医院医保管理制度(2)-1

医院医保管理制度(2)医保身份核验实行“人、证、卡、码”四统一校验机制，门诊收费窗口、住院登记处接诊参保人员时，须当场核对居民身份证（或社会保障卡、医保电子凭证、电子社保卡）所载信息与就诊人面部、身份信息的一致性，严禁为身份不符、未完成医保关系核验的人员办理医保待遇登记及结算手续。对行动不便、无法出示有效身份证件的参保人员，须由陪同人员提供本人及参保人员有效身份证件，并登记陪同人员身份信息，经科室护士长及值班医师共同确认身份后方可办理医保相关手续，后续须补办人脸核验手续。医保电子凭证作为参保人员身份核验的有效凭证，与实体社会保障卡具有同等效力，各窗口及临床科室不得拒绝参保人员使用医保电子凭证办理就诊、结算等业务。门诊就诊管理执行“实名就诊、限量开药、依规报销”原则，临床医师开具医保处方时须严格遵守《处方管理办法》及医保目录相关规定，普通门诊处方量不得超过7日用量，慢性病处方量不得超过12周用量，急诊处方量不得超过3日用量，严禁超剂量、超适应症、超范围开具医保药品及诊疗项目，严禁串换药品、耗材、诊疗项目名称将非医保费用纳入医保结算。临床医师须优先选用医保目录内的药品、诊疗项目及医用耗材，确需使用目录外项目的，须以书面形式明确告知参保人员或其家属项目名称、价格、医保不予支付的情况，经参保人员或其家属签字确认后方可使用，未履行告知义务产生的费用及纠纷由开单医师及所在科室承担。门诊收费窗口须在结算前逐项核对处方所列项目与医保目录的匹配性，对目录外项目须核查参保人员签字确认记录，无确认记录的不得纳入医保结算，同时须主动向参保人员提供费用明细清单，明确标注医保支付金额、个人自付金额及目录外费用金额。住院收治须严格把握入院指征，临床医师需根据参保人员病情及《医疗机构住院病种目录》《住院患者入院标准》评估是否需住院治疗，严禁将不符合住院条件的参保人员以体检、疗养、康复等名义收入院，严禁分解住院、挂床住院、虚假住院，不得推诿、拒绝符合住院条件的参保人员就诊。参保人员办理住院登记时，住院处须将其医保信息与住院病案系统、HIS系统绑定，24小时内完成医保入院备案，对未持有效医保凭证的参保人员，须告知其在3个工作日内补全医保身份信息，逾期未补全的按自费病人处理。异地参保人员需住院治疗的，住院处工作人员须主动告知其异地就医备案政策，提醒其在参保地经办机构办理备案手续，未备案的须明确告知其医保待遇报销比例调整政策并经参保人员或其家属签字确认。住院期间，临床科室须严格执行住院费用每日清单制度，每日将参保人员当日发生的药品、诊疗、耗材等费用明细以纸质或电子形式送达参保人员或其家属，确保费用透明可查，参保人员对费用有疑问的，科室护士及管床医师须及时予以解释答复。参保人员出院时，临床医师须严格把握出院指征，不得提前或延迟出院，出院带药量不得超过7日用量，慢性病患者出院带药量不得超过30日用量，带药品种须与本次住院诊断的疾病相关，严禁开具与住院疾病无关的药品及检查检验项目，出院带药须在出院记录中详细记录药品名称、剂量、用法及疗程。转诊转院须符合分级诊疗相关规定，参保人员因病情需转往统筹区内上级医疗机构就诊的，须由副主任医师及以上职称人员提出转诊意见，经科室主任审核签字后报医保办备案，医保办须在1个工作日内完成转诊信息上传。参保人员因病情需转往统筹区外医疗机构就诊的，除履行上述审核程序外，还须由医院医保管理委员会指定的专家会诊确认，确需转外的方可办理转外备案手续，急诊抢救患者可先行转诊，7个工作日内补办相关手续。对不符合转诊条件的参保人员，临床医师须耐心解释政策，说明不予转诊的原因并提供替代治疗方案，严禁违规开具转诊证明套取医保基金，严禁为谋取不正当利益引导参保人员转往指定医疗机构就诊。医保办须安排专人负责转诊转院的备案管理，定期梳理转诊转院数据，对转诊率异常偏高的科室进行专项核查，分析转诊原因，规范转诊流程。医保费用审核实行“窗口初审、科室复审、医保办终审”的三级审核机制，覆盖门诊、住院所有医保结算费用，确保医保费用合规合理。