(2026版)医院感染监测与报告制度

(2026版)医院感染监测与报告制度为规范医院感染监测、报告与全流程管控，精准识别感染风险隐患，防范感染暴发事件发生，保障医疗质量安全与医患人员健康权益，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（2023年版）》及国家卫生健康委2025年修订发布的《医院感染监测质量控制指标体系》《医院感染暴发处置指南》等法律法规与规范性文件，结合当前医疗机构感染防控面临的新发突发传染病输入风险、多重耐药菌传播压力、老年与免疫低下患者占比上升等新形势，制定本制度，适用于各级各类综合医院、专科医院、中医医院、妇幼保健院及独立设置的血液透析中心、医学检验实验室、病理诊断中心等医疗机构，社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构可参照执行。1.组织管理与职责1.1医疗机构应当建立健全医院感染监测与报告管理体系，明确医院感染管理委员会、医院感染管理部门、临床科室感控小组及各职能部门的职责分工，实行“院-科-组”三级监测报告责任机制，医疗机构法定代表人或主要负责人为医院感染监测与报告工作第一责任人，各临床科室主任为科室第一责任人，首诊医师、责任护士为病例报告第一责任人。1.2医院感染管理委员会负责审定医院感染监测与报告工作计划、年度预算、考核方案，定期听取监测工作汇报，协调解决监测与报告工作中的重大问题，统筹调配资源应对医院感染暴发事件，每季度至少召开1次专题会议，遇暴发事件随时召开。1.3医院感染管理部门配备专职人员承担日常监测与报告管理工作，三级医院按每250张实际开放床位配备1名专职感控人员，二级医院按每300张实际开放床位配备1名专职感控人员，床位不足100张的至少配备1名专职人员；专职人员应当具备医学相关专业背景，经过省级以上感控专业培训并考核合格，负责监测计划制定、数据收集分析、病例核实、暴发调查、报告上报、培训指导、质量控制等工作，每日登录智慧感控监测系统查看预警信息，对疑似感染病例24小时内完成复核。1.4临床科室成立由科主任、护士长、感控医师、感控护士组成的感控小组，负责本科室医院感染病例的识别、上报、初步处置，配合感染管理部门开展流行病学调查与控制措施落实，每日核查本科室留置管路、手术、免疫低下等重点患者的感染情况，发现异常及时上报，每月组织本科室人员开展感控知识培训，定期分析本科室感染监测数据，落实持续改进措施。1.5各职能部门落实联动职责，医务部门负责协调医师队伍参与感染监测与暴发处置，规范医师诊疗行为；护理部门负责督促落实手卫生、消毒隔离、护理操作规范等感染防控措施；检验部门负责病原学检测、耐药菌筛查，检出多重耐药菌、特殊病原体后2小时内反馈临床科室并同步推送至感染管理部门，每月汇总病原学检测与耐药菌监测数据报送感染管理部门；药学部门负责抗菌药物临床应用监测，定期分析抗菌药物使用合理性，联合感染管理部门开展抗菌药物科学化管理；信息部门负责智慧感控监测系统的建设、运维与数据对接，保障监测数据自动抓取、实时传输，定期备份数据；后勤保障部门负责消毒物资、隔离用房的供应保障，落实环境清洁消毒、医疗废物处置等工作；设备管理部门负责消毒灭菌设备、感染防控设备的定期校准与维护，保障设备正常运行。2.监测内容与方法2.1监测分类包括全院综合性监测、目标性监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测及医务人员职业暴露监测五类，医疗机构应当持续开展全院综合性监测，结合本机构功能定位、收治患者特点、感染风险等级，针对性开展目标性监测，目标性监测项目每年至少调整1次，覆盖本机构高风险科室、高风险人群与高感染部位。