2026年病历书写规范试题及答案

2026年病历书写规范试题及答案一、单项选择题（共25题，每题2分，总计50分。每题只有1个正确答案，多选、错选均不得分）1.根据国家卫生健康委2025年修订发布、2026年2月1日正式施行的《医疗机构病历书写规范（2026年版）》要求，门急诊初诊病历的完成时限为：A.患者就诊结束后2小时内B.患者就诊结束后即时完成C.患者就诊结束后4小时内D.当日诊疗结束后6小时内答案：B考点解析：2026版规范进一步明确门急诊病历即时完成要求，取消了此前部分地区允许4小时内补记的弹性空间，针对门诊流量较大的医疗机构要求医师配备移动病历终端，在问诊过程中同步录入信息，就诊结束时病历必须完成，避免后续补记出现信息偏差。2.急危重症患者抢救过程中因救治优先级高于文书记录、无法当场书写病历的，相关抢救记录的最迟补记时限为：A.抢救结束后2小时内B.抢救结束后6小时内C.抢救结束后24小时内D.患者病情平稳后即刻答案：B考点解析：新版规范在原有抢救记录补记要求基础上，明确要求补记内容必须标注“补记”字样，同步补充说明延迟记录的客观原因，所有补记内容不得事后篡改核心诊疗时序、用药剂量等关键信息，补记完成后需由现场参与抢救的最高资质医师审核签字确认。3.针对AI大模型辅助生成病历的诊疗新场景，2026版规范明确规定，对AI生成的病历内容承担全部医疗法律责任的主体是：A.提供AI工具的第三方科技企业B.部署AI病历系统的医疗机构C.实施对应诊疗行为的执业医师D.医疗机构病历质控部门审核人员答案：C考点解析：新版规范首次将AI辅助病历纳入监管范畴，明确要求AI生成的所有病历内容必须经接诊执业医师逐字核验、确认信息完全符合患者实际诊疗情况后，再使用本人专属电子签名提交，严禁直接使用AI自动生成的未审核内容作为正式病历存档。4.住院患者入院后，主管医师书写首次病程记录的法定完成时限为：A.患者入院后2小时内B.患者入院后8小时内C.患者入院后12小时内D.患者入院后24小时内答案：B考点解析：首次病程记录作为患者入院后第一份诊疗决策类文书，必须包含核心病情判断、初步诊断、后续诊疗计划三项核心要素，2026版规范特别明确禁止以“待完善”“待排查”等模糊表述替代明确的诊疗处置安排。5.普通住院患者的完整入院记录，要求由执业医师完成的最长时限为：A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.患者入院后48小时内答案：C考点解析：仅实习医师、规培医师书写的入院记录需经上级带教医师审核签字确认后方可生效，2026版规范新增要求，入院记录中现病史部分必须与患者主诉的时间线完全对应，不得出现病史时序矛盾、缺失关键发病节点信息的问题。6.主治医师首次查房记录的完成时限为患者入院后：A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.72小时内答案：C考点解析：针对三级医院收治的急危重症、疑难复杂患者，新版规范要求主治医师查房记录必须在患者入院后24小时内完成，不得延迟至48小时的常规时限。7.三级医院针对普通病情住院患者的副主任及以上职称医师首次查房记录，完成时限为患者入院后：A.24小时内B.48小时内C.72小时内D.5个工作日内答案：C考点解析：针对疑难病例、特殊患者、重点监控病种，高级职称医师查房记录必须在患者入院后24小时内完成，且必须明确记录对后续诊疗方案的指导性意见，禁止仅写“同意目前诊疗方案”的无意义表述。8.患者死亡后，死亡病例讨论记录的最迟完成时限为：A.患者死亡后24小时内B.患者死亡后3个工作日内C.患者死亡后7个工作日内D.患者死亡后15个工作日内答案：C考点解析：涉及医疗争议、死因不明的死亡病例，要求必须在患者死亡后3个工作日内完成全部讨论流程并形成正式记录，死亡病例讨论记录中所有参与人员的发言内容必须如实记录，不得统一简化为“与会人员无异议”类的模糊表述。9.医疗机构门急诊病历的法定存档最低年限为：A.15年B.20年C.30年D.永久答案：C考点解析：住院病历法定存档年限为永久，2026版规范新增要求，针对肿瘤患者、罕见病患者、特殊传染病患者的门急诊随访病历，无论存档时限是否到期，均不得擅自销毁，需永久留存。10.下列关于病历修改的操作，符合2026版规范要求的是：A.采用涂改液覆盖原有错误文字后直接书写新内容B.刮除原有错误字迹后补充更正相关内容C.