窗口初审由收费人员负责，在结算时逐项核对收费项目的名称、编码、价格与医保目录的匹配性，检查是否存在超范围、超标准收费，是否存在重复收费、串换项目、分解收费等问题，对疑似违规的项目须及时与开单科室核实，确认无误后方可结算，结算完成后须在收费票据上标注医保支付类型及支付金额。科室复审由各科室指定的医保联络员负责，每日核对本科室在架患者的费用明细，检查诊疗项目、药品、耗材的使用是否符合医保政策及临床指征，对不合理费用须及时调整并记录调整原因，每月底对本科室当月医保费用进行汇总分析，重点分析费用增长率、目录外费用占比、药耗占比等指标，形成科室医保费用分析报告上报医保办。医保办终审由专职审核人员负责，依托医保智能监控系统对全院医保费用进行实时监控，每月抽查不少于10%的出院病历、不少于20%的门诊处方，重点核查高值耗材使用、抗肿瘤药物应用、大型设备检查、康复理疗、重症监护等费用占比较高的项目，对监控发现的异常数据，比如同一患者30日内重复住院、单病种费用超同病种均值30%以上、某类药品使用率较上月增长20%以上、单次门诊费用超5000元等情况，须启动专项核查，调阅病历、处方、检查报告、收费明细等资料，组织临床、药学专家评估费用合理性，对确认违规的费用予以追回，并按规定对相关科室及人员进行处理。医保目录执行实行“动态维护、精准匹配、规范使用”原则，医保办配备专职医保目录管理员，负责国家、省级、市级医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录的动态维护、对照匹配、政策解读工作。收到医保目录调整通知后，目录管理员须在3个工作日内完成院内信息系统的目录更新、价格调整、匹配对照工作，同步更新医保政策知识库，组织相关科室学习新目录内容，确保目录数据与医保经办机构系统一致，严禁擅自调整目录范围、报销比例、限定支付条件。临床医师开具医保药品、诊疗项目、医用耗材时，须严格遵守医保目录的限定支付范围，对有限定适应症、限定支付人群、限定疗程的药品及诊疗项目，须严格把握适用条件，确需使用的须在病历中详细记录用药及诊疗依据，必要时附相关检查检验结果支撑。对医保目录中实行“甲乙类”管理的项目，须严格按规定的个人自付比例执行，不得擅自调整自付比例。医保办每季度对全院医保目录执行情况进行一次专项检查，重点核查限适应症药品的使用、高值耗材的匹配、诊疗项目的收费规范等情况，对检查发现的问题及时通报整改，整改不到位的科室扣减当月绩效。医保结算分为院内即时结算与经办机构申报结算两类，院内即时结算包括普通门诊结算、门诊慢特病结算、住院结算、异地就医直接结算、生育医疗费用结算、医疗救助一站式结算等，经办机构申报结算包括月度费用申报、年度清算、特殊项目申报、手工报销申报等。院内即时结算须严格执行医保经办机构公布的结算政策，收费窗口工作人员须熟练掌握职工医保、居民医保、异地医保、生育保险、医疗救助等各类参保人员的医保待遇标准，准确核算医保基金支付金额及个人自付金额，严禁错算、漏算、多算费用，不得将医保不予支付的费用纳入医保结算。异地参保人员就诊时，收费窗口须通过国家医保服务平台核实其参保信息及备案状态，对已备案的参保人员按参保地政策予以直接结算，对未备案的参保人员按参保地规定的未备案报销比例执行，不得拒绝符合条件的异地参保人员直接结算申请，不得因系统故障等原因推诿参保人员结算。参保人员出院结算时，住院处须核对其住院期间的所有费用明细，确认无误后予以结算，出具正式收费票据及费用汇总清单、明细清单，对享受医疗救助、优抚待遇的参保人员，须按政策落实“基本医保-大病保险-医疗救助-优抚补助”一站式结算，减少参保人员垫资跑腿负担。与医保经办机构的申报结算由医保办负责，每月5日前将上月发生的医保费用明细、病历摘要、结算报表、特殊项目证明材料等资料整理上报至医保经办机构，确保申报数据真实、准确、完整，不得虚报、瞒报、篡改费用数据。医保办安排专人负责与经办机构的对账工作，收到经办机构的月度结算单后，须在3个工作日内完成对账，对扣款项目须逐一核实原因，属于不合理扣款的须及时准备申诉材料与经办机构沟通申诉，属于本院违规的扣款须落实到相关科室及个人，从科室绩效中扣除。年度清算时，医保办须提前3个月梳理全年医保费用情况，整理费用明细、病历资料、特殊审批材料等，按时提交清算申请，积极配合经办机构的年度核查，确保医院合法权益得到保障。