医院医疗保障基金使用内部管理制度-001-1

医院医疗保障基金使用内部管理制度_001本院医疗保障基金使用内部管理严格遵循《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规及定点医疗机构服务协议要求，建立“事前预警、事中管控、事后核查、责任追溯”的全链条闭环管控体系，覆盖所有涉及医保基金收付的科室、岗位及工作人员，确保医保基金使用合法、合规、合理，切实维护参保人员合法权益与医保基金安全。医院设立医保基金使用管理领导小组，由院长担任组长，分管医保、医疗、财务工作的副院长任副组长，成员包括医保办公室、医务科、护理部、财务科、药剂科、医学装备科、信息科、纪检监察室、各临床科室主任、医技科室负责人及临床药师、专职医保管理员代表。领导小组统筹全院医保基金使用管理的决策、监督与考核工作，主要职责包括贯彻落实医保基金监管相关法律法规及政策要求，审议本院医保基金使用年度工作计划、管控指标及重大事项，每季度召开专题会议分析医保基金运行态势，协调解决医保基金使用管理中的重点难点问题，对全院医保基金使用违规行为的最终处理作出决定。领导小组下设日常执行机构在医保办公室，作为医保基金使用管理的专职部门，配备不少于4名专职工作人员，其中至少2名具备临床医学或药学专业背景、1名具备财务或医保经办工作经验，具体负责医保政策的院内传导与培训、医保费用的日常审核与动态监控、医保经办机构对接与数据报送、医保违规行为的初步核查与整改跟踪、各科室医保管理工作的指导与绩效考核、医保专管员队伍建设等工作。医保办公室工作人员应当定期参加医保行政部门、经办机构组织的业务培训，及时更新政策储备，提升专业管控能力。各临床、医技科室设立兼职医保专管员，由科室副主任或高年资医护人员担任，负责本科室医保政策的宣传落实、医保患者诊疗行为的日常自查、医保费用异常的初步核实与反馈，配合医保办公室开展医保检查、问题整改及数据统计等工作。科室主任为本科室医保基金使用管理第一责任人，对本科室医保基金使用的合规性负全面领导责任；管床医师、接诊医师、操作护士为直接责任人，对所管患者的诊疗行为、费用发生的合规性负直接责任。医保基金使用事前管控聚焦参保身份核验与就诊准入管理，从源头防范医保基金流失风险。参保人员到院就诊时，接诊医护人员、收费人员必须严格核验其医保凭证（含电子医保凭证、社会保障卡、有效身份证件等），确认人证一致后方可按医保待遇开展诊疗与结算，严禁为非参保人员冒用医保身份就诊、结算提供便利，严禁协助参保人员转借、冒用医保凭证。门诊接诊医师应当严格执行首诊负责制，按照医保限定支付范围合理开具处方、检查检验申请单，不得超出疾病诊断需要开具与病情无关的医药服务项目，单次处方用药量严格执行医保规定，急诊处方不超过3日量，普通门诊处方不超过7日量，慢性病处方不超过30日量。住院患者入院时，管床医师应当严格掌握入院指征，对照疾病住院标准进行评估，符合住院条件的方可办理医保住院手续，严禁分解住院、挂床住院、降低入院标准收治患者，严禁为套取住院人次指标将不符合出院标准的患者强制出院后再办理入院。新入院患者的医保资格核验应当在24小时内完成，核验内容包括参保人员身份信息、参保状态、待遇享受资格、异地就医备案情况、是否属于工伤或第三方责任事故等医保不予支付的情形，对不符合医保支付条件的患者，管床医师与收费人员应当及时告知其费用结算方式，签署自费结算知情同意书，避免后续费用纠纷。住院患者出院时，管床医师应当严格掌握出院指征，不得提前出院或延长住院时间，出院带药应当符合医保规定，仅限与本次住院疾病相关的常用药品，带药量不超过7日量，慢性病不超过30日量，不得带检查检验、治疗项目及医用耗材出院。门诊慢特病患者就诊时，接诊医师应当严格核实其慢特病资格认定信息，按照慢特病医保支付范围开具处方，严禁超病种范围开药、超规定剂量开药，严禁为未取得慢特病资格的患者套用慢特病待遇结算。异地参保人员在本院就诊的，收费人员应当首先核实其异地就医备案状态，按照参保地医保政策进行结算，医保办公室应当定期维护异地就医结算目录与规则，安排专人负责异地就医费用的核对与申报，确保异地就医结算数据准确、流程顺畅。医保基金使用事中管控贯穿诊疗服务全流程，严格落实合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的“四合理”要求。