2.2全院综合性监测覆盖所有住院患者、门急诊就诊患者、在岗医务人员及医疗机构内所有诊疗区域，监测指标包括但不限于：医院感染发病率、医院感染例次发病率、医院感染现患率、社区获得性感染入院后院内传播发生率、门急诊手术部位感染率、急诊留观患者感染发生率、医院感染病原体分布及耐药率、医院感染漏报率，其中三级医院医院感染发病率应控制在8%以下，二级医院控制在6%以下，社区获得性感染入院后院内传播发生率应低于0.5%。监测方法采用智慧感控系统自动抓取与人工复核相结合的方式，智慧感控系统应当对接电子病历系统、实验室信息系统、护理信息系统、药学管理系统、手术麻醉系统，自动提取患者体温、血常规、炎症指标、影像学报告、病原学检测结果、抗菌药物使用记录、管路留置记录、手术信息等数据，按照预设的诊断规则自动识别疑似医院感染病例，感控专职人员每日对预警病例进行复核，确认后纳入感染病例数据库；无法通过系统自动识别的特殊感染病例，由临床科室医师主动上报，感染管理部门定期开展出院病历回顾性调查，核查漏报情况，漏报率应控制在8%以下。2.3目标性监测应当聚焦重点部位、重点病原体、重点人群、重点环节：2.3.1重点部位感染监测包括手术部位感染监测、导管相关感染监测及其他高发部位感染监测。手术部位感染监测覆盖所有Ⅲ类、Ⅳ类手术及Ⅱ类手术中的植入物手术、剖宫产术、关节置换术、心脏手术等高风险手术，监测时限为表浅切口感染、深部切口感染监测至术后30天，器官/腔隙感染及植入物相关感染监测至术后1年，监测指标包括不同风险等级手术部位感染率、手术部位感染病原体分布、围手术期抗菌药物预防用药合格率；导管相关感染监测覆盖重症医学科、新生儿重症监护室、血液透析室、肿瘤病房等重点科室的留置血管内导管、导尿管、呼吸机的患者，监测指标包括导管相关血流感染（CLABSI）千日发病率、呼吸机相关性肺炎（VAP）千日发病率、导尿管相关尿路感染（CAUTI）千日发病率，其中三级医院综合ICU的CLABSI千日发病率应低于0.8‰，VAP千日发病率应低于1.2‰，CAUTI千日发病率应低于0.6‰。其他高发部位感染监测根据本机构实际确定，可包括下呼吸道感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、血流感染等。2.3.2重点病原体监测包括多重耐药菌监测、特殊病原体监测及呼吸道病毒监测。多重耐药菌监测覆盖耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP），2026年起新增耳念珠菌、艰难梭菌、耐药结核分枝杆菌的监测，监测指标包括各耐药菌检出率、医院获得性耐药菌感染发生率、耐药菌院内传播发生率；特殊病原体监测包括甲类传染病病原体、按甲类管理的乙类传染病病原体、新发突发传染病病原体，一旦检出立即启动专项监测；呼吸道病毒监测覆盖流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、人偏肺病毒、新冠病毒变异株等，冬春季加密监测频次，门急诊发热患者呼吸道病毒核酸检测阳性率超过5%时启动住院患者主动筛查，监测指标包括住院患者呼吸道病毒感染率、院内呼吸道病毒聚集性事件发生率。2.3.3重点人群监测包括新生儿（尤其是出生体重低于1500g的极低出生体重儿）、65岁以上老年患者、免疫功能低下患者（含器官移植患者、肿瘤放化疗患者、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂患者、HIV感染者）、血液透析患者、长期住院患者（住院时间超过30天）、急诊留观超过72小时的患者及医务人员，监测指标包括重点人群医院感染发病率、感染部位分布、病原体构成、预后情况，其中极低出生体重儿医院感染发病率应低于15%，血液透析患者血流感染千日发病率应低于0.5‰。2.3.4重点环节监测包括消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测、抗菌药物临床应用监测、医疗废物处置监测。