2026年医保知识合规考试题库及答案

2026年医保知识合规考试题库及答案一、单项选择题1.2026年全国统一执行的职工基本医疗保险门诊共济保障统筹基金起付标准，原则上不高于统筹地区上年度城镇居民人均可支配收入的（）A.1%B.2%C.3%D.5%2.根据2026年实施的《职工医保个人账户家庭共济管理办法》，全国统一规定的个人账户可共济使用的亲属范围不包含（）A.配偶B.父母C.子女D.配偶的父母3.跨省异地长期居住人员办理异地就医备案后，无特殊变更需求的，备案有效期为（）A.1年B.2年C.5年D.长期有效4.2026年城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准不低于每人每年（）元A.680B.710C.740D.7705.定点医药机构通过虚构医药服务项目骗取医保基金，涉案金额达到（）以上的，医保行政部门可直接解除定点服务协议，且3年内不得受理其定点申请A.10万元B.20万元C.50万元D.100万元6.以下哪类费用可以使用职工医保个人账户支付（）A.参保人购买保健品的费用B.参保人配偶缴纳城乡居民医保的费用C.参保人购买化妆品的费用D.参保人购买健身卡的费用7.2026年实现跨省直接结算全覆盖的医保费用类型不包含（）A.住院费用B.普通门诊费用C.门诊慢特病费用D.医美整形费用8.定点医疗机构为参保人提供医疗服务时，以下哪种行为符合医保合规要求（）A.为参保人虚开药品发票用于医保报销B.优先使用医保目录内的药品、诊疗项目C.将非医保目录内的诊疗项目串换为目录内项目结算D.要求参保人自费支付医保目录内的药品费用9.根据2026年《医保基金飞行检查管理办法》，飞行检查发现的违规线索核查期限原则上不超过（）个工作日A.15B.30C.60D.9010.灵活就业人员2026年参加职工基本医疗保险的，待遇享受等待期为（）A.0天，当月参保当月享受待遇B.30天C.60天D.90天11.门诊慢特病病种范围2026年全国统一扩容至不少于（）种A.30B.40C.50D.6012.以下哪种情形不属于参保人医保违规行为（）A.将本人医保电子凭证转借他人冒名就诊B.使用个人账户为子女支付门诊就医费用C.伪造医疗费用票据骗取医保报销D.重复参保重复享受医保待遇13.DRG付费模式下，定点医疗机构以下哪种行为属于违规高靠分组（）A.为患者多开检查项目B.故意提升患者诊断编码等级获取更高付费额度C.将轻症患者办理住院D.为患者开具超量药品14.定点零售药店的以下行为符合医保合规要求的是（）A.刷个人账户销售食品、化妆品B.为参保人代刷医保凭证购买药品C.严格核验参保人员身份后按规定结算医保费用D.串换药品将非医保目录内药品按目录内结算15.2026年长期护理保险保障范围覆盖（）A.全体60岁以上参保人员B.符合条件的失能失智参保人员C.全体职工医保参保人员D.全体城乡居民医保参保人员16.医保信用等级被评为C级的定点医疗机构，医保部门可采取的监管措施不包含（）A.提高日常检查频次B.提高医保履约保证金缴纳比例C.暂停新增医保服务业务资格D.直接解除定点服务协议17.临时跨省外出就医人员办理备案后，备案有效期原则上不少于（）个月，有效期内可多次就诊结算A.1B.3C.6D.1218.职工医保门诊共济保障统筹基金最高支付限额原则上不低于统筹地区上年度城镇居民人均可支配收入的（）A.5%B.10%C.15%D.20%19.以下哪种医疗费用不纳入医保基金支付范围（）A.符合医保目录的急诊抢救费用B.因工受伤产生的医疗费用C.普通门诊就医的药品费用D.门诊慢特病的诊疗费用20.定点医疗机构出现以下哪种情形，医保部门可不予支付其申报的医保基金（）A.按规定核验参保人员身份B.诊疗项目符合医保目录范围C.未按要求上传医疗费用明细数据D.按照诊疗规范为患者提供服务21.2026年全国统一的医保电子凭证激活率要求达到参保人数的（）以上A.80%B.85%C.90%D.95%22.欺诈骗取医保基金的行为人，将被纳入医保失信联合惩戒对象名单，联合惩戒期限为（）A.1年B.2年C.3年D.5年23.以下哪项不属于医保基金监管的行政执法权限（）A.查阅定点医药机构的财务账目、处方等资料B.对涉嫌骗保的定点医药机构相关人员进行询问C.冻结涉事定点医药机构的所有银行账户D.责令涉事主体退回骗取的医保基金24.参保人员重复参加职工医保和城乡居民医保的，2026年起统一按（）享受待遇A.职工医保B.城乡居民医保C.参保人自主选择的其中一个险种D.