社区糖尿病高危人群筛查实操讲座课件

社区糖尿病高危人群筛查实操讲座——社区医护人员专项培训2026年08月讲座导览01形势与标准流行病学背景与高危人群定义02筛查全流程初筛、复筛、确诊的实操步骤03指标与解读核心检测指标与结果判读要点04干预与管理分级干预策略与管理闭环构建形势与标准早筛一人，挽救一家掌握最新高危人群定义与筛查标准，是社区防控的第一道防线01糖尿病患病率近40年持续攀升19倍增长倍数↑19倍35.2%前期人群↑35.2%63%未确诊率↑63%我国成人糖尿病患病率从0.67%飙升至12.8%，增长超过19倍糖尿病患病率变化趋势早筛早防是降低疾病负担的关键47.5%2型糖尿病患者确诊时已出现心、肾、眼等靶器官慢性并发症早期干预降低发病风险40%~58%生活方式或药物干预，阻断糖尿病前期向糖尿病进展确诊后规范管理降低心脑血管事件20%~30%早期治疗显著改善长期预后农村人群糖尿病前期进展速度1.7倍基层筛查紧迫性更为突出仅检测空腹血糖会漏诊近50%的糖尿病患者，必须联合餐后血糖和糖化血红蛋白综合筛查高危人群定义：12项判定标准（上）符合以下任意1项即定义为糖尿病高危人群年龄·体重·家族因素年龄因素≥40岁体重因素BMI≥24kg/m²或腰围男≥90cm/女≥85cm家族因素一级亲属患

2型糖尿病生活方式·妊娠相关·血压状况生活方式静坐≥8小时/日

且运动不足

150分钟/周妊娠相关巨大儿（≥4kg）分娩史或

妊娠期糖尿病血压状况高血压或正接受降压治疗高危人群定义：12项判定标准（下）血脂异常HDL-C＜1.04mmol/L、TG≥2.22mmol/L，或调脂治疗中动脉粥样硬化病史冠心病、脑梗死、外周动脉狭窄

≥50%多囊卵巢综合征PCOS患者长期特定药物抗精神病、抗抑郁、糖皮质激素治疗者尿酸持续升高男性

≥420μmol/L，女性

≥360μmol/L非酒精性脂肪肝NAFLD患者特殊人群筛查要求人群筛查条件10岁以上肥胖青少年合并危险因素需筛查65岁以上老年人无论有无高危因素，每年筛查1次备孕女性孕前3个月查空腹血糖2026版指南四项核心更新要点四大更新重塑社区筛查基准筛查年龄前移首次筛查年龄提前；BMI≥24kg/m²合并中心型肥胖者再提前35岁→30岁年龄前移BMI阈值新增筛查手段保留空腹血糖，新增指尖CGM作为可选补充，适用夜班轮班人群14天曲线监测CGM技术动态血糖本土评分表发布CDRS-2026中国基层糖尿病风险评分，7项指标AUC=0.812CDRS-20267项指标优化复筛策略首次阴性但CDRS-2026≥25分者，推荐"3+1"复筛漏诊率降至4.6%3+1复筛漏诊控制补充说明CDRS-2026共7项指标，总分≥30分定义为高危，需立即行OGTT"3+1"复筛：3个月后复查FPG、1年后复查HbA1cCDRS-2026风险评分表总分

≥30分

定义为高危，需立即行OGTT；

≥25分

推荐"3+1"复筛策略CDRS-2026风险评分项评分项评分标准年龄按年龄段赋分性别男性高于女性腰围超标者加分高血压史有病史或服药者加分妊娠糖尿病史女性有GDM史加分家族糖尿病史一级亲属有T2DM加分日常步行＜6000步/日缺乏体力活动者加分0.812安徽阜阳农村验证队列AUC优于传统芬兰评分基层快速筛查无需实验室检测即可完成初评筛查全流程流程标准化，筛查无遗漏从问卷评估到静脉血确诊，每一步都有据可依02筛查三级流程：初筛→复筛→确诊初筛→复筛→确诊三级递进流程，确保高危人群"应筛尽筛"第一步：初筛风险评估问卷+指尖血糖快检+体格检查血压、BMI、腰围问卷评分

≥7分

或血糖异常→进入复筛→第二步：复筛空腹静脉血糖必要时加做

OGTT

或

糖化血红蛋白进一步明确糖代谢状态→第三步：确诊"两次异常"原则无典型症状：不同日重复检测确认有"三多一少"症状：一次血糖超标即可诊断初筛第一步：风险评估问卷核心筛查维度年龄分层年龄越大风险越高体重腰围BMI≥24kg/m²或中心型肥胖家族史一级亲属糖尿病患病血压血脂高血压或血脂异常病史生活方式评估运动习惯每周运动频率与时长不足饮食习惯高糖高脂饮食频率既往血糖血糖异常史特殊人群与实操妊娠史（女性）妊娠糖尿病或巨大儿分娩史实操要点候诊区或社区活动现场发放，由医护人员统一解读评分结果≥7分总分阈值5分钟完成耗时初筛第二步：体格检查与指尖血糖BMI+腰围+指尖血糖三项关键指标，当场记录异常值红色标记血压+BMI血压测量静坐休息

