(2026年)医院安全生产运行日常管理制度

(2026年)医院安全生产运行日常管理制度为规范2026年全院安全生产运行日常管理，压实各层级、各岗位安全责任，防范化解各类安全风险，保障医疗服务秩序稳定、医患人员生命财产安全及公共卫生安全，依据《中华人民共和国安全生产法（2024修正版）》《医疗机构安全管理办法》《中华人民共和国生物安全法》《中华人民共和国消防法》《医疗卫生机构网络安全管理办法》等最新法律法规及属地卫生健康、应急管理部门监管要求，结合医院智慧化运营与学科发展实际，制定本制度。第一章安全责任体系（一）院级安全生产领导小组责任医院安全生产领导小组由院长任组长，分管安全副院长任常务副组长，其他院班子成员任副组长，各临床、医技、行政后勤部门主要负责人为成员，统筹全院安全生产运行日常管理的决策部署、资源调配、考核问责。领导小组每月至少召开1次安全生产专题会议，分析研判全院安全风险态势，部署阶段性重点工作；每季度组织1次全院性安全大检查，由院班子成员带队督查重点部位安全责任落实情况。领导小组办公室设在后勤保障部（安全管理科），配备5名以上专职安全管理人员，负责日常统筹协调、制度落地、隐患督办、数据统计等工作。（二）职能部门监管责任严格落实“管业务必须管安全、管行业必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，各职能部门按职责分工承担分管领域安全监管责任：医务部牵头负责医疗安全、公共卫生安全日常监管，落实医疗质量安全核心制度，排查诊疗环节安全隐患；护理部负责护理安全、病区人员管控与消防日常督查，指导各科室落实护理安全规范；院感科负责医院感染防控、生物安全日常管理，监督病原微生物实验室、医疗废物处置等环节合规性；后勤保障部（安全管理科）牵头负责消防安全、特种设备安全、水电汽暖供应安全、建筑安全、外包服务单位安全监管，统筹智慧安防系统运维、隐患排查治理、应急队伍建设；信息科负责医院信息系统、网络安全、数据安全日常管理，防范网络攻击、数据泄露等事件；保卫科负责院区治安、人员车辆出入管理、医患纠纷安防联动、反恐防暴日常工作；设备科负责医疗设备、医用气体设备安全监管，督促落实设备定期巡检、维护校准；药学部负责药品安全日常管理，规范毒麻精放药品、高警示药品储存与使用流程。各职能部门每日对分管领域开展不少于1次巡查，建立监管台账，发现隐患第一时间督促整改。（三）科室主体责任各临床、医技科室主任为科室安全生产第一责任人，护士长为直接责任人，负责落实医院各项安全管理制度，明确科室各岗位安全职责。各科室每日交接班时同步强调安全注意事项，每周开展1次科室内部安全自查，建立自查台账，对发现的隐患能立即整改的当场整改，不能立即整改的制定整改方案、明确责任人与时限，上报对应职能部门跟踪督办。每月组织1次科室全员安全培训与应急演练，确保在岗人员熟练掌握本岗位安全操作规范与应急处置流程，培训与演练记录存档备查。（四）岗位人员责任全院所有在岗人员（含劳务派遣、外包服务人员、实习进修人员）均为所在岗位安全生产直接责任人，严格遵守各项安全操作规程，熟练掌握本岗位安全风险点与应急处置措施，每日上岗前对本岗位涉及的设备、设施、环境进行安全确认，发现安全隐患第一时间上报，严禁违规操作、冒险作业。对发现的重大隐患未及时上报或隐瞒不报的，按相关规定严肃追责。（五）第三方服务单位责任第三方服务外包单位（含保洁、保安、餐饮、设备维保、建筑施工等）必须与医院签订安全生产责任书，明确双方安全责任边界，外包单位人员纳入医院统一安全培训与管理体系。外包单位负责人每日对本单位作业区域的安全状况进行巡查，严格遵守医院各项安全管理制度，对作业过程中产生的安全隐患负责整改。因外包单位违规作业导致安全事故的，由外包单位承担全部责任，扣除相应履约保证金，情节严重的解除合作关系，并纳入医院供应商黑名单。第二章日常安全管控要求（一）医疗安全日常管理医务部依托智慧医疗质控平台对各科室诊疗行为进行24小时实时监控，重点核查手术安全核查、三级查房、查对制度、危急值报告等核心制度落实情况，对违规行为实时预警、限时整改，每月形成医疗质量安全分析报告，针对高频问题制定系统性改进措施。