2026年医保保障基金使用监督管理条例知识晋升考核试题及答案

2026年医保保障基金使用监督管理条例知识晋升考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行的时间是（）A.2020年5月1日B.2021年5月1日C.2022年1月1日D.2023年5月1日2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医疗保障基金使用监督管理应当遵循的原则不包括（）A.合法B.安全C.公开D.效率优先3.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，（）是医疗保障基金使用的第一责任主体，对本单位医疗保障基金使用管理承担主体责任A.医疗保障行政部门B.医疗保障经办机构C.定点医药机构D.参保单位4.定点医药机构应当建立医疗保障基金使用（）制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，定期开展自查整改A.自主管理B.内部管理C.分级管理D.专项管理5.下列关于参保人员使用医疗保障基金的义务，说法错误的是（）A.应当持本人医疗保障凭证就医购药B.按照规定享受医疗保障待遇C.可以将本人医保凭证出借给近亲属长期使用D.不得利用医保待遇转卖药品获取非法利益6.医疗保障行政部门开展监督检查时，下列哪项措施不符合条例规定（）A.进入定点医药机构开展现场检查B.要求相关人员提供与医疗保障基金使用有关的资料C.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存D.直接查封冻结定点医药机构的所有银行账户7.个人以欺诈、伪造证明材料手段骗取医疗保障基金支出的，医疗保障行政部门应当处骗取金额（）的罚款A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.1倍以上3倍以下D.3倍以上5倍以下8.定点医药机构发生欺诈骗保行为，情节较为严重的，医疗保障行政部门可以作出哪项合规处理（）A.责令退回基金，仅处1倍罚款B.责令暂停相关责任部门医保服务6个月以上1年以下C.直接吊销机构营业执照D.只对直接责任人罚款，不处罚单位9.下列哪项行为不属于禁止定点医药机构实施的违规行为（）A.分解住院、挂床住院B.按照诊疗规范合理开具处方C.串换诊疗项目、将非医保支付项目纳入医保结算D.诱导他人虚假就医购药10.医疗保障行政部门对举报人反映的违反本条例的线索，符合立案条件的应当（）A.不予受理B.立案调查C.转给举报对象自行核查D.仅作记录不处理11.医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督，公开频次应当至少为（）A.每季度一次B.每半年一次C.每年一次D.每两年一次12.定点医药机构应当按照规定核验（）身份，按照诊疗规范提供合理必要的医药服务A.参保人员B.就诊人员陪同人员C.医保经办机构工作人员D.所有就诊人员13.对于违反条例规定，造成医保基金损失，但是情节轻微且主动改正退赔的定点医药机构，医疗保障行政部门可以作出哪种合规处理（）A.直接解除定点服务协议B.处5倍顶格罚款C.进行约谈并责令整改，依法从轻减轻处罚D.直接吊销执业许可证14.下列哪个部门负责全国医疗保障基金使用监督管理工作（）A.国家卫生健康委员会B.国家医疗保障局C.财政部D.国家市场监督管理总局15.定点医药机构主动退回非法获取的医保基金，主动配合调查，有立功表现的，应当依法（）A.加重处罚B.从轻、减轻处罚C.不予处罚D.只处罚个人不处罚单位16.医疗保障行政部门进行现场监督检查时，执法人员不得少于（）人，并应当出示执法证件A.1B.2C.3D.417.参保人员骗取医疗保障基金的，违法信息按照规定记入（）A.个人人事档案B.医疗保障信用档案C.仅记入单位信用档案D.仅记入金融征信报告不记入医保信用18.定点医药机构未按照规定建立医疗保障基金使用内部管理制度，由医疗保障行政部门责令改正，逾期不改的，处（）罚款A.1万元以上5万元以下B.1000元以上5000元以下C.10万元以上D.5万元以上10万元以下19.医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改医学文书、财务会计凭证等方式骗取医保基金支出的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处（）罚款A.1万元以上3万元以下B.2万元以上5万元以下C.5000元以上1万元以下D.3万元以上5万元以下20.