消毒灭菌效果监测覆盖手术器械、内镜、口腔器械、注射穿刺器械、消毒用品等，压力蒸汽灭菌每锅进行工艺监测，每批次进行化学监测，每月进行生物监测；环氧乙烷灭菌每锅进行工艺监测，每批次进行化学监测，每季度进行生物监测；内镜消毒每季度进行生物学监测，灭菌内镜每月进行生物学监测；消毒灭菌合格率应达到100%。环境卫生学监测覆盖手术室、重症医学科、新生儿病房、血液透析室、消毒供应中心、发热门诊、感染性疾病科等重点部门，监测项目包括空气、物体表面、医务人员手、透析用水、消毒药液等，重点部门每月监测1次，其他科室每季度监测1次，暴发疫情期间随时监测，监测合格率应达到95%以上。抗菌药物临床应用监测包括住院患者抗菌药物使用率、使用强度、门急诊抗菌药物处方比例、围手术期预防用药合理性、特殊使用级抗菌药物使用规范率，监测数据与病原学检测结果联动分析，指导抗菌药物科学化管理。医疗废物处置监测包括医疗废物分类、收集、转运、暂存、交接全流程，每月抽查重点科室医疗废物处置规范率，规范率应达到98%以上。2.3.5医务人员职业暴露监测覆盖所有在岗医务人员、工勤人员、进修实习人员，监测内容包括针刺伤、锐器伤、血液体液暴露、呼吸道暴露、接触传播暴露等，监测指标包括职业暴露发生率、暴露后处置规范率、暴露后感染发生率，每季度分析职业暴露原因，制定针对性防护改进措施。2.4监测数据采集应当遵循真实、准确、完整、及时的原则，不得篡改、伪造、瞒报、漏报监测数据。二级以上医院应当实现监测数据与国家医院感染监测信息平台的自动对接，每月10日前完成上一月度监测数据的直报工作，每年1月20日前完成上一年度监测数据的年度汇总上报；基层医疗机构应当每月5日前将上月监测数据报送属地卫生健康行政部门指定的感控管理机构，由其统一汇总上报。3.报告管理要求3.1医院感染报告实行“首报负责制”与“分级报告制”，任何科室和个人发现医院感染病例或疑似感染聚集事件，应当按照规定的时限、流程、内容上报，不得迟报、漏报、瞒报、谎报。3.2报告分类及责任主体：3.2.1散发性医院感染病例：指医院内散发的、无流行病学关联的医院感染病例，报告责任人为管床医师或首诊医师，经治医师发现符合医院感染诊断标准的病例后，应当在24小时内通过医院信息系统填写医院感染病例报告卡，报送至感染管理部门；疑似医院感染病例应当先上报，经进一步检查明确诊断后及时订正。3.2.2医院感染聚集事件：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上同种同源感染病例的现象，报告责任人为科室感控小组，发现后立即电话报告感染管理部门，同时采取初步隔离控制措施。3.2.3医院感染暴发事件：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现5例以上同种同源感染病例，或出现1例以上因医院感染导致的重症、死亡病例，或发生甲类传染病、按甲类管理的乙类传染病、新发传染病的医院感染病例，报告责任人为感染管理部门，核实后立即报告医院感染管理委员会及医疗机构主要负责人，按照规定向属地卫生健康行政部门及疾病预防控制机构报告。3.2.4医务人员职业暴露事件：报告责任人为暴露当事人，发生职业暴露后立即采取局部处置措施，2小时内报告科室感控小组，同时上报感染管理部门，按照职业暴露处置流程进行后续评估、预防用药、随访监测。3.3报告时限与流程：3.3.1散发性感染病例：临床科室医师确诊后24小时内完成系统上报，感染管理部门在48小时内完成病例复核，确认诊断后纳入监测数据库；对诊断不明确的病例，感染管理部门应当组织专家会诊，3个工作日内给出复核意见。3.3.2感染聚集事件：临床科室发现3例以上疑似同种同源感染病例后，立即电话报告感染管理部门，感染管理部门接到报告后12小时内组织开展流行病学调查、病原学检测与同源性分析，核实事件性质；确认属于聚集事件的，24小时内报告医院感染管理委员会，同时制定并落实控制措施，每24小时上报事件处置进展，直至事件得到有效控制。