在错误文字上划双线标注保留原记录清晰可辨，旁注更正内容并标注修改人签名、修改时间D.直接删除原有错误内容，不保留任何修改痕迹答案：C考点解析：电子病历修改必须全程留存操作日志，系统自动记录修改人账号、修改时间、修改前后的内容差异，严禁直接删除原有错误记录，所有病历修改痕迹的保留时长需与病历整体存档时长保持一致。11.针对紧急救治生命垂危患者，无法取得患者本人意见且无近亲属到场签署知情同意书的情况，相关特殊诊疗操作的授权签字人必须是：A.在场的进修医师B.医疗机构负责人或者其授权的值班负责人C.当班护理班组长D.属地卫生健康行政部门值班人员答案：B考点解析：该类特殊授权签字的情况必须如实记录入病历，同步留存紧急救治原因的佐证材料，事后24小时内要向医疗机构医务管理部门完成备案。12.14周岁以下儿科患者的所有侵入性操作知情同意书，法定签署主体不得为：A.患者本人B.患者父亲C.患者成年兄长（取得法定监护授权）D.患者母亲答案：A考点解析：针对意识清晰的年满8周岁的未成年患者，新版规范要求在告知诊疗方案时需同步告知患者本人，听取其意愿并将相关内容记入病历，但最终知情同意签字仍需由法定监护人完成。13.院前急救病历的法定完成时限为急救人员完成现场救治、将患者交接至医疗机构急诊部门后：A.1小时内B.6小时内C.12小时内D.24小时内答案：B考点解析：院前急救病历必须如实记录现场患者生命体征、救治措施、用药明细、转运过程中病情变化情况，后续交接给急诊部门的核心信息需双方签字确认，不得出现院前院内病历信息断层矛盾的问题。14.针对DRG/DIP付费试点医疗机构的病历书写要求，2026版规范明确规定住院病历的主要诊断选择核心判定标准是：A.患者本次住院花费医疗资源最多、诊疗时间最长、导致患者住院就诊的最核心疾病B.患者本次住院过程中发现的合并症中病情最重的疾病C.患者本次住院入院时首诊诊断的疾病D.能够获得最高医保支付额度的疾病答案：A考点解析：严禁通过高编、低编诊断编码、虚增诊疗项目套取医保资金的行为，所有诊断编码必须与病历中实际记录的诊疗行为、检验检查结果完全对应，逻辑矛盾的病历将直接判定为不合格病历。15.远程诊疗活动生成的正式病历记录，法定存档责任主体是：A.接受诊疗服务的患者本人B.发起远程诊疗行为的执业医师所属医疗机构C.患者就诊的线下接诊医疗机构D.提供远程诊疗平台的第三方企业答案：B考点解析：远程诊疗病历必须纳入发起医师所属机构的统一病历管理体系，不得单独以电子碎片形式存储在第三方平台，患者后续线下就诊时，线下接诊机构要将本次远程诊疗记录同步归入患者本次病历档案。二、多项选择题（共15题，每题3分，总计45分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.2026版规范中明确属于法定有效病历载体的材料包括：A.符合《电子签名法》要求、由执业医师本人核验签字确认的结构化电子病历B.执业医师手写签署全名、标注书写时间的纸质病历C.急诊抢救全程同步录制的音视频资料，经诊疗组共同确认转录为完整文字记录并签字后的归档材料D.患者自行拍摄后上传至社交平台的门诊病历照片答案：ABC考点解析：患者自行拍摄、未经过医疗机构病历管理部门盖章确认的病历影像资料不属于法定有效病历载体，不能作为医疗鉴定、医疗事故处置的直接依据。2.下列各项中属于2026版规范划定的病历书写一级重大质量缺陷的情形有：A.首次病程记录未在患者入院后8小时内完成B.手术记录中核心操作步骤、术中出血量记录完全缺失C.关键诊疗项目的知情同意书无患者或合法授权人的签字确认D.门诊病历仅记录诊疗措施、未记录患者主诉信息答案：ABCD考点解析：出现任意一项一级重大质量缺陷的病历直接判定为丙级病历，对应的执业医师将被扣除当月绩效，且需完成不少于8学时的病历规范专项培训。3.手术安全核查的三个法定时间节点包括：A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.患者术后返回病房后1小时内答案：ABC考点解析：三个节点的核查内容必须全部如实记入手术安全核查记录，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同签字确认，缺任意一方签字均判定为不合格记录。4.2026版规范明确要求住院病历中必须设置独立专项记录的诊疗项目包括：A.输血前评估记录、输血后疗效评价记录B.