《外科护理学》外科感染

外科感染病人的护理学习目标识记:列举外科感染的类型，陈述外科感染的特点、病因、临床表现及治疗原则陈述全身性外科感染的概念、临床表现及治疗原则陈述破伤风的病因、病理及治疗原则学习目标理解:比较破伤风与气性坏疽的临床特点运用:识别常见浅表组织化脓性感染及手部感染运用所学知识和技能，为外科感染病人制定护理计划根据破伤风、气性坏疽的相关知识，开展健康教育主要内容√

概述√

浅部组织的化脓性感染√

手部急性化脓性感染√

全身性外科感染√

特异性感染概

述√ 外科感染指需要外科治疗的感染,包括创伤、烧伤、手术、器械检查、留置导管等并发的感染概

述√

外科感染的特点常为多种细菌引起的混合感染;大部分感染病人有明显而突出的局部症状和体征，严重时可有全身表现;感染常集中于局部，发展后可导致化脓、坏死等，常需外科处理。

概

述√ 分类按病菌种类和病变性质:特异性、非特异性按病程:急性感染、亚急性感染、慢性感染按病菌入侵时间:原发性感染、继发性感染按病菌来源:外源性感染、内源性感染按感染发生的条件:机会感染、二重感染、医院内感染等概

述√

病因病菌的致病因素黏附因子病菌毒素病菌数量与增殖速度机体的易感因素局部因素全身因素概

述√

病理生理炎症反应感染的结局炎症消退炎症局限炎症扩散转为慢性炎症概

述√ 临床表现局部表现:红、肿、热、痛和功能障碍器官系统功能障碍全身症状特殊表现概

述√

辅助检查实验室检查白细胞计数及分类测定涂片、细菌培养及药物敏感试验影像学检查超声波、X线、CT、MRI概

述√

处理原则局部治疗保护感染部位、物理疗法、外用药物、手术全身治疗应用抗菌药物、支持疗法、对症治疗浅部组织化脓性感染一、疖（furuncle)√是单个毛囊及其周围组织的化脓性感染，好发于毛囊及皮脂腺丰富的部位√病因与病理：局部不洁、损伤、抵抗力下降√临床表现红、肿、热、痛、功能障碍危险三角区的疖√处理原则早期促使炎症消退排脓抗菌药物治疗外科感染致病菌金葡菌光镜照片外科感染致病菌链浅部组织化脓性感染一、疖（furuncle)√护理措施防止感染扩散保持局部清洁，避免挤压脓肿切开引流者及时更换敷料应用抗菌药物，加强营养观察病情，及时发现处理并发症健康教育浅部组织化脓性感染二、痈（carbuncle)√是指相邻近的多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，也可由多个疖融合而成√病因与病理：皮肤不洁、擦伤、机体抵抗力下降√临床表现片状红肿热痛伴全身症状唇痈容易引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎√处理原则全身治疗局部治疗浅部组织化脓性感染二、痈（carbuncle)√护理措施保护局部不受压迫和挤压遵医嘱及早合理应用抗菌药物观察病情,注意及时发现全身感染症状注意休息,加强营养健康教育注意个人卫生,保持皮肤清洁,避免损伤,提高个体免疫力浅部组织化脓性感染三、急性蜂窝织炎（acutecellulitis)√是皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性弥漫性化脓性感染√病因与病理：常发生在组织损伤后√临床表现：与病菌的种类与毒性、病人的状况、感染原因和部位有关√处理原则全身治疗局部治疗股部蜂窝织炎浅部组织化脓性感染三、急性蜂窝织炎（acutecellulitis)√护理措施预防窒息对颈、面部感染的病人，注意观察有无呼吸费力、呼吸困难发绀甚至窒息等症状健康教育其他护理

同疖、痈浅部组织化脓性感染四、急性淋巴管炎（acutelymphangitis)及淋巴结炎（acutelymphadenitis)√是指病菌经破损的皮肤、黏膜，或其他感染灶侵入淋巴管，引起淋巴管及其周围组织的

急性炎症√急性淋巴管炎波及所属淋巴结时，即为急性淋巴结炎浅部组织化脓性感染四、急性淋巴管炎（acutelymphangitis)及淋巴结炎（acutelymphadenitis)√病因与病理

致病菌可来源于口咽部炎症、足癣、皮肤损伤以及各种皮肤、皮下化脓性感染灶

淋巴管炎可引起管内淋巴回流障碍，并使感染向周围组织扩散。淋巴结炎为急性化脓性感染，可形成脓肿浅部组织化脓性感染四、急性淋巴管炎（acutelymphangitis)及淋巴结炎（acutelymphadenitis)√临床表现急性淋巴管炎