欺诈骗取医疗保障基金金额较大，构成犯罪的，依法追究（）A.民事责任B.刑事责任C.行政责任D.仅需退回基金，不需要追究责任二、多项选择题（每题3分，共30分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》适用于下列哪些主体使用医疗保障基金的活动和监督管理（）A.医疗保障经办机构B.定点医药机构C.参保人员D.涉及医保基金使用的非定点医药机构2.定点医药机构应当按照规定，真实准确传送医保基金使用有关数据，保管下列哪些资料，接受监督检查（）A.财务账目、会计凭证B.处方、病历C.治疗检查记录、费用明细D.药品和医用耗材出入库记录3.根据条例规定，个人使用医疗保障基金不得实施下列哪些行为（）A.将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用B.重复享受医疗保障待遇C.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品D.接受返还现金、实物获得非法利益4.医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列哪些措施（）A.进入现场检查，询问相关人员B.查阅、复制、调取相关资料C.要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料并作出说明D.对可能被转移、隐匿的资料予以封存5.下列属于定点医药机构欺诈骗取医疗保障基金行为的有（）A.虚构医药服务，伪造医疗文书票据B.挂床住院、分解住院虚增医药费用C.串换药品、耗材、项目，将非医保费用纳入医保结算D.诱导、协助他人冒名就医购药骗保6.医疗保障基金坚持以人民为中心，保障公民平等享受医疗保障待遇，下列关于基金使用要求说法正确的有（）A.任何组织和个人不得侵占挪用医疗保障基金B.医保基金专款专用，不得挪作他用C.医保基金不可以按照地方政府要求用于基础设施建设等非医保支出D.经办机构应当按照规定及时结算支付医保费用，不得克扣拖欠7.任何单位和个人对医保基金违法违规行为都有权举报，对举报人的保护下列说法正确的有（）A.医保行政部门应当对举报人信息严格保密B.不得泄露举报人的姓名、身份、举报内容等相关信息C.打击报复举报人的，依法追究相应责任D.实名举报且经查证属实的，按照规定给予举报人奖励8.定点医药机构违反条例规定，发生医疗保障基金使用不规范行为，医疗保障行政部门可以根据情节采取下列哪些处理方式（）A.约谈机构主要负责人B.责令改正、退回造成损失的医保基金C.责令暂停相关责任部门涉及医保基金的医药服务D.解除定点服务协议、处以罚款9.下列关于医疗保障信用管理说法正确的有（）A.医保行政部门应当建立定点医药机构、从业人员、参保人员等信用管理制度B.将日常监督检查结果、行政处罚结果纳入信用档案C.依法依规对失信主体实施失信惩戒D.失信主体根据情节严重程度限制从业，不是一律不能再从事医药行业10.医疗保障经办机构应当做好下列哪些工作，保障医保基金规范使用（）A.与定点医药机构签订服务协议，明确双方权利义务B.开展医保费用审核，日常监控基金使用情况C.定期稽核定点医药机构的医药服务行为和费用使用情况D.按照规定向医保行政部门报告发现的违法违规行为三、判断题（每题1分，共10分）1.医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的监管机制。（）2.定点医药机构主要负责人对本单位医保基金使用管理负主要领导责任。（）3.为了方便群众就医，定点医疗机构可以允许参保人员使用医保账户报销家属的医药费用，不违反条例规定。（）4.个人造成医保基金损失的，只需要责令退回损失，不需要处以罚款。（）5.医疗保障行政部门工作人员不得泄露检查中知悉的定点医药机构商业秘密和个人隐私。（）6.定点医药机构不得为了牟利诱导参保人员住院，不得过度诊疗过度检查。（）7.医保经办机构工作人员可以根据定点医药机构的人情往来，适当放宽医保费用审核标准。（）8.对违反条例规定获得的非法收入，医疗保障行政部门应当依法予以没收。（）9.只要没有造成基金损失，出借医保凭证就不需要承担任何责任。（）10.欺诈骗取医保基金金额较大构成犯罪的，涉嫌构成诈骗罪，应当移送司法机关处理。