两个险种叠加报销25.DIP付费模式下，定点医疗机构的以下哪种行为属于违规低码高编（）A.故意降低患者诊断编码减少付费B.故意提高患者病种分值获取更高付费C.减少为患者提供的必要诊疗服务D.推诿重症患者26.异地就医未办理备案的，2026年起医保报销比例较备案人员降低的幅度原则上不超过（）A.10%B.20%C.30%D.40%27.定点零售药店个人账户结算的费用，不得超过其年度医保结算总费用的（）A.30%B.40%C.50%D.60%28.2026年起，新生儿参加城乡居民医保的，出生后（）天内参保的，自出生之日起享受医保待遇A.30B.60C.90D.18029.以下哪种行为属于医保基金使用的合规行为（）A.定点医疗机构为参保人办理挂床住院B.参保人持本人医保凭证到定点药店购买医保目录内药品C.定点医院将住院患者的费用分解为门诊费用结算D.参保人伪造住院记录骗取大病保险报销30.医保基金监管举报奖励金额最高不超过（）万元A.10B.20C.50D.100单项选择题答案：1.A2.D3.D4.C5.C6.B7.D8.B9.B10.A11.C12.B13.B14.C15.B16.D17.C18.B19.B20.C21.C22.C23.C24.C25.B26.A27.C28.C29.B30.B二、多项选择题1.以下属于欺诈骗取医保基金行为的有（）A.定点医疗机构伪造患者处方、病历申报医保结算B.参保人将本人医保凭证交由他人冒名使用C.定点零售药店串换医保目录内药品结算非医保商品费用D.定点医疗机构为参保人虚开医疗费用票据2.2026年职工医保个人账户可用于支付以下哪些费用（）A.参保人本人在定点医疗机构就医的个人负担费用B.参保人配偶在定点零售药店购买医保目录内药品的费用C.参保人子女缴纳城乡居民医保的费用D.参保人父母的门诊慢特病个人负担费用3.异地就医直接结算覆盖的费用类型包含（）A.住院医疗费用B.普通门诊费用C.门诊慢特病费用D.定点零售药店购药费用4.定点医疗机构出现以下哪些情形，医保部门可解除其定点服务协议（）A.连续两年医保信用等级被评为D级B.欺诈骗取医保基金金额超过50万元C.拒不配合医保部门监督检查D.连续6个月未开展医保结算业务5.以下哪些人员可以参加城乡居民基本医疗保险（）A.具有当地户籍的非从业居民B.在校学生C.在当地居住的港澳台居民D.灵活就业人员6.DRG付费模式下，定点医疗机构的违规行为包含（）A.高靠诊断分组B.低码高编C.推诿重症患者D.分解住院7.2026年医保基金监管的主要方式包含（）A.飞行检查B.日常巡查C.大数据智能监控D.信用监管8.参保人出现以下哪些情形，将被纳入医保失信联合惩戒名单（）A.骗保金额超过5000元B.多次转借医保凭证供他人使用C.伪造医疗费用票据骗取医保报销D.拒绝配合医保部门违规行为调查9.以下哪些医疗费用不纳入医保基金支付范围（）A.应当从工伤保险基金中支付的费用B.应当由第三人负担的医疗费用C.在境外就医产生的费用D.美容整形类非疾病治疗费用10.定点零售药店的医保合规要求包含（）A.严格核验参保人员身份，不得代刷未持证人的医保凭证B.不得销售非医保商品使用个人账户结算C.按规定上传医保结算明细数据D.不得串换药品、诊疗项目申报结算11.2026年门诊共济保障制度覆盖的参保人员包含（）A.职工医保在职人员B.职工医保退休人员C.城乡居民医保参保人员D.灵活就业参保人员12.异地就医备案的人员类型包含（）A.异地长期居住人员B.异地安置退休人员C.常驻异地工作人员D.临时外出就医人员13.长期护理保险的待遇包含以下哪些类型（）A.居家护理服务B.机构护理服务C.上门医疗护理服务D.日常生活照料服务14.医保部门对定点医药机构的考核内容包含（）A.医保费用控制情况B.医疗服务质量情况C.医保政策执行情况D.欺诈骗保情况15.以下哪些属于参保人的医保合规义务（）A.持本人医保凭证就医购药，不得转借他人B.不得伪造医疗费用票据骗取医保报销C.不得重复参保重复享受待遇D.配合医保部门的违规行为调查16.DIP付费模式下，定点医疗机构的合规要求包含（）A.准确上传疾病诊断和手术操作编码B.不得故意提高病种分值C.不得减少必要的医疗服务D.不得拒收重症患者17.2026年医保电子凭证的应用场景包含（）A.定点医院挂号、缴费B.定点药店购药结算C.异地就医结算D.医保查询、参保登记18.以下哪些属于医保基金监管的举报奖励范围（）A.举报定点医疗机构虚构医药服务骗保B.举报参保人转借医保凭证骗保C.举报定点零售药店串换药品骗保D.举报医保部门工作人员挪用医保基金19.