网状淋巴管炎（丹毒)：片状红疹伴疼痛、全身症状；丹毒可复发，下肢丹毒可发展

成“象皮肿”浅部组织化脓性感染四、急性淋巴管炎（acutelymphangitis)及淋巴结炎（acutelymphadenitis)√临床表现急性淋巴管炎管状淋巴管炎

浅层，皮下有一条或多条“红线”，有压痛

深层，无“红线”表现，但患肢肿胀，有压痛浅部组织化脓性感染四、急性淋巴管炎（acutelymphangitis)及淋巴结炎（acutelymphadenitis)√临床表现急性淋巴结炎局部淋巴结肿大、触痛严重时伴有全身症状浅部组织化脓性感染四、急性淋巴管炎（acutelymphangitis)及淋巴结炎（acutelymphadenitis)√处理原则局部药物外敷全身应用抗生素处理原发病灶浅部组织化脓性感染四、急性淋巴管炎（acutelymphangitis)及淋巴结炎（acutelymphadenitis)√护理措施局部制动，抬高患肢，外敷药物遵医嘱应用抗生素观察病情营养支持，注意休息手部急性化脓性感染一、概述:手部的解剖生理功能手部急性化脓性感染二、甲沟炎和脓性指头炎√病因:手指外伤，局部感染扩散√临床表现甲沟炎:红肿热痛、功能障碍脓性指头炎指头红肿热痛、功能障碍，伴全身症状疼痛特点:针刺样疼痛→搏动性跳痛→疼痛减轻治疗不及时可发展成慢性甲沟炎或指骨骨髓炎手部急性化脓性感染二、甲沟炎和脓性指头炎√处理原则局部热敷理疗,手术切开减压引流全身应用抗生素,支持疗法手部急性化脓性感染二、甲沟炎和脓性指头炎√护理措施维持正常体温缓解疼痛观察病情健康教育清洁卫生、增强抵抗力、避免外伤手部急性化脓性感染三、急性化脓性腱鞘炎、滑囊炎和手掌深部间隙感染√病因:常因手掌部的刺伤或邻近组织的感染蔓延所致手部急性化脓性感染三、急性化脓性腱鞘炎、滑囊炎和手掌深部间隙感染√临床表现

腱鞘炎：患指肿胀疼痛，功能障碍;治疗不及时易致肌腱坏死滑囊炎：肿胀、疼痛压痛、功能障碍

掌深间隙感染：局部肿胀、疼痛压痛、功能障碍。掌中间隙感染时掌心凹消失，鱼际间隙感染时掌心凹存在;全身表现明显，发展迅速化脓性腱鞘炎无名指基节肿胀化脓性腱鞘炎屈肌腱内可见手部急性化脓性感染三、急性化脓性腱鞘炎、滑囊炎和手掌深部间隙感染√处理原则局部热敷理疗、药物外敷,手术切开减压引流全身应用抗生素、支持疗法手部急性化脓性感染三、急性化脓性腱鞘炎、滑囊炎和手掌深部间隙感染√护理措施控制感染,维持正常体温缓解疼痛观察病情警惕腱鞘组织坏死或感染扩散健康教育注意休息,加强营养,指导手功能锻炼全身性感染√

概念脓毒症（sepsis)菌血症（bacteremia)脓毒症是指因病原菌因素引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸、神志有明显改变者。细菌侵入血液循环，血培养检出病原菌者，称为菌血症全身性感染√ 病因机体抵抗力低下致病菌的数量和毒力革兰染色阴性杆菌（最常见)革兰染色阳性球菌无芽胞厌氧菌真菌全身性感染√ 临床表现主要表现有原发感染病灶、全身炎症反应和器官灌注不足骤起寒战,高热头晕、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、面色苍白或潮红、出冷汗。神志淡漠、谵妄甚至昏迷心率加快、脉搏细速,呼吸急促或困难肝脾可肿大,严重者出现黄疸或皮下出血瘀斑等全身性感染√

临床表现并发症:感染性休克、多器官功能障碍综合征等原发感染灶症状和体征全身性感染√

辅助检查〉

实验室检查血常规检查血生化检查细菌学检查尿常规检查〉

影像学检查全身性感染√

处理原则及时彻底处理原发感染灶应用抗菌药物支持疗法全身性感染√

常见护理诊断/问题体温过高营养失调与病菌感染有关低于机体需要量与机体分解感染性休克、水电解质代谢代谢升高有关潜在并发症紊乱全身性感染√ 护理措施控制感染,维持正常体温观察病人的体温、脉搏变化及原发感染灶的处理效果等。病人寒战、高热发作时,正确采集血标本做细菌或真菌培养遵医嘱应用抗菌药物,观察药物的疗效及不良反应高热病人给予物理或药物降温,及时补充液体和电解质加强静脉留置导管的护理全身性感染√