3.3.3感染暴发事件：经调查核实达到暴发标准的，感染管理部门应当在2小时内报告医疗机构主要负责人，医疗机构在12小时内报告属地卫生健康行政部门及疾病预防控制机构；其中发生重大暴发事件（10例以上同种同源感染病例，或3例以上因医院感染死亡病例，或发生甲类传染病、新发传染病院内感染）的，应当在2小时内直接报告属地卫生健康行政部门及疾病预防控制机构，同时逐级上报至省级卫生健康行政部门，必要时上报国家卫生健康委。报告后出现新情况的，应当及时续报，事件处置结束后7个工作日内提交完整的调查处置报告。3.3.4职业暴露事件：当事人发生暴露后立即处置局部伤口，2小时内通过线上或线下方式报告感染管理部门，感染管理部门接到报告后24小时内完成暴露评估，制定预防与随访方案，暴露当事人按照要求完成后续随访监测，随访结束后1周内提交随访结果。3.4报告内容应当规范、完整，符合相关要求：3.4.1散发病例报告内容包括患者基本信息、入院日期、入院诊断、感染日期、感染部位、感染相关危险因素（如手术、留置管路、使用抗菌药物、免疫功能低下等）、病原学检测结果、诊疗方案、转归情况。3.4.2聚集/暴发事件报告内容包括事件发生时间、地点、涉及科室、病例数量、病例基本信息、主要临床表现、病原体初步判断、流行病学关联分析、已采取的控制措施、下一步工作安排、联系人及联系方式；终末报告还应当包括事件调查过程、病原学同源性分析结果、传播途径判定、控制措施效果评估、事件原因分析、整改措施等。3.4.3职业暴露报告内容包括暴露人员基本信息、暴露时间、地点、暴露方式、暴露源情况（如患者感染状态、病原体类型等）、局部处置措施、暴露评估结果、预防用药情况、随访监测计划及结果。4.暴发预警与处置4.1医疗机构应当建立医院感染暴发智慧预警机制，依托智慧感控监测系统设置分级预警阈值，针对不同科室、不同感染部位、不同病原体设定基线水平，当同一科室3天内同一感染部位感染病例数超过基线水平2倍，或检出3株以上同种同源多重耐药菌，或出现特殊病原体感染病例时，系统自动触发预警；预警等级分为黄色预警、橙色预警、红色预警三级，黄色预警为疑似聚集事件，橙色预警为确认聚集事件，红色预警为确认暴发事件。4.2感染管理部门接到系统预警后，应当按照预警等级分级响应：黄色预警由专职感控人员在2小时内开展初步核实，调取病例资料，分析流行病学关联，24小时内给出初步判定意见；橙色预警由感染管理部门负责人牵头，组织感控、临床、检验等人员开展调查，12小时内制定控制措施并落实；红色预警由医院感染管理委员会主任牵头，启动医院感染暴发应急预案，成立应急处置指挥部，统一指挥协调处置工作。4.3暴发事件调查应当遵循“边调查、边处置”的原则，调查内容包括病例搜索、个案调查、病原体检测与同源性分析、传播途径调查、危险因素排查：4.3.1病例搜索：采用主动搜索与被动报告相结合的方式，对涉及科室的所有在院患者、出院患者、陪护人员、医务人员进行排查，查找符合诊断标准的疑似病例，确定事件的波及范围与病例数量。4.3.2个案调查：对所有搜索到的病例进行逐一调查，收集患者的基本信息、诊疗过程、暴露史、临床表现、实验室检查结果、转归等信息，绘制流行曲线，分析时间分布、空间分布、人群分布特征。4.3.3病原体检测与同源性分析：采集病例的临床标本（如血液、痰液、分泌物、粪便等）及环境标本（如物体表面、医务人员手、消毒用品、医疗器械等）进行病原学检测，必要时采用全基因组测序（WGS）技术进行同源性分析，明确病原体型别与传播链条，二级以上医院应当具备全基因组测序能力或与第三方检验机构建立合作机制，确保48小时内完成同源性分析。