各临床科室严格执行患者身份识别“三查七对”制度，手术患者必须落实术前、术中、术后三次安全核查，手术部位标识由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同确认；对危急值实行“谁报告谁记录、谁接收谁确认”的闭环管理，确保危急值处置率100%，处置记录留存不少于3年。护理部每日抽查不少于10%的病区护理安全管理情况，重点督查患者跌倒、坠床、压疮、导管滑脱等不良事件防范措施落实，建立不良事件主动上报激励机制，对主动上报且未造成严重后果的不良事件免于处罚，及时组织根因分析，制定整改措施并跟踪落实。加强重点患者安全管理，对急危重症患者、老年患者、儿童患者、精神障碍患者等重点人群实行专人负责制，落实防跌倒、防坠床、防走失、防自杀等防范措施，每班进行重点交接。药学部严格落实毒麻精放药品“五专”管理（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记），每日核对高警示药品储存、使用情况，规范药品不良反应监测与上报流程，每季度组织1次临床合理用药专项检查，防范用药错误。（二）消防安全日常管理后勤保障部（安全管理科）依托智慧消防管控平台，对全院火灾报警系统、自动喷淋系统、消防栓、灭火器等消防设施运行状态进行24小时实时监控，系统触发预警后10分钟内完成现场核查。每日安排专职消防巡查人员对院区进行不间断巡逻，重点排查消防通道是否畅通、消防设施是否完好有效、安全出口是否堵塞、电气线路是否存在老化破损等问题，每日形成消防巡查日志，对发现的隐患立即下发整改通知书，跟踪整改闭环。各科室严格落实“一日三查”消防安全制度，即上班前、上班中、下班后分别对科室消防安全状况进行检查，及时清理科室堆积的纸质病历、包装材料等易燃物品，严禁在病区内使用大功率电器、私拉乱接电线，严禁在非吸烟区吸烟，各科室消防通道、安全出口必须保持畅通，消防设施周边1米范围内严禁堆放杂物。医院专职消防队伍实行24小时值班备勤制度，每周组织1次消防技能训练，每月对全院消防设施进行1次全面检测维护，确保消防设施完好率100%。所有新建、改建、扩建工程项目必须严格落实消防设计审查、验收制度，未经消防验收合格的区域不得投入使用。（三）生物安全日常管理院感科牵头落实生物安全日常管控，严格按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》要求，对检验科、病理科、中心实验室等涉及病原微生物的科室进行每日巡查，重点核查病原微生物样本采集、运输、储存、检测、处置全流程合规性，确保生物安全防护措施落实到位。各生物安全实验室严格执行人员准入制度，进入实验室的人员必须经过生物安全培训并考核合格，严格按照实验室生物安全级别要求佩戴个人防护用品，严禁违规开展高致病性病原微生物实验活动。医疗废物处置实行闭环管理，各科室每日分类收集医疗废物，做好称重、登记、交接工作，医疗废物包装袋封口处粘贴标签，注明产生科室、日期、类别、重量。医疗废物暂存点严格落实防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗窃等措施，每日由具备资质的医疗废物处置单位转运，转运联单保存期限不少于3年。院感科每月对各科室院感防控措施落实情况进行督查，重点督查手术室、ICU、新生儿科、血液透析室等重点部门，定期开展院感目标性监测，及时处置院感暴发隐患。（四）放射安全日常管理设备科牵头负责放射诊疗安全日常管理，严格落实《放射诊疗管理规定》，对全院放射诊疗设备每年进行1次辐射剂量检测校准，确保设备辐射剂量符合国家标准。各放射诊疗科室严格执行患者放射防护告知制度，对患者及陪检人员做好非检查部位的放射防护，严禁陪检人员无防护进入放射诊疗区域。放射工作人员必须佩戴个人剂量计，每季度进行1次个人剂量监测，每年进行1次职业健康体检，建立个人剂量档案与职业健康档案，档案保存期限至离岗后30年。放射诊疗场所必须设置明显的电离辐射警示标志与警示灯，落实门禁管理，无关人员严禁进入放射诊疗区域。