医保结算资金实行专款专用，财务科须设立专门的医保资金账户，单独核算，不得挤占、挪用医保基金，每月按时将医保经办机构拨付的资金入账，按规定与各科室进行成本核算。门诊慢特病管理实行“资格初审、病种对应、限量管理”原则，各临床科室负责慢特病参保人员的资格初审，医师须根据参保人员的病情及当地医保部门公布的慢特病病种认定标准，如实提供诊断证明、住院病历、检查检验报告等申报材料，严禁为不符合条件的人员出具虚假诊断证明、伪造病历资料协助其骗取慢特病资格。慢特病参保人员就诊时，临床医师须严格按照其认定的慢特病病种开具处方，用药及检查项目须与认定病种直接相关，严禁超病种范围开具医保费用，慢特病门诊处方量最长不得超过12周用量，严禁超量开药、重复开药、分解处方。医保办负责慢特病参保人员的日常管理，每季度对慢特病门诊费用进行一次专项核查，重点核查超病种用药、超量开药、冒名取药、串换药品等问题，对发现的违规行为及时处理，涉及欺诈骗保的移交医保经办机构及司法机关。同时，医保办须配合医保经办机构做好慢特病资格的年度复核工作，及时提供参保人员的就诊及病历资料，对经复核不再符合慢特病资格的人员，及时停止其慢特病医保待遇。谈判药品、抗肿瘤药物、罕见病用药等特殊药品实行“处方资质管理、适应症严格审核、双通道保障”机制，只有经医院医保管理委员会认定、取得特殊药品处方资质的医师方可开具特殊药品处方，未取得资质的医师不得开具，进修医师、实习医师不得单独开具特殊药品处方。临床医师开具特殊药品处方时，须严格遵守医保目录规定的限定适应症，确需使用的须在病历中详细记录患者的病情诊断、用药依据、基因检测或病理检查结果、既往治疗情况等证明材料，经科室主任审核签字、医保办备案后方可开具，严禁超适应症、超剂量使用特殊药品。对实行“双通道”管理的特殊药品，参保人员选择在院内购药的，药房须按规定调配药品，收费窗口按政策予以医保结算；参保人员选择在定点零售药店购药的，临床医师须按规定开具外配处方，医保办负责处方的审核及电子流转，确保参保人员可在定点药店正常享受医保待遇。医保办每季度组织药学、临床专家对特殊药品的使用情况进行一次专项点评，对不合理用药的医师进行约谈、通报，情节严重的取消其特殊药品处方资质，扣减相应绩效。生育医疗费用结算须严格执行生育保险及职工医保、居民医保生育待遇政策，医保办配备专人负责生育保险待遇审核及申报工作。参保人员提交生育津贴申报材料后，医保办须在5个工作日内完成审核，确认符合条件的及时上报至医保经办机构，收到经办机构拨付的生育津贴后，须在3个工作日内发放至参保人员本人账户，不得截留、挪用、拖欠。计划生育手术费用、产前检查费用、住院分娩费用等生育医疗费用，符合生育保险或医保支付范围的，收费窗口须按规定予以即时结算，不符合支付范围的须明确告知参保人员并说明原因。医疗救助管理实行“信息共享、一站式结算、倾斜支付”原则，医保办负责对接民政、乡村振兴、残联、退役军人事务等部门，每月更新低保对象、特困人员、返贫致贫人口、重度残疾人、优抚对象等救助对象名单，在院内HIS系统、医保系统中做好特殊身份标识，确保救助对象就诊时系统自动识别并享受相应医疗救助待遇，实现基本医保、大病保险、医疗救助、优抚补助等各项待遇一站式结算、一单制显示。对符合倾斜支付政策的救助对象，须按规定降低起付线、提高报销比例、取消封顶线，确保各项救助政策落实到位，减轻困难群体医疗费用负担。医保办每季度对医疗救助费用进行一次汇总分析，形成医疗救助费用报表上报相关部门，配合做好救助资金的年度清算工作。医保基金风险防控实行“预防为主、全程管控、违规必究”原则，建立覆盖事前预警、事中管控、事后追责的全流程防控体系，坚决守住医保基金安全底线。事前防控主要通过政策培训、制度完善、系统预警实现，医保办定期组织医务人员学习《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规及医保政策，提高医务人员的医保合规意识及基金安全意识；完善各项医保管理制度及操作流程，明确各岗位的医保职责，梳理风险点并制定防控措施；依托医保智能监控系统设置超量用药、重复检查、超限项目、串换收费、分解住院等20余项预警规则，对违规行为进行实时拦截，从源头上减少违规费用产生。