GPA分类诊疗标准鼻或口腔炎，口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物胸片示结节，固定性浸润或空洞尿沉渣示镜下血尿（＞5RBC/HP)，或RBC管型活检见动脉壁，动脉周围或血管外部位有肉芽肿性炎症有2项阳性，即可诊疗为GPAcANCA/抗PR3抗体阳性？CompanyLogoANCA相关小血管炎诊疗和治疗的进展第17页1990年美国PAN及MPA诊疗标准体重下降≥4kg网状青斑睾丸痛或压痛肌痛、无力、腿肌压痛单或多神经病变舒张压≥90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清HBV标识阳性动脉造影异常活检示中、小动脉炎症10条中最少有3条能够考虑PAN（包含MPA)CompanyLogoANCA相关小血管炎诊疗和治疗的进展第18页变应性肉芽肿性血管炎(EGPA)哮喘史血嗜酸性粒细胞增高＞10%单神经炎，多发性单神经炎游走性或一过性肺浸润副鼻窦炎病理血管壁及血管壁外嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成4/6阳性可诊疗CompanyLogoANCA相关小血管炎诊疗和治疗的进展第19页怎样诊疗ANCA相关小血管炎?临床表现非特异性症状：发烧、乏力、体重下降：消耗性疾病多脏器受累符合诊疗标准？病理学证据：金标准ANCApANCA/抗MPO抗体、cANCA/抗PR3抗体：99%综合分析，一元论?CompanyLogoANCA相关小血管炎诊疗和治疗的进展第20页怎样判断病情活动?临床病理表现BVAS积分高滴度ANCA其它指标ESR，CRP（+)CompanyLogoANCA相关小血管炎诊疗和治疗的进展第21页BVAS积分系统分为9大类或系统（～63)全身非特异性表现（～3)皮肤（～6)粘膜（～6)耳鼻喉（～6)肺（～6)心血管（～6)胃肠道（～9)肾脏（～12)神经系统（～9)耳鼻喉无 0 鼻分泌物/鼻堵 2鼻窦炎 2鼻出血 4鼻痂 4外耳道溢液 4中耳炎 4新发听力下降/耳聋6声嘶/喉炎 2声门下受累 6BVAS到达25即为高危CompanyLogoANCA相关小血管炎诊疗和治疗的进展第22页判断复发?缓解期再次出现症状，怎样与感染判别？症状与首次发病一致：70%降钙素原ANCA重新阳性或滴度4倍升高ESR和CRP？CompanyLogoANCA相关小血管炎诊疗和治疗的进展第23页内容我国ANCA相关小血管炎特点1临床表现2诊疗进展3治疗进展4CompanyLogoANCA相关小血管炎诊疗和治疗的进展第24页ANCA相关小血管炎治疗策略治疗目标诱导缓解治疗维持缓解治疗尽快控制炎症争取完全缓解长久保护肾功效降低复发降低副作用CompanyLogoANCA相关小血管炎诊疗和治疗的进展第25页诱导治疗:强松剂量:1mg/kg·d，4-6周10-15mg/d维持CTX口服:2-3mg/kg·d静点:0.5-1.0g/mX6或者2周/次x6MP冲击适应证：新月体肾炎、肺出血、其它内脏严重血管炎0.5g/dx3PE适应证：ARF、肺大出血、合并抗GBM抗体血浆置换有利于ARF患者脱离透析PEvs.MP:69%vs49%一线治疗方案CompanyLogoANCA相关小血管炎诊疗和治疗的进展第26页诱导缓解期感染问题成为住院期间或前3个月致死主要原因激素vs细胞毒或免疫抑制剂谁更危险?机会性感染，类似免疫缺点?真菌卡氏肺孢子菌混合感染检测T细胞计数，CD4+T细胞计数预防治疗?复方新诺明?2#BiwCompanyLogoANCA相关小血管炎诊疗和治疗的进展第27页老年人药品剂量调整强松：40-60mg/d4-6周减半?12周10mg/d?起效最小剂量CTX：按年纪、肾功效减量透析患者减半量年纪（岁)年纪（岁)年纪（岁)年纪（岁)年纪（岁)年纪（岁)年纪（岁)年纪（岁)年纪（岁)年纪（岁)年纪（岁)年纪（岁)年纪（岁)CompanyLogoANCA相关小血管炎诊疗和治疗的进展第28页维持缓解治疗激素：小剂量或停用除CTX外，证据最为充分是AZA2年以上禁忌与别嘌呤醇配伍?MMF注意肾功效贫血?交替应用细胞毒药品?重症、不能到达完全缓解者针对B细胞人源化抗体不亚于CTXCompanyLogoANCA相关小血管炎