设备科每月对放射防护门、防护窗、警示灯、门禁系统等设施进行1次检查，确保防护设施完好有效。（五）特种设备与医疗设备安全日常管理后勤保障部负责电梯、压力容器、压力管道、锅炉等特种设备的日常安全管理，建立特种设备全生命周期台账，严格落实特种设备定期检验制度，未经检验合格或检验过期的特种设备不得投入使用。每日安排专人对特种设备运行状态进行巡查，做好运行记录，发现异常立即停止使用并联系维保单位处置，特种设备操作人员必须持证上岗，严格遵守操作规程，严禁违规操作。电梯维保单位每周对电梯进行1次常规维保，每半年进行1次全面检测，确保电梯运行安全。设备科负责医疗设备的日常安全管理，建立医疗设备全生命周期台账，按照设备维护保养要求定期开展巡检、维护、校准工作，重点监护生命支持类设备（呼吸机、监护仪、除颤仪、输液泵等）的运行状态，确保生命支持类设备完好率100%。各科室使用医疗设备前必须检查设备运行状态，严格按照操作规程操作，发现设备故障立即停止使用并上报设备科维修，严禁设备“带病”运行。急救类设备实行备用状态管理，每日核对设备电量、功能，确保应急情况下可立即投入使用。（六）后勤保障安全日常管理后勤保障部每日对院区水电汽暖供应系统进行巡查，重点排查高压配电房、水泵房、锅炉房、液氧站等重点部位的运行情况，确保水电汽暖稳定供应。高压配电房实行24小时双人值班制度，值班人员必须持高压电工证上岗，每日对配电设备进行2次巡检，做好运行记录，严禁无关人员进入配电房。液氧站严格落实危化品管理规定，实行双人双锁管理，每日对液氧储罐压力、泄漏情况进行检测，周边30米范围内严禁堆放易燃易爆物品，严禁明火。食堂严格落实食品安全管理制度，每日对食材采购、储存、加工、留样等环节进行管控，建立食材采购溯源台账，严禁采购无合格证明、过期、变质食材。从业人员必须持有效健康证明上岗，每日进行晨检，患有发热、腹泻、皮肤伤口感染等疾病的人员不得从事食品加工工作。食品留样量不少于200克，留样时间不少于48小时，留样记录完整可追溯。后勤保障部每周对食堂食品安全进行不少于2次督查，防范食品安全事件发生。院区建筑实行定期安全排查制度，每半年对建筑外墙、屋面、地下室、户外广告牌等部位进行1次安全检查，及时排查墙体脱落、漏水、积水、广告牌松动等安全隐患，暴雨、大风等恶劣天气前后增加排查频次，必要时采取临时管控措施。（七）信息安全日常管理信息科负责全院信息系统、网络、数据的安全日常管理，实行24小时网络安全值班制度，依托智慧网络安全管控平台实时监测网络运行状态，防范网络攻击、病毒入侵、数据泄露等安全事件。严格落实网络安全等级保护2.0要求，每年至少开展1次网络安全等级测评与漏洞扫描，对发现的漏洞在15个工作日内完成整改。医院信息系统实行权限分级管理，严格落实账号密码安全管理制度，密码设置需符合复杂度要求，每90天更换一次，严禁转借账号、泄露密码。重要业务数据实行每日增量备份、每周全量备份，备份数据异地存放，每季度开展1次备份数据恢复演练，确保数据安全。严格落实《个人信息保护法》要求，对患者个人健康信息实行加密存储、权限访问，严禁未经授权查询、复制、传播患者信息，每年至少开展1次数据安全专项检查，排查数据泄露风险。各科室人员严格遵守信息安全规定，严禁在医院内部电脑上插入私人U盘、移动硬盘等存储设备，严禁访问非法网站，严禁私自拷贝医院敏感数据。（八）治安与反恐防暴安全日常管理保卫科负责院区治安日常管理，实行24小时巡逻制度，依托智慧安防系统的AI人脸识别、异常行为分析功能，对院区人员醉酒、滋事、携带管制刀具等异常情况进行实时预警，及时处置各类治安事件。严格落实院区出入口管控，对进入院区的外来人员、车辆进行核查登记，急诊、住院部出入口实行24小时值守，夜间进入住院部的人员需出示陪护证或身份证登记。建立医患纠纷安防联动机制，各科室发现医患纠纷苗头第一时间上报保卫科，保卫科接到报警后5分钟内到达现场处置，防范“医闹”、伤医等事件发生。每月组织1次反恐防暴应急演练，配齐配足防暴头盔、防刺服、橡胶棒、盾牌等反恐防暴器材，定期对安保人员进行反恐防暴技能培训，提升应急处置能力。