5分钟

后测量，使用经校准的电子血压计BMI计算脱鞋、着轻便衣物测量，公式

BMI=体重(kg)÷

身高²(m²)腰围测量定位肋弓下缘与髂嵴连线中点水平中心型肥胖标准男性

≥90cm、女性

≥85cm指尖血糖警戒值空腹

≥5.6mmol/L

即需警惕质控经质控校准血糖仪检测，建议进一步静脉血检测所有数据

当场记录，异常值

红色标记

提醒复筛：OGTT操作规范与注意事项正常进食前3天每日碳水≥250g禁食准备至少10h，可少量饮水空腹采血测FPG服用糖水75g葡萄糖+250-300ml温水，5min喝完2h后采血准时抽血测2h-PG关键注意事项停用药物3-7天糖皮质激素、利尿剂等影响血糖药物禁烟/浓茶/咖啡/剧烈运动检查过程中全程避免保持心情平静情绪激动可致血糖假性升高复筛：HbA1c检测的优势与条件无需空腹任意时段采血，省时便捷筛查更全面反映近2-3个月平均血糖，精准捕捉隐匿高血糖稳定性强不受单次饮食、运动、情绪影响使用条件与注意事项NGSP标准化实验室检测确保结果准确性，非标准化设备结果不可靠贫血与血红蛋白异常患者结果失真，需结合FPG和OGTT综合判断基层双通道确认指尖HbA1c+静脉FPG联合检测，减少患者往返确诊流程与"两次异常"原则6.1~7.0mmol/L空腹血糖(FPG)糖尿病前期≥7.0mmol/L空腹血糖(FPG)糖尿病7.8~11.1mmol/LOGTT2h血糖糖尿病前期≥11.1mmol/LOGTT2h血糖糖尿病5.7%~6.5%HbA1c糖尿病前期≥6.5%HbA1c糖尿病"两次异常"原则无典型症状者需不同日重复检测确认，两次均达标方可诊断有"三多一少"症状多饮、多食、多尿、体重减少，一次血糖超标即可诊断任意一条达标FPG、OGTT2h-PG、HbA1c中满足任意一项即可判定筛查后路径与"3+1"复筛策略63.5%筛查覆盖率确诊糖尿病纳入慢病管理系统，建立健康档案，启动规范化治疗与随访管理糖尿病前期进入分级干预流程，以生活方式干预为主，定期监测血糖变化筛查阴性CDRS-2026≥25分，启动"3+1"复筛策略"3+1"复筛策略3个月后复查空腹血糖1年后复查糖化血红蛋白漏诊率从

12.4%

降至

4.6%，显著提升筛查敏感性分路径精准干预，将漏诊率降至

4.6%

以下社区筛查的组织与实施要点以家庭医生签约团队为核心力量，统筹社区筛查落地宣传动员社区公告栏、微信群、健康讲座提前通知，强调免费筛查政策场地布置签到→问卷→测量→采血→咨询，单向流动分区设置人员分工家庭医生主导，至少1名医生+2名护士+1名登记员，职责到人数据记录结果当场录入电子健康档案，异常红色标记并安排复筛同步开展面对面随访与健康宣教，实现筛查-管理无缝衔接指标与解读看懂数字背后的健康信号精准判读血糖指标，是筛查质量的核心保障03FPG空腹血糖：筛查第一道关口血糖状态FPG范围正常3.9~6.1mmol/L空腹血糖受损（糖尿病前期）6.1~7.0mmol/L糖尿病≥7.0mmol/L96%特异性79%灵敏度空腹要求检测前需空腹

8-12小时，可少量饮水警惕阈值空腹血糖

≥5.6mmol/L

即应警惕，建议进一步检查餐后血糖常见误区空腹血糖正常不等于万事大吉，很多患者空腹正常但餐后血糖已明显升高OGTT：捕捉餐后高血糖的关键糖耐量状态2h-PG范围正常＜