高值医用耗材使用溯源记录C.静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估记录D.住院患者营养风险筛查记录答案：ABCD考点解析：所有专项记录的时间节点必须与对应诊疗操作的执行时间完全匹配，不得在诊疗操作完成后72小时才补充完善相关记录。5.针对病历复制粘贴功能的合规管控要求，2026版规范明确规定：A.医疗机构电子病历系统必须对复制粘贴操作全程留痕，标注复制内容的原始来源病历编号B.同病种既往病历内容复制到新病历中后，接诊医师必须逐字核验所有信息，避免出现患者身份信息、既往史、病情信息错配的问题C.严禁跨患者病历复制非通用性的个性化诊疗信息D.复制粘贴的内容占单份病历总内容比例不得超过30%答案：ABCD考点解析：针对部分医师大量复制模板化内容、未结合患者实际病情书写个性化记录的问题，新版规范新增复制内容占比管控要求，超出占比限制的病历系统将自动锁定、要求医师重新核验确认。三、判断题（共10题，每题0.5分，总计5分）1.执业医师因值班工作繁忙，可以将本人的专属电子签名授权给实习医师代为录入病历，事后无需本人审核确认即可提交存档。答案：错误考点解析：2026版规范明确严禁医师授权任何第三方（含本院同事、实习规培人员）使用本人专属电子签名，所有提交的病历内容必须由本人逐页核验确认，出现问题由签字医师承担全部责任。2.患者可以要求复制本人住院病历中的全部内容，医疗机构不得将病程记录、疑难病例讨论记录等内部诊疗决策材料排除在复制范围之外。答案：正确考点解析：新版规范落实《医疗卫生机构信息公开管理办法》要求，取消了此前限制患者复制部分病历内容的条款，患者提交有效身份证明后，医疗机构必须在15个工作日内提供完整的加盖病历专用章的病历复制件。3.病历书写过程中可以使用行业内通用的英文缩写替代中文诊疗术语，无需额外标注中文含义。答案：错误考点解析：新版规范要求病历书写优先使用国家通用语言文字，所有非通用的英文缩写、专业符号必须首次出现时标注完整中文含义，不得使用自行创造的网络用语、俗称替代规范医学术语。4.对精神障碍患者实施保护性约束措施后，医师无需单独记录相关过程，仅需在护理记录中体现即可。答案：错误考点解析：针对保护性约束诊疗措施，医师必须每2小时完成一次专项评估并记录，护理人员每15分钟巡查一次记录约束部位皮肤、循环情况，相关医护记录必须匹配一致。5.医疗机构封存的病历材料必须由医患双方共同签字确认，一式两份，医疗机构和患者各留存一份原版病历。答案：错误考点解析：封存的病历可以是复制件，医疗机构保留原版病历存档，患者留存加盖病历专用章的复制件，避免后续医疗鉴定过程中出现原版病历篡改、损毁的争议问题。四、简答题1.简述2026版《病历书写规范》新增的AI辅助生成病历的全流程合规要求。答案：一是AI工具生成的所有病历初稿必须明确标注“AI辅助生成初稿”字样，提醒接诊医师履行核验义务；二是接诊医师必须结合患者实际问诊、查体结果逐字核对AI生成内容的准确性，修正所有偏差信息，确认内容完全属实后，再使用本人专属电子签名提交；三是AI生成病历的修改、核验全程操作日志必须留存归档，保留时长与病历整体存档时长保持一致；四是严禁使用AI工具生成涉及患者隐私的非公开诊疗讨论内容，严禁AI工具自动生成未经诊疗行为支撑的诊疗记录。2.简述急诊抢救记录的核心必备要素。答案：急诊抢救记录必须包含12项核心要素：患者基本身份信息、抢救开始精确时间、抢救参与所有人员的姓名及职称、抢救前患者生命体征及病情状态、所有抢救操作的执行时间及具体内容、抢救用药的名称剂量给药途径、除颤/心肺复苏等关键操作的执行次数及时长、抢救过程中患者病情变化时序、抢救结束后患者最终状态、抢救结束精确时间、记录医师签字及审核医师签字，所有信息不得出现遗漏、模糊表述。五、案例分析题案例1：患者男性，68岁，因急性胸痛2小时于2026年4月15日23:02到某三甲医院急诊就诊，就诊时意识模糊，血压85/50mmHg，诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，急诊启动PCI手术，术中患者出现室颤，经15分钟抢救后恢复自主心律，术后转入CCU治疗。接诊医师当日处理完所有患者后于次日9:00开始补记急诊抢救相关记录，仅记录了“患者心梗，抢救后好转，行PCI术”，未记录具体抢救用药、除颤次数、参与抢救人员名单、抢救开始及结束时间。请指出该场景下