护理措施营养支持并发症的观察与防治感染性休克水电解质代谢紊乱健康教育特异性感染√ 破伤风（tetanus)是由破伤风梭菌侵入人体伤口并生长繁殖、产生毒素所引起的一种以肌肉强直性收缩和阵发性痉挛为特征的急性特异性感染病因开放性损伤:伤口缺氧环境破伤风梭菌机体的免疫力低下53发病机理:

破伤风的痉挛毒素由血液循环和淋巴系统，附合在血清球蛋白上到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核。毒素主要结合在灰质中突触小体膜的神经节甙脂上，使其不能释放抑制性递质（甘氨酸或氨基丁酸)，以致α运动神经系统失去正常的抑制性，引起特征性的全身横纹肌的紧张性收缩或阵发性痉挛。毒素也能影响交感神经，导致大汗、血压不稳定和心率增速等。所以，破伤风是一种毒血症。

特异性感染氧环境的伤口生长繁殖外毒素溶血毒素

痉挛毒素一系列临床症状和体征√ 破伤风（tetanus)破伤风梭菌新生儿破伤风患儿破伤风疫苗为正处哺乳期的母亲注射疫苗医生正在给婴儿注射疫苗特异性感染√ 破伤风（tetanus)临床表现潜伏期：一般7～8日，潜伏期越短，预后越差前驱期：乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、张口不便、烦躁不安等，张口不便为主要特征发作期：典型症状是在肌肉紧张性收缩（肌强直、发硬)的基础上，呈阵发性的强烈痉挛张口困难→牙关紧闭→苦笑面容→颈项强直→角弓反张→呼吸困难任何轻微的刺激可诱发痉挛发作破伤风角弓反张破伤风角弓反张特异性感染√ 破伤风（tetanus)临床表现并发症肌肉断裂、骨折尿潴留水电解质、酸碱平衡失调肺部感染呼吸困难、窒息心力衰竭病人主要死亡原因:窒息、心力衰竭或肺部感染。特异性感染√ 破伤风（tetanus)处理原则清除毒素来源中和游离毒素控制和解除痉挛（重要环节)防治并发症特异性感染破伤风（tetanus)预防措施彻底清创：3%过氧化氢溶液冲洗和湿敷伤口，破坏有利于细菌生长的缺氧环境人工免疫

主动免疫：注射破伤风类毒素

被动免疫：注射破伤风抗毒素特异性感染√ 破伤风（tetanus)护理评估健康史身体状况心理-社会状况特异性感染√ 破伤风（tetanus)常见护理诊断/问题有窒息的危险

与持续性呼吸肌痉挛、误吸、痰液堵塞气道有关有受伤害的危险

与强烈的肌痉挛有关有体液不足的危险

与反复肌痉挛消耗、大量出汗有关潜在并发症

肺不张、肺部感染、尿潴留、心力衰竭等特异性感染√ 破伤风（tetanus)护理措施保持呼吸道通畅保护病人，防止受伤维持体液平衡加强营养严密观察病情变化特异性感染√ 破伤风（tetanus)护理措施一般护理

环境要求：单人隔离病室，温度湿度适宜，保持安静，遮光

用药护理：遵医嘱及时准确使用TAT、破伤风人体免疫球蛋白、镇静解痉药物、抗菌药物、降温药等，并观察疗效隔离消毒特异性感染√ 破伤风（tetanus)护理措施健康教育加强自我保护意识，避免皮肤受伤

出现意外情况，下列情况应及时到医院就诊，注射破伤风抗毒素儿童应定期进行主动免疫注射特异性感染√ 气性坏疽（gasgangrene)是由梭状芽胞杆菌所引起的一种以肌坏死或肌炎为特征的严重的急性特异性感染病因开放性损伤:伤口缺氧环境革兰染色阳性的厌氧梭状芽胞杆菌机体的免疫力低下特异性感染缺氧环境的伤口√ 气性坏疽（gasgangrene)病理生理梭状芽孢杆菌生长繁殖外毒素和酶一系列临床症状和体征部分酶能通过脱氮、脱氨、发酵作用,产生大量不溶性气体某些酶能使组织蛋白溶解,造成组织细胞坏死、水肿某些酶使细菌易于穿透组织间隙而加速扩散多发性开放性骨折并气性多发性开放性骨折并气性糖尿病足针灸后引发的气劈柴手指扎根木刺气性坏疽的肌坏死气性坏疽的产气现特异性感染√ 气性坏疽（gasgangrene)临床表现局部最早症状是患肢疼痛，肿胀进行性加重，压伤口周围皮肤苍白→紫红→紫黑，伴水疱

