2026年病历书写规范与质控评审标准解读培训考核试卷(附答案)

2026年病历书写规范与质控评审标准解读培训考核试卷(附答案)一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据2026年新版《病历书写规范》，门（急）诊病历中“主诉”的书写要求不包括：A.简明扼要，一般不超过20字B.用患者自身语言描述症状或体征C.可包含诊断性术语（如“糖尿病3年”）D.需体现症状的持续时间2.关于入院记录的完成时限，正确的是：A.患者入院后6小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.患者入院后48小时内3.首次病程记录中“诊疗计划”部分必须包含的内容是：A.上级医师姓名及职称B.具体的检查、治疗措施C.患者家属联系方式D.既往治疗失败的原因分析4.手术记录的书写主体应为：A.参加手术的住院医师B.第一助手C.术者D.值班护士5.电子病历中，关于“修改痕迹”的要求是：A.仅需标注修改时间，无需记录修改人B.修改后需覆盖原内容，确保病历整洁C.需保留原内容，标注修改时间、修改人及修改理由D.非关键内容修改可省略记录6.病危患者的病程记录书写频率应为：A.每天至少1次B.每12小时至少1次C.每8小时至少1次D.根据病情变化随时记录7.输血治疗知情同意书中，必须明确告知患者的内容不包括：A.输血的必要性B.输血可能发生的不良反应C.血液的来源（如自体血、异体血）D.输血费用的具体金额8.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？A.3日B.5日C.7日D.10日9.关于“危急值”处理记录，错误的是：A.需记录接收到危急值的时间B.需记录具体的处理措施（如复查、会诊、用药）C.仅需值班护士签字确认，无需医师记录D.需记录处理后的追踪结果10.中医病历中“四诊摘要”的书写要求是：A.仅记录阳性症状B.综合望、闻、问、切四诊信息，突出中医特色C.可省略舌象、脉象描述D.由实习医师独立完成11.新生儿病历中，“出生史”需重点记录的内容是：A.母亲妊娠期间的饮食偏好B.分娩方式（顺产/剖宫产）、Apgar评分C.孕期B超检查次数D.父亲的职业暴露史12.门诊电子病历的归档时限为：A.患者就诊当日B.患者就诊后3个工作日内C.患者就诊后1周内D.无明确时限要求13.抢救记录的补记时限为抢救结束后：A.1小时内B.2小时内C.4小时内D.6小时内14.抗菌药物使用记录中，需重点标注的内容是：A.药物的生产厂家B.用药的具体指征（如感染部位、病原学依据）C.患者的药物过敏史（仅记录阳性史）D.护士配药的具体操作时间15.病历中“既往史”的书写范围不包括：A.高血压病史10年B.5年前因阑尾炎行手术治疗C.20岁时接种乙肝疫苗D.父亲患糖尿病的家族史16.多学科会诊（MDT）记录中，必须包含的内容是：A.会诊专家的门诊出诊时间B.各学科专家的具体意见及最终共识C.患者对会诊的主观感受D.会诊场地的安排情况17.关于“手术安全核查记录”，错误的是：A.由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方共同核对B.需在患者进入手术室前完成C.需记录患者身份、手术部位、手术方式D.三方核对后需签字确认18.门诊病历中“辅助检查结果”的粘贴要求是：A.按检查时间倒序排列B.仅粘贴阳性结果C.覆盖原有记录以节省空间D.无固定要求，由医师自行决定19.中医辨证论治部分需包含的核心内容是：A.西医病名诊断B.证型（如“肝阳上亢证”）及辨证依据C.患者的社会心理因素D.中药的具体煎药方法20.病历质控评审中，“甲级病历”的最低得分要求是：A.80分B.85分C.90分D.95分二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于病历“核心制度执行”质控要点的有：A.三级查房记录的完整性（包括住院医师、主治医师、副主任医师及以上医师查房）B.疑难病例讨论记录的及时性（入院后72小时未确诊病例需讨论）C.手术前讨论记录的参与人员（需包括术者、麻醉医师、护士长等）D.死亡病例讨论记录的结论（需分析诊疗过程中的不足及改进措施）2.电子病历的“结构化”要求包括：A.症状、体征、诊断等内容需采用标准化术语库B.允许医师自由输入非结构化文本C.关键数据（如生命体征、检验结果）需以可统计、可分析的格式存储D.所有病历内容需强制结构化，禁止自由文本3.需患者或授权委托人签署的知情同意书包括：A.有创检查（如胃镜、穿刺）同意书B.特殊治疗（如化疗、放疗）同意书C.自动出院或拒绝治疗告知书D.普通感冒的口服药物治疗同意书4.病程记录中“病情变化”的记录要求包括：A.记录症状、体征的动态变化（如“体温由38.5℃降至37.2℃”）B.记录辅助检查结果的更新（如“胸部CT示肺部渗出较前吸收”）C.记录患者的心理状态变化（如“患者焦虑情绪缓解”）D.仅记录阴性变化（如“未再出现胸痛”）5.中医病历的特殊质控要点包括：A.中医四诊信息的完整性（舌象、脉象、情志状态等）B.中医辨证与西医诊断的关联性C.中药方剂的组成（需明确药物名称、剂量、配伍禁忌）D.针灸、推拿等中医操作的记录（需记录部位、手法、次数）6.关于“病历首页”的填写要求，正确的有：A.