4.3.4传播途径调查：结合病例分布特征与病原体特点，分析可能的传播途径，包括接触传播、飞沫传播、空气传播、共同媒介传播（如被污染的医疗器械、消毒用品、药品、食物、水等），明确传播环节与风险点。4.4暴发控制措施应当针对传染源、传播途径、易感人群三个环节同时落实：4.4.1管理传染源：对确诊病例与疑似病例实行分类隔离，根据传播途径采取接触隔离、飞沫隔离、空气隔离等措施，必要时关闭涉事科室，暂停接收新患者，对已出院患者进行随访，追踪感染情况；对感染的医务人员暂停工作，隔离治疗至痊愈。4.4.2切断传播途径：强化环境清洁消毒，增加消毒频次，对被污染的医疗器械、物品进行彻底消毒灭菌，必要时进行终末消毒；严格落实手卫生、个人防护、无菌操作规范，加强诊疗用品的清洁消毒，对共同媒介传播导致的暴发，立即停止使用可疑污染物品，追溯来源并召回相关产品；加强病房通风，必要时采用空气消毒设备进行空气消毒。4.4.3保护易感人群：对免疫低下的易感患者采取保护性隔离措施，避免与感染患者接触；必要时对易感人群进行主动筛查，发现隐性感染者及时隔离；根据病原体类型，对易感人群实施疫苗接种、预防性用药等措施，降低感染风险。4.5暴发事件终止的判定标准：自最后一例确诊病例治愈或隔离后，经过该病原体最长潜伏期无新发病例，或连续14天无新的医院感染病例出现，经感染管理部门组织专家评估确认，报请医院感染管理委员会同意后，终止应急响应，转入常态化监测与整改阶段。4.6暴发事件处置结束后，感染管理部门应当在7个工作日内完成事件调查处置报告，组织召开专题分析会，分析事件发生的原因，查找工作中的漏洞与不足，制定整改措施，明确责任部门与整改时限，定期跟踪整改效果，防止类似事件再次发生。5.质量控制与持续改进5.1医疗机构应当建立医院感染监测与报告质量控制体系，制定质量控制标准与考核方案，定期对监测数据质量、报告及时性、处置规范性进行检查评估，每月开展1次院内质量抽查，每季度开展1次全面质量考核，考核结果纳入科室与个人绩效考核。5.2监测数据质量控制重点核查数据的真实性、准确性、完整性、及时性，每月随机抽查不少于10%的出院病历，核查医院感染病例漏报情况，漏报率不得超过8%；每季度核查智慧感控监测系统的识别准确率，准确率不得低于85%，漏预警率不得高于5%；对上报数据存在逻辑错误、信息缺失的，及时退回科室补充修正，确保数据质量符合要求。5.3报告质量控制重点核查报告的及时性、规范性、完整性，每月统计各科室感染病例上报及时率、报告卡填写完整率，及时率不得低于95%，完整率不得低于98%；对迟报、漏报、瞒报的科室与个人，按照考核标准予以扣分。5.4医疗机构应当建立监测数据定期分析与反馈机制，感染管理部门每月编制医院感染监测简报，内容包括当月感染监测总体情况、各科室感染发病率、重点部位感染情况、耐药菌监测情况、存在的问题、整改建议等，印发至各临床科室与职能部门；每季度召开医院感染管理工作会议，通报监测数据与质量考核结果，分析感染防控形势，部署下一步工作；每年开展1次全院感染现患率调查，全面掌握医院感染现状，对比分析年度感染防控效果。5.5针对监测中发现的高发感染问题、薄弱环节与风险隐患，医疗机构应当采用PDCA循环、根本原因分析（RCA）、失效模式与影响分析（FMEA）等质量管理工具，开展专项持续改进项目，每年至少开展2项感控质量改进项目，重点解决手术部位感染、多重耐药菌传播、三管感染率偏高等突出问题，持续提升感染防控水平。5.6医疗机构应当加强医务人员培训教育，将医院感染监测与报告相关知识纳入医务人员继续教育内容，每年组织全员培训不少于2学时，培训内容包括医院感染诊断标准、监测方法、报告流程、暴发处置、个人防护等；对新入职人员、进修实习人员、转岗人员开展岗前感控培训，考核合格后方可上岗；对重点科室、重点岗位人员开展专项培训，每季度不少于1次，提升医务人员的感控意识与监测报告能力。5.7医疗机构应当加强智慧感控能力建设，2026年底前，三级医院应当实现智慧感控监测系