临床诊疗活动应当严格遵循临床路径、诊疗指南及医保支付政策规定，医师开具检查检验项目应当有明确的临床指征，与患者病情诊断、治疗需求相符，严禁开具无指征检查、重复检查、分解检查项目，对医保有限定支付条件的检查检验项目，应当在病历中如实记录适用依据，确保符合限定支付范围。临床路径管理病种应当严格执行路径要求，不得随意增加诊疗项目，因病情需要偏离路径的，应当在病历中详细记录原因并履行审批程序。治疗项目的开展应当严格执行医保诊疗项目目录及物价收费标准，严禁超标准收费、分解项目收费、重复收费，严禁将针灸、推拿、美容保健、康复理疗等非医保支付范围的项目串换为医保支付项目进行结算。医用耗材的使用应当严格执行医保医用耗材目录及支付标准，优先选用医保目录内耗材，高值医用耗材的使用应当履行知情同意与审批程序，在病历中完整记录使用指征与患者知情情况，严禁串换耗材类型、虚增耗材使用数量、将非医保耗材纳入医保结算。医学装备科应当建立医用耗材进销存台账，确保耗材采购、入库、出库、使用各环节数据可追溯，与医保结算数据完全匹配。药品使用严格执行医保药品目录及相关管理规定，医师开具处方应当优先选用医保目录内品种，严格掌握药品适应症、用法用量及疗程，严禁超适应症用药、超剂量用药、无指征用药，严禁开具与患者病情无关的药品。医保谈判药品、特殊管理药品、门诊特殊病种用药的使用应当严格履行审批程序，由具有相应资质的医师开具处方，在病历中完整记录用药依据、患者知情同意情况及用药效果评估。药剂科应当建立医保药品进销存台账管理制度，确保医保药品采购、入库、出库、使用各环节数据一致、账实相符，严禁串换药品、以药换物、将非医保药品串换为医保药品结算，定期开展处方点评，将医保处方合规性纳入点评重点内容，点评结果及时反馈至临床科室及医保办公室。住院患者实行费用每日清单制度，各病区护士站应当每日将患者前一日的费用明细清单发放给患者或其家属，对患者提出的费用疑问应当及时对接管床医师、收费人员核实答复，严禁在患者不知情的情况下产生诊疗费用。医保办公室依托医院信息系统建立医保费用实时监控体系，设置费用异常预警规则，包括单次住院费用过高、日均费用增长过快、药品占比、耗材占比、检查检验占比超出管控阈值、超量开药、重复就诊、同一患者短期内多次住院等指标，对触发预警的科室及个人，医保办公室应当在24小时内发出预警提示，要求相关科室及个人作出书面说明并限期整改，整改不到位的暂停相关人员医保服务资格。医保费用结算实行分级审核机制，收费人员负责对门诊、住院医保费用的初步核算，核对患者身份、诊疗项目与收费项目的一致性，确保费用数据准确无误；医保办公室负责对所有申报医保经办机构的费用进行全面审核，重点核查是否存在超范围支付、串换项目、虚增费用、人证不符等违规情形，审核无误后方可报送医保经办机构。财务科设立医保基金专用核算账户，对医保基金的收入、支出、结算进行单独核算，确保医保基金专款专用，严禁侵占、挪用、截留医保基金，严格按照财务制度规定办理医保基金的收支结算，定期与医保经办机构核对账务，确保账账相符、账实相符。对医保经办机构反馈的扣除费用、拒付费用，医保办公室应当在5个工作日内组织相关科室分析原因，明确责任主体，制定整改措施，对属于个人责任造成的拒付费用，由相关责任人承担不低于80%的损失，从个人绩效工资中扣除；属于科室管理不到位造成的，扣减科室相应绩效额度。对医保经办机构组织的年度考核结果，医保办公室应当及时分解至相关科室，针对考核中发现的问题制定专项整改方案，确保考核指标达标。信息科负责医院信息系统中医保相关模块的建设、维护与安全管理，确保医保结算系统与医院HIS系统、电子病历系统、LIS系统、PACS系统、药品管理系统、耗材管理系统等数据互联互通、实时同步，确保医保结算数据与诊疗数据、收费数据、病历记录完全一致，严禁通过修改信息系统数据、串换诊疗项目编码、药品耗材编码、调整收费项目属性等方式套取医保基金，严禁为医保违规行为提供技术支持。信息科应当配合医保办公室优化医保基金监控系统，根据政策调整与管控需求及时更新预警规则，实现医保违规行为的实时预警、自动拦截，对系统拦截的违规费用，收费人员不得擅自放行，确需放行的应当履行审批程序并记录原因。医保相关电子数据应当按照法律法规要求保存不少于15年，严禁擅自删除、修改、销毁医保数据，确需修改数据的应当提交修改申请，说明修改原因、修改内容及申请人，经信息科、医保办公室、分管副院长共同审批后方可修改，修改过程应当保留完整日志，存档备查。