主要诊断应选择对患者健康危害最大、花费医疗资源最多的疾病B.手术及操作名称需按ICD-10/ICD-9-CM编码规范填写C.出院情况需明确“治愈”“好转”“未愈”“死亡”等D.患者身份证号、联系方式等信息可选择性填写7.下列属于“丙级病历”判定标准的有：A.缺少入院记录或首次病程记录B.手术记录无术者签名C.抢救记录未在6小时内补记且无合理解释D.主要诊断与治疗措施明显不符8.危急值处理流程的记录要点包括：A.危急值内容（如“血钾6.8mmol/L”）B.接收时间（精确到分钟）C.处理措施（如“静脉注射葡萄糖酸钙”）D.处理后复查结果（如“复查血钾5.2mmol/L”）9.新生儿病历的特殊记录内容包括：A.出生时体重、身长、头围B.脐带处理方式（如“无菌结扎”）C.母亲妊娠期并发症（如“妊娠期高血压”）D.新生儿遗传代谢病筛查结果10.病历质控的“环节质控”重点包括：A.入院后24小时内完成入院记录B.术后24小时内完成手术记录C.出院后3个工作日内完成病历归档D.死亡病例7日内完成死亡讨论记录三、判断题（每题1分，共10分）1.实习医师可独立书写入院记录，但需经带教医师审核签字。（）2.电子病历的签名可使用数字签名，无需手写签名。（）3.门诊病历中，若患者拒绝提供既往史，医师可记录“患者未提供既往史”。（）4.输血治疗同意书中，若患者文盲，可由其家属代签，无需其他见证。（）5.中医病历中，“证型”可仅写“实证”“虚证”等笼统描述。（）6.抢救记录中，需记录抢救过程的具体时间节点（如“10:05肾上腺素1mg静推”）。（）7.多学科会诊记录中，未参与会诊的专家意见无需记录。（）8.病历中“过敏史”需记录具体药物名称及反应（如“青霉素皮试阳性”）。（）9.出院记录中，“出院医嘱”需明确用药名称、剂量、疗程及复查时间。（）10.质控评审中，“乙级病历”指存在一般缺陷但不影响诊疗逻辑的病历。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述2026年新版《病历书写规范》中“现病史”的书写要求。2.列举5项病历质控评审的核心指标（需具体说明）。3.电子病历与传统纸质病历的主要区别及质控重点有哪些？4.请说明“手术风险评估记录”的内容及填写要求。五、案例分析题（共20分）【案例】患者张某，男，65岁，因“反复胸闷3年，加重1天”入院。入院时间：2026年3月10日14:00。病历中存在以下问题：入院记录由实习医师李某书写，无带教医师审核签名；首次病程记录完成时间为3月10日22:00（入院后8小时），但未记录“初步诊断依据”；3月11日9:00查心肌酶提示肌钙蛋白I3.2ng/mL（危急值），护士于9:10电话通知值班医师王某，王某未在病历中记录危急值处理过程；3月12日行冠状动脉造影术，手术记录由第一助手书写，无术者签名；出院记录中“出院医嘱”仅写“按时服药”，未注明具体药物及剂量。问题：1.指出案例中存在的5项违反2026年病历书写规范的具体问题。（10分）2.针对每项问题，说明正确的书写或质控要求。（10分）答案一、单项选择题1.C2.C3.B4.C5.C6.D7.D8.C9.C10.B11.B12.A13.D14.B15.D16.B17.B18.A19.B20.C二、多项选择题1.ABCD2.AC3.ABC4.ABC5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.AB三、判断题1.×（需经带教医师审核并签名）2.√（符合电子签名法要求）3.√（需如实记录患者拒绝提供的情况）4.×（需有2名见证人签名）5.×（需具体到证型，如“肝阳上亢证”）6.√（需精确记录时间节点）7.×（需记录所有参与专家意见）8.√（需具体记录药物及反应）9.√（需明确用药细节）10.√（乙级病历指存在一般缺陷但不影响诊疗）四、简答题1.现病史书写要求：①按时间顺序记录起病情况（诱因、缓急）、主要症状特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素）；②记录伴随症状及与鉴别诊断相关的阴性症状；③记录诊疗经过（外院检查、治疗及效果）；④记录一般情况（饮食、睡眠、二便等）；⑤需体现症状的动态变化（如“胸痛由阵发性转为持续性”）。2.核心指标：①病历完成及时性（如入院记录24小时内完成率≥98%）；②三级查房记录完整率（住院医师每日1次、主治医师2-3日1次、副主任医师及以上每周1-2次）；③知情同意书签署规范率（关键操作/治疗同意书签署率100%）；④危急值处理记录完整率（记录时间、内容、措施、追踪结果）；⑤甲级病历率（≥90%）。3.主要区别：电子病历为结构化、数字化存储，支持数据检索与统计；纸质病历为手写或打印非结构化文本。质控重点：电子病历需关注结构化数据准确性（如诊断编码规范）、修改痕迹可追溯性、数字签名有效性；纸质病历需关注书写规范性（字迹清晰）、签名完整性、内容逻辑性。4.手术风险评估记录内容：①患者基本信息（姓名、性别、年龄）；②手术风险因素（如ASA分级、NRS-2002营养评分）；③手术类型（清洁/污染手术）；④感染风险评估（如手术持续时间、植入物）；⑤预防措施（如抗菌药物使用时机）。填写要求：由手术医师、麻醉医师共同评估，术前完成并签字。五、案例分析题1.存在问题：①入院记录无带教医师审核签名；②首次病程记录未记录“初步诊断依据”；③危急值处理未在病历