职工医保门诊共济保障的待遇包含（）A.普通门诊费用统筹报销B.门诊慢特病费用报销C.药店购药费用个人账户共济D.住院费用统筹报销20.定点医疗机构的以下哪些行为属于过度医疗违规行为（）A.为患者开具超量药品B.为无指征的患者开具检查项目C.为患者优先使用低价医保目录药品D.为无需住院的患者办理住院多项选择题答案：1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABC5.ABC6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD11.ABD12.ABCD13.ABCD14.ABCD15.ABCD16.ABCD17.ABCD18.ABCD19.ABC20.ABD三、判断题1.2026年起，灵活就业人员参加职工医保取消待遇享受等待期，当月参保当月即可享受医保待遇。（）2.职工医保个人账户可以用于支付配偶的父母在定点医疗机构就医的个人负担费用，这是全国统一规定的共济范围。（）3.异地长期居住人员办理备案后，只能在备案地享受医保待遇，不能回参保地享受待遇。（）4.定点医疗机构可以将非医保目录内的药品串换为目录内药品申报医保结算，只要不超出总额控制指标即可。（）5.2026年起，新生儿出生后90天内参加城乡居民医保的，自出生之日起即可享受医保待遇。（）6.参保人可以将本人的医保电子凭证转借亲属使用，不属于违规行为。（）7.欺诈骗取医保基金金额达到5000元以上的，即可移送司法机关追究刑事责任。（）8.2026年门诊慢特病费用已经实现全国所有统筹地区跨省直接结算。（）9.定点零售药店可以使用职工医保个人账户销售保健品、食品等商品。（）10.医保信用等级被评为D级的定点医药机构，将被直接解除定点服务协议，3年内不得再次申请定点。（）11.参保人员重复参加职工医保和城乡居民医保的，可以同时享受两个险种的医保待遇。（）12.临时跨省外出就医未办理备案的，医保报销比例较备案人员降低幅度原则上不超过10%。（）13.DRG付费模式下，定点医疗机构可以通过高靠诊断分组的方式获取更高的医保付费额度。（）14.2026年长期护理保险已经覆盖全国所有统筹地区的失能失智参保人员。（）15.医保部门开展飞行检查时，需要提前告知被检查的定点医药机构检查时间和内容。（）16.定点医疗机构可以为参保人办理挂床住院，只要患者确实患有慢性病即可。（）17.参保人使用个人账户为子女缴纳城乡居民医保费用，属于合规行为。（）18.医保基金监管举报奖励金额最高不超过20万元。（）19.因交通事故产生的医疗费用，应当由第三人负担的，医保基金可以先行支付，之后向第三人追偿。（）20.定点医疗机构应当优先为参保人使用医保目录内的药品、诊疗项目和医用耗材。（）判断题答案：1.√2.×3.×4.×5.√6.×7.√8.√9.×10.√11.×12.√13.×14.√15.×16.×17.√18.√19.√20.√四、案例分析题1.案例：2026年5月，某医保局大数据监控发现辖区内某民营医院2026年1-4月住院人次同比增长127%，次均费用同比增长42%，远高于同级别医疗机构平均水平。经核查，该医院存在通过免费体检、减免住院自付费用的方式诱导参保人员住院，同时为轻症患者、无需住院的慢性病患者办理挂床住院，虚构住院病历、护理记录，涉及骗取医保基金支出87万元。问题：（1）该医院存在哪些医保违规行为？（2）医保部门可对其作出哪些处罚？参考答案：（1）违规行为：①以减免自付费用、免费体检为诱饵诱导参保人员住院，违反定点医疗机构服务协议规定；②为无需住院的轻症、慢性病患者办理挂床住院，虚构住院病历、护理记录等结算资料，属于欺诈骗取医保基金的行为。（2）处罚措施：①责令该医院退回骗取的医保基金87万元，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；②解除该医院的医保定点服务协议，3年内不得受理其定点申请；③将该医院法定代表人、涉事医务人员纳入医保失信联合惩戒名单，3年内不得从事医保相关服务；④涉嫌构成诈骗罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。2.案例：2026年7月，某医保局接到群众举报，辖区内某定点零售药店存在刷医保个人账户销售化妆品、食用油等非医保商品的行为。经现场核查，该药店确实存在将化妆品、食品等非医保商品串换为医保目录内的感冒药、维生素类药品结算的行为，累计涉及医保个人账户支出12.3万元。问