信息科应当定期对医保信息系统进行安全检查，落实网络安全等级保护要求，防止数据泄露、篡改或丢失。医保基金使用监督检查实行日常检查与专项检查相结合的方式，医保办公室每月对各科室的医保基金使用情况进行常规检查，门诊医保处方抽查比例不低于当月门诊医保处方的8%，住院医保病历抽查比例不低于当月出院医保病历的12%，对费用异常、预警触发频次高的科室及个人加大抽查比例，重点检查诊疗行为合规性、费用结算真实性、病历记录完整性等内容，对检查中发现的违规问题，及时下达整改通知书，明确整改时限与要求，跟踪整改落实情况，整改情况纳入科室绩效考核。医保基金使用管理领导小组每季度组织一次全院医保基金使用专项检查，由医保办、医务科、药剂科、财务科、纪检监察室等部门联合开展，检查内容包括医保政策落实情况、问题整改情况、药品耗材进销存情况、医保数据真实性等，检查结果在全院范围内通报，对检查中发现的典型违规案例进行公开曝光。医院每年至少组织一次医保基金使用领域突出问题专项整治，聚焦虚假住院、串换项目、过度诊疗、超量开药等重点问题，开展全面排查，严肃查处违规行为，完善长效管控机制。医院建立医保基金使用内部审计制度，每年由内部审计部门或委托第三方专业机构对本院医保基金使用情况进行一次全面审计，审计内容包括医保基金收支核算、费用结算、管控措施落实、违规问题整改等，审计报告提交医保基金使用管理领导小组审议，对审计发现的问题，督促相关部门制定整改方案并限期完成，审计结果作为科室及管理人员考核的重要依据。纪检监察室负责对医保基金使用管理中的违纪违法行为进行监督查处，对工作人员利用职务之便套取医保基金、收受医药企业利益输送、为违规行为提供便利、监管失职渎职等行为，按照党纪政纪及医院工作人员处分规定严肃处理，涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。医院设立医保基金违规行为投诉举报渠道，在门诊大厅、住院部、官方公众号等场所公开投诉举报电话、邮箱及意见箱，安排专人负责投诉举报的受理、核查与反馈工作。对接到的投诉举报线索，医保办公室应当在3个工作日内启动核查，15个工作日内完成核查并向举报人反馈核查结果，情况复杂的，经领导小组组长批准可适当延长，但最长不超过30个工作日。举报线索经查证属实的，按照查实违规金额的10%给予举报人奖励，最高奖励金额不超过5000元，奖励资金从医院专项经费中列支，同时严格执行举报人保密制度，严禁泄露举报人身份及举报内容，对打击报复举报人的行为依法依规严肃处理。医保基金使用管理纳入医院科室绩效考核与个人职称评聘体系，考核指标包括医保政策知晓率、医保费用拒付率、违规行为发生率、问题整改完成率、参保患者满意度等，考核结果与科室绩效工资分配、科室评优评先、个人岗位调整、职称晋升直接挂钩。对医保基金使用管理工作成效突出的科室及个人，医院给予通报表扬及绩效奖励，其中年度考核排名前三的科室分别给予5万元、3万元、2万元的绩效奖励，优秀医保专管员、医保管理员给予每人5000元的奖励，奖励资金从医院绩效奖励基金中列支。对违反医保基金使用管理规定的科室及个人，根据违规情节轻重、造成的基金损失大小及主观过错程度，采取梯度处理措施。违规情节较轻、未造成医保基金损失的，给予口头警告、责令书面检查、院内通报批评处理；违规情节较重、造成医保基金损失在1万元以下的，给予扣减1-3个月绩效工资、暂停1-3个月处方权或医保服务资格处理，造成的基金损失由相关责任人全额承担；违规情节严重、造成医保基金损失在1万元以上或累计发生3次以上违规行为的，给予降职降级、调整岗位、解除聘用合同等处理，同时暂停6个月以上直至取消职称评聘资格，涉嫌违法犯罪的，移送医保行政部门及司法机关依法追究责任。科室发生医保基金重大违规行为或累计发生3次以上一般违规行为的，取消科室年度评优评先资格，扣减科室年度绩效总额的5%-10%，科室主任承担领导责任，一并给予相应处理。医院建立医保政策全员培训制度，医保办公室每季度组织一次全院性医保政策培训，培训内容包括最新医保法律法规、基金监管政策、医保目录调整内容、违规行为典型案例、院内管控制度等，培训对象覆盖所有医护人员、收费人员、医保管理人员及行政后勤相关人员，培训后组织考核，考核不合格的人员暂停医保服务资格，待补考合格后方可重新上岗。新入职人员必须接受不少于8学时的医保政策岗前培训，考核合格后方可办理入职上岗手续，医师、护士定期考核应当将医保政策掌握情况纳入必考内容，占比不