第三章隐患排查治理机制建立“日常巡查、科室自查、专项检查、全院大检查”四级隐患排查治理体系，实行隐患闭环管理。日常巡查由各职能部门按照职责分工每日开展，对发现的一般隐患立即督促责任科室整改，对重大隐患立即上报院安全生产领导小组；科室自查由各科室每周组织1次，全面排查科室内部各类安全隐患，建立科室隐患排查台账；专项检查由各职能部门根据季节特点、节假日安排、上级部署等定期组织，每类专项检查每季度不少于1次，针对重点部位、重点环节开展精准排查；全院大检查由院安全生产领导小组每季度组织1次，院班子成员带队开展拉网式排查，对排查发现的隐患统一梳理，下发整改通知书，明确整改责任部门、整改时限，整改完成后由安全管理科组织验收。智慧安防系统自动识别的隐患，由安全管理科第一时间通过院内OA系统、移动端APP派发至对应责任科室，责任科室必须在24小时内反馈整改情况，逾期未整改的自动纳入绩效考核扣分。对排查发现的重大安全隐患，实行院领导包保制度，由包保院领导牵头制定整改方案，落实整改资金、人员、措施，限期整改完成，整改期间采取临时管控措施，确保不发生安全事故。建立隐患举报奖励机制，鼓励全院职工、患者及家属举报各类安全隐患，对举报属实的给予50-500元不等的物质奖励，调动全员参与安全管理的积极性。安全管理科每月对全院隐患排查治理情况进行统计分析，形成安全生产月报，上报院安全生产领导小组，针对重复出现的高频隐患制定系统性整改措施，从源头上防范同类隐患反复发生。第四章应急管理与演练院安全生产领导小组统筹全院应急管理工作，结合医院实际制定完善安全生产应急预案体系，涵盖火灾、地震、突发公共卫生事件、医疗纠纷、信息系统瘫痪、特种设备故障、水电中断、生物安全事件等各类突发事件，各科室根据科室特点制定针对性的科室应急预案与现场处置方案，预案每两年修订1次，遇机构调整、政策变化等情况及时更新。建立应急队伍体系，组建专职消防队、医疗应急救援队、后勤应急保障队、信息应急队、反恐防暴队等专业应急队伍，各应急队伍实行24小时值班备勤制度，配齐应急物资与装备，确保突发事件发生后能够快速响应、有效处置。应急物资实行分类管理、专人负责，后勤保障部建立应急物资台账，定期对应急物资进行盘点、维护、更新，确保应急物资数量充足、完好有效，应急物资存放点设置明显标识，确保应急情况下能够快速调取。严格落实应急演练制度，院级综合应急演练每年不少于2次，专项应急演练每季度不少于1次，科室应急演练每月不少于1次。演练前制定演练方案，明确演练目的、内容、参与人员、评估标准；演练中做好过程记录，留存影像资料；演练后及时进行评估总结，针对演练中发现的问题修订完善应急预案，优化应急处置流程，提升全员应急处置能力。建立突发事件信息上报制度，发生安全事故后，现场人员第一时间上报科室负责人与对应职能部门，职能部门接到报告后10分钟内上报院领导与安全管理科，按照事故等级与属地管理要求，在规定时限内上报卫生健康、应急管理等上级部门，严禁迟报、漏报、瞒报、谎报。事故处置结束后，按照“四不放过”原则（事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过），对事故进行调查处理，深刻吸取教训，防范同类事故再次发生。第五章安全教育与培训建立全员安全生产培训体系，安全管理科牵头制定年度安全生产培训计划，明确培训内容、培训对象、培训方式与考核标准，确保全员培训覆盖率100%。新入职人员（含劳务派遣、外包人员、实习进修人员）必须经过院级、科级、岗位级三级安全教育培训，考核合格后方可上岗，培训内容包括安全生产法律法规、医院安全管理制度、本岗位安全操作规程、应急处置技能、消防安全知识、生物安全防护等。各科室每月组织1次科室安全培训，结合科室岗位特点开展针对性培训，重点培训医疗安全防范、消防器材使用、应急逃生、生物安全防护、信息安全等内容，培训后组织闭卷考核，考核不合格的人员补考合格后方可上岗。定期组织特种作业人员培训，电梯操作工、电工、锅炉工、放射工作人员、消防控制室操作人员等特种作业人员必须持证上岗，每年按照规定参加继续教育与复训，确保持证上岗率100%。利用