7.8mmol/L糖耐量受损（糖尿病前期）7.8~11.1mmol/L糖尿病≥11.1mmol/LOGTT2小时血糖是发现餐后高血糖的关键指标50%漏诊率近50%糖尿病患者早于餐后升高早于空腹血糖异常独立危险因素大血管病变与心梗、脑梗风险直接相关国人精制碳水饮食为主，餐后血糖升高早于空腹血糖异常，餐后高血糖与心梗、脑梗风险直接相关HbA1c：血糖长期控制的金标准血糖状态HbA1c范围正常＜5.7%糖尿病前期5.7%~6.5%糖尿病≥6.5%糖化血红蛋白：长期血糖控制的金标准反映近2-3个月平均血糖水平，不受单次饮食、运动、情绪影响，是评估长期血糖控制的金标准严控标准年轻、新确诊、无并发症者：＜6.5%一般标准大多数中青年患者：＜7.0%放宽标准高龄、有严重并发症或预期寿命有限者：＜8.0%贫血、血红蛋白异常患者结果失真，需结合FPG和OGTT综合判断糖尿病诊断标准一表汇总糖尿病诊断标准诊断标准阈值典型症状+随机血糖≥11.1mmol/L空腹静脉血糖（FPG）≥7.0mmol/LOGTT2小时血糖≥11.1mmol/L糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（标准化实验室）典型症状一次血糖超标即可诊断无典型症状需不同日重复检测确认※HbA1c为补充标准，需排除贫血、血红蛋白异常等干扰不同诊断标准平行等效，临床需结合患者具体情况综合判断血糖异常分级与并发症临界值糖尿病前期（可逆阶段）诊断标准：FPG6.1~7.0mmol/L或2h-PG7.8~11.1mmol/L或HbA1c5.7%~6.5%关键干预窗口：减重

5%-10%，大幅降低进展风险糖尿病（确诊）诊断标准：FPG≥7.0mmol/L或2h-PG≥11.1mmol/L或HbA1c≥6.5%并发症风险临界值＜7.0%目标达标微血管并发症↓37%心梗风险↓14%7.0%~8.0%警戒区血管悄悄受损，肾病、视网膜病变风险

翻倍＞8.5%高危红线5年内

大量出现不可逆并发症VS干预与管理筛查只是起点，管理才是关键构建筛查-干预-随访全闭环，真正守护居民健康04高危人群三级分层与对应策略优先对象核心高危人群是社区筛查的优先对象，确保"应筛尽筛"动态调整分层结果动态调整，根据复查数据及时更新风险层级分层管理、精准干预——让有限资源发挥最大防控效能高危人群三级分层与对应策略风险层级人群特征干预策略核心高危糖尿病前期+≥1项危险因素，或CDRS≥30分立即OGTT，强化生活方式干预，必要时药物干预新增高危35-40岁+代谢综合征表现，或长期服影响血糖药物动态监测，每3-6个月复查FPG+HbA1c潜在高危18-35岁+≥2项危险因素，或PCOS/黑棘皮病定期评估，每年1次FPG+HbA1c筛查生活方式干预：防控的第一支柱饮食调整控制总热量，增加膳食纤维全谷物、蔬菜减少饱和脂肪和精制碳水主食定量，优选低GI食物三餐定时定量运动处方每周至少150分钟中等强度有氧运动每周运动5天，每次30分钟以上避免连续2天不运动增加肌肉力量训练，提高胰岛素敏感性体重管理目标减重5%-10%，显著降低发病风险BMI控制目标＜24kg/m²男性腰围＜90cm，女性腰围＜85cm药物干预指征与转诊标准16.7mmol/L高血糖危象·紧急转诊3.9mmol/L低血糖危象·紧急转诊药物干预指征糖尿病前期极高危人群HbA1c＞6.0%，可在医生指导下使用二甲双胍或阿卡波糖二甲双胍阿卡波糖确诊糖尿病患者根据HbA1c水平和并发症情况制定个体化用药方案2026版指南强调优先选择有心血管和肾脏保护作用的药物GLP-1受体激动剂SGLT2抑制剂紧急转诊标准高血压危象≥180/110mmHg急性并发症征象意识改变、呼气烂苹果味、心率＞100次/分钟特殊人群视力骤降、妊娠期血糖异常家庭医生签约与随访管理规范确诊纳入规范化管理测量空腹血糖与血压评估危急情况测量体重与BMI检查足背动脉搏动询问症状与生活方式评估服药依从性分类干预控制满意者预约下次随访；不满意者2周内复访或转诊每年1次免费全面体检实验室检查功能与结构检查血常规、尿常规心电图空腹血糖、血脂四项腹部B超肝肾功能口腔、视力、听力、运动功能评估足背动脉搏动检查是糖尿病足早期筛查关键项，不可遗漏；分类干预结果直接决定后续管理路径与随访频率2026年社区慢病管理新政要点四大核心利好，赋能社区糖尿病管理认定权限下沉1-3个工作日办结无需住院证明，社区即可办理报销比例提升85%-95%职工·居民

70%-80%取消起付线，基