事中管控主要通过日常稽核、动态监测实现，医保办专职稽核人员每日巡查门诊、住院病区，检查参保人员身份一致性、住院患者在床情况、诊疗项目开展情况，重点核查是否存在挂床住院、冒名就诊、虚增费用、诱导消费等违规行为；每月对全院医保费用进行动态监测，对费用增长过快、违规费用占比较高、目录外费用占比超标的科室进行预警约谈，督促其分析原因并制定整改措施，跟踪整改落实情况。事后追责主要通过违规处理、考核问责实现，对核查确认的医保违规行为，根据违规金额、情节轻重、主观过错程度等进行分类处理：违规金额在1000元以下、情节较轻且为首次违规的，给予当事人通报批评、扣减当月绩效10%的处理；违规金额在1000元以上1万元以下、情节较重的，给予当事人暂停医保处方权1-3个月、扣减当月绩效30%的处理，同时约谈科室主任，扣减科室当月绩效考核分数5分；违规金额在1万元以上、情节严重或存在屡教不改、主观故意违规的，给予当事人暂停医保处方权6-12个月、降低岗位等级的处理，取消科室及个人年度评优资格，扣减科室当月绩效考核分数10分；对存在欺诈骗保行为、涉嫌违法犯罪的，移送医保行政部门及司法机关依法处理。建立内部举报奖励机制，鼓励全院职工及参保人员举报医保违规行为，举报线索经查证属实的，按违规金额的5%-10%给予举报人物质奖励，最高奖励金额不超过5000元，并严格保护举报人个人信息，对打击报复举报人的行为严肃处理。医保信息系统实行“专人维护、分级授权、数据安全”管理原则，医保办设专职信息管理员，负责医保信息系统的日常运维、参数调整、数据对接、问题排查等工作，信息科配合做好系统的技术支持及网络安全保障工作。系统权限实行分级分类管理，根据岗位性质、工作范围及职责权限设置不同的系统访问及操作权限，实行“一人一账号”管理，严禁共用账号、越权访问、越权操作医保信息系统，工作人员调离岗位或职责调整时，须在3个工作日内注销或调整其系统权限。医保目录、报销比例、结算参数、救助标准等核心数据的调整须经医保办主任审批，重大参数调整须报分管院领导批准后方可操作，严禁擅自修改系统参数、调整报销政策。医保数据上报须严格执行医保经办机构的要求，每月按时上报费用明细、病历数据、统计报表、特殊项目资料等，确保上报数据真实、准确、完整，不得虚报、瞒报、篡改、漏报数据。严格落实医保数据安全管理制度，参保人员的个人身份信息、就诊信息、医保结算信息等敏感数据须严格保密，严禁泄露、出售、非法提供给他人或用于非医保管理用途，系统数据须每日备份，备份数据异地存储，防止数据丢失或损坏。加快推进医保电子凭证、医保移动支付的推广应用，在门诊大厅、住院部各楼层设置宣传标识及操作指引，安排志愿者引导参保人员激活使用医保电子凭证，逐步实现“扫码就医、无感结算”，提高医保结算效率及参保人员就医体验。医保培训实行“全院覆盖、分层分类、定期考核”机制，医保办每季度组织一次全院性医保政策培训，培训内容包括最新医保政策调整、医保目录更新、违规案例通报、结算流程优化、基金安全防控等，培训对象覆盖临床医师、护士、药师、收费人员、医保联络员、行政管理人员等所有涉及医保工作的人员。新入职医务人员、新入职收费人员须接受不少于4学时的医保政策岗前培训，考核合格后方可上岗，考核不合格的须进行补考，直至合格。各科室每月组织一次科室内部医保学习，由科室医保联络员负责，结合本科室的业务特点、常见医保问题学习相关医保政策，分析本科室医保费用存在的问题，制定针对性整改措施，学习记录须存档备查。医保办每半年对全院医务人员的医保政策掌握情况进行一次集中考核，考核方式包括线上答题、现场测试等，考核结果纳入个人绩效考核，考核不合格的扣减当月绩效5%，并安排补考。医保工作考核纳入全院科室绩效考核体系，设置医保费用增长率、违规费用占比、目录外费用占比、药耗占比、患者医保投诉率、医保政策知晓率、转诊率等核心指标，考核结果与科室绩效奖金直接挂钩，占科室绩效考核权重不低于10%。对医保工作表现突出的科室和个人，每年进行一次表彰奖励，评选“医保管理先进科室”“医保工作先进个人”，给予一定的物质奖励及评优评先