伤口内有气泡溢出，稀薄、恶臭的浆液样血分泌物流出伤口内肌肉坏死呈土灰色、无弹性，无出血特异性感染√ 气性坏疽（gasgangrene)临床表现全身中毒症状感染性休克多器官功能衰竭特异性感染√ 气性坏疽（gasgangrene)辅助检查实验室检查细菌学检查血常规检查血生化检查影像学检查：X线、CT特异性感染√ 气性坏疽（gasgangrene)处理原则彻底清创应用抗菌药物高压氧治疗全身支持疗法特异性感染√ 气性坏疽（gasgangrene)护理措施疼痛护理控制感染,维持正常体温加强伤口护理,促进组织修复病情观察心理护理隔离消毒特异性感染√ 气性坏疽（gasgangrene)护理措施健康教育普及和宣教气性坏疽的预防知识加强劳动防护，避免损伤伤后及时正确处理伤口

对截肢病人，加强心理护理和社会支持，指导功能锻炼，尽快提高适应能力和生活自理能力第五节 有芽胞厌氧菌感染82一、破伤风

(tetanus)破伤风由破伤风梭菌外毒素引起的以横纹肌抽搐为特征的一种

急

性厌氧性感染。无论平时或战时均较多见,救治不当死亡率仍高达20一40％,如能及时妥善处理死亡率可降低至10％。

83病因主要致病菌是破伤风梭菌外

伤＋缺氧环境破伤风梭菌的特点:G+、厌氧、芽孢杆菌存在于泥土人畜粪便中不能侵入正常皮肤粘膜,只有从伤口侵入生存条件—缺氧环境84发病机理横纹肌紧阵发性痉挛破伤风梭菌痉挛毒素溶血毒素缺氧组织坏死伤口繁殖交感神经大汗血压不稳心率增速至脊髓、脑干等处,与联络神经细胞的

突触相结合不能释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸)α运动神经失去正常抑制85潜伏期:通常是7天左右，个别病人可在伤后1~2日就发病。还有在伤后数月或数年因清除病灶或异物而发病的。潜伏期越短，症状愈重，死亡率越高。前驱期:前躯症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等前驱症状，一般持续12～24小时。

86临床表现·症状期：典型的肌紧张性收缩（肌强直、发硬)的基础上，阵发性强烈痉挛。病程一般3~4周。

颈、背、腹、四肢肌咀嚼肌面部表情肌膈肌张口困难（牙关紧闭)"苦笑”面容角弓反张通气困难（呼吸暂停)87"苦笑”面容特点:88①

每次发作持续数秒至数分。②

声光、震动和触摸均能诱发。③

发作间期肌肉不能完全松弛。④

病人神志始终清楚,一般无高热。

破伤风的并发症89骨折尿潴留：膀胱括约肌痉挛窒息：喉头、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气

管所致肺部感染：呼吸道不畅，支气管分泌物淤积，

不能经常翻身等，都是导致肺炎、肺不张的原

因循环衰竭酸中毒（代谢增加、呼吸不畅)破伤风的诊断和鉴别诊断90〉

诊断:受伤史和临床表现〉

鉴别诊断:化脓性脑膜炎:可有颈项强直，角弓反张，但无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白细胞↑，脑脊液检查异常。狂犬病:有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎。颞下颌关节炎、子痫、癔病等。

预防：避免创伤;正确处理伤口;免疫疗法。

911、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）第1次0.5ml皮下注射；第2次1ml皮下注射（间隔4-6周）；一年以后第3次1ml皮下注射。可保持5-10年，以后5-10年强化注射一次。2.正确处理伤口：创伤后早期彻底清创，改善局部循环，3%双氧水冲洗。

3.被动免疫：①TAT 1500u 肌注（皮试、脱敏法)②人体破伤风免疫球蛋白250-500u肌注9293破伤风的治疗1、消除毒素来源彻底清创；3%双氧水、1：1000高锰酸钾液冲洗或湿敷伤口。2.使用破伤风抗毒素中和游离毒素①

早期应用；②TAT首次2-5万uiv，以后1-2万u/日iv，持续3-5日；③人体破伤风免疫球蛋白3000-6000u

iv3.控制和解除痉挛94单人病室，环境安静，避免声光刺激。较轻者使用镇静剂、安眠药：安定5mg口服10mg肌注,3-4次/日;Luminal0.1-0.2肌注3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌肠3次/日.较重者:冬眠灵50-100mg加5%葡萄糖250mlivdrip4次/日。抽搐严重者：硫喷妥钠0.5肌注;副醛2-4ml肌注;应用肌松剂:琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等4.防治并发症95①

保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧。②

纠正水电解质、酸碱平衡紊乱。③

营养支持。④

抗生素:青霉素、甲硝唑。

二、气性坏疽(gas

gangr