（）四、案例分析题（每题10分，共20分）1.案例一：2025年10月，某省医保局组织飞行检查，发现某市一家定点社区卫生服务中心，为了提升机构营收，鼓励医生多收病人，采取“挂床住院”的方式招揽参保人员住院，即参保人员不需要实际在院治疗，仅办理住院手续，每天收取少量床位费，通过虚记诊疗费用、开具不必要的检查药品，累计骗取医保基金27.6万元，经查实后发现，该机构负责人王某事前知晓并默许该行为，从中获利12万元。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》，分析该机构的行为是否违规，应当如何处理？2.案例二：某定点零售药店老板赵某，为了增加门店客流量和营业额，对外宣传“医保卡可以买烟酒和保健品”，允许参保人员使用个人医保账户购买香烟、茶叶、保健品、护肤品等不属于医保支付范围的商品，为了躲避监管，赵某将上述商品统一串换为“降压药”“钙片”“维生素”等医保目录内药品，通过医保系统结算，截至检查日，累计通过该方式结算医保基金12.8万元。另外，赵某还介绍参保人员用医保账户大量购买降压药、降糖药后回收，转卖到外地赚取差价，累计获利3.2万元，该行为造成医保基金损失8.9万元。请结合条例，分析赵某门店的违规行为，说明应当承担的法律责任。参考答案一、单项选择题1.B2.D3.C4.B5.C6.D7.B8.B9.B10.B11.C12.A13.C14.B15.B16.B17.B18.A19.B20.B二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABD7.ABCD8.ABCD9.ABC10.ABCD三、判断题1.√2.√3.×4.×5.√6.√7.×8.√9.×10.√四、案例分析题1.（1）该社区卫生服务中心的行为已经违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的明确规定，属于欺诈骗取医疗保障基金的违法行为。根据条例要求，定点医药机构应当按照诊疗规范提供合理必要的医药服务，不得通过挂床住院、虚记费用、虚构医药服务等方式骗取医保基金支出，该机构通过挂床住院虚增费用，骗取医保基金27.6万元，主观恶意明显，已经构成欺诈骗保，违反了定点医药机构应当遵守的基金使用管理规范，未落实第一主体责任。（3分）（2）具体处理应当按照条例规定作出：第一，责令该机构退回全部被骗取的医保基金27.6万元，没收该机构负责人王某违法获利12万元，所有违法所得全部上缴国库；（2分）第二，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，定点医药机构通过欺诈等方式骗取医保基金支出的，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，本案中该机构骗保金额较大，且负责人主动默许违法行为，可处以3倍罚款，即罚款金额为82.8万元；（2分）第三，责令该机构暂停涉及医保基金使用的住院诊疗服务6个月以上1年以下，要求机构全面整改内部医保基金管理制度，更换专门管理人员，情节严重拒不整改的可由医保经办机构解除定点服务协议，对负有直接责任的医师等从业人员，由卫健部门依法吊销执业资格；（2分）第四，对直接负责的机构负责人王某和相关直接责任人员，处单位罚款数额10%以上20%以下的罚款，即8.28万元至16.56万元，将所有违法主体的违法信息记入医疗保障信用档案，依法实施失信惩戒，若骗保金额达到刑事立案标准，移送司法机关追究刑事责任。（1分）2.（1）该定点零售药店存在两处明确的违法违规行为：一是违规串换项目，将非医保支付范围的烟酒、护肤品等非医药商品串换为医保目录内药品结算，违规使用医保基金，该行为已经违反条例关于定点医药机构不得串换药品、诊疗项目的禁止性规定；二是诱导参保人员购药后回收转卖，通过该方式骗取医保基金获取非法利益，属于典型的欺诈骗保行为，违反了个人和定点机构不得利用医保待遇获取非法利益的规定，药店作为定点机构，未落实主体管理责任，应当承担主要责任。（3分）（2）根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，应当作出以下处理：第一，责令该药店退回两处违法违规行为涉及的全部医保基金，合计21.7万元，没收药店老板赵某违法获利3.2万元；（2分）第二，针对串换项目骗取基金12.8万元、回收转卖骗保8.9万元合计骗保21