2026版新生儿病历书写质控规范

2026版新生儿病历书写质控规范一、基本要求（一）时效性1.首诊医师应在新生儿入院后2小时内完成首次病程记录，确保对新生儿病情初始情况的及时评估与记录，为后续诊疗提供基础。记录内容需涵盖病史采集要点，如母亲孕期情况、分娩方式、出生时的Apgar评分等关键信息。例如，若Apgar评分较低，需详细描述其各单项评分情况，以助于判断新生儿窒息程度及可能存在的风险。2.入院记录应在入院后24小时内完成。全面详细地记录患儿一般信息，包括姓名（如为未命名新生儿，可暂用“新生儿”，注明母亲姓名及住院号等）、性别、出生时间、胎龄、体重等。现病史部分需按照时间顺序，准确描述患儿从出生至入院期间的症状表现，如是否有呼吸急促、发绀、呕吐等，以及症状的起始时间、发展过程和诊疗情况。（二）书写规范1.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写如“RDS”（新生儿呼吸窘迫综合征）、“HIE”（新生儿缺氧缺血性脑病）等可使用，但首次出现时应注明中文全称。确保文字表达准确、清晰、通顺，避免使用模糊、歧义的词汇。例如，描述患儿体温时应具体写明“体温38.2℃”，而非“体温偏高”。2.严格按照病历书写格式和内容要求进行书写，字迹工整，不得随意涂改。如需修改，应采用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间、签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（三）客观性与准确性如实记录新生儿的病情、检查结果、诊疗过程等，不得虚构或隐瞒事实。对于检查指标，如血常规中白细胞计数、血红蛋白值等，要准确记录具体数值。在描述症状时，应避免主观臆断，例如描述患儿哭声情况，应客观记录“哭声微弱，呈呻吟样”，而非“感觉哭声不太正常”。二、门（急）诊病历书写规范（一）一般项目准确记录新生儿姓名（未命名者按要求标注）、性别、出生时间、就诊时间、监护人姓名及联系方式等。就诊时间应精确到分钟，以便准确判断病情发展时间。（二）主诉简明扼要地概括患儿的主要症状或体征及持续时间，一般不超过20字。如“生后气促伴发绀2小时”。（三）现病史详细描述患儿从出生到就诊时的病情发生、发展情况。包括症状的特点、程度、诱因、缓解因素等。若患儿有呼吸方面症状，需记录呼吸频率、节律，有无三凹征等情况；若有喂养问题，要记录喂养方式、奶量及有无呕吐、呛奶等。同时，记录已接受的检查和治疗情况，如是否进行过吸氧、使用过何种药物等。（四）既往史询问并记录母亲孕期健康状况，如是否有妊娠期高血压、糖尿病、感染等疾病；有无不良孕产史，如流产、早产、死胎等。（五）个人史包括胎龄、出生体重、分娩方式、Apgar评分等。详细记录分娩过程中有无并发症，如胎膜早破、羊水污染等情况。（六）体格检查按照系统顺序进行全面、细致的体格检查，重点记录生命体征（体温、呼吸、心率、血压等）、神志、皮肤颜色、前囟张力、呼吸音、心音、腹部情况等。对于有异常体征的部位，要详细描述其特点，如肝脏肿大时，记录肝肋下及剑突下的大小、质地等。（七）辅助检查记录此次就诊时进行的相关检查结果，如血常规、血气分析、X线等，注明检查时间和检查机构。若为外院检查结果，应客观记录。（八）诊断根据患儿的症状、体征和检查结果，做出明确的诊断。若一时难以明确诊断，可做出初步诊断或待排诊断，并注明下一步的诊疗计划。（九）处理意见包括开具的药物治疗（写明药名、剂量、用法、疗程）、进一步检查项目、住院建议等。对于需要紧急处理的情况，如新生儿窒息，应详细记录现场急救措施及效果。三、住院病历书写规范（一）住院病历首页准确填写新生儿相关信息，包括姓名、出生日期、体重、胎龄、入院诊断、出院诊断等。诊断编码应按照国际疾病分类（ICD）标准进行填写，确保编码准确无误，以便于统计和分析。（二）入院记录1.一般情况除门（急）诊所需记录的项目外，还需记录入院时间、入院途径（如急诊入院、平诊入院）等。2.主诉与门（急）诊主诉一致，若有补充信息应及时修正。3.现病史进一步详细补充患儿从入院前到入院时的病情变化情况，尤其是在入院前短时间内的新症状或原有症状的加重情况。记录患儿在院外已经接受的治疗措施及其效果评估。4.既往史、个人史、家族史补充完善相关内容，如家族中是否有遗传性疾病史，详细询问父母的健康状况等。5.体格检查同门诊要求，重点突出与病情相关的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。6.辅助检查列出患儿入院前已做的相关检查结果，入院后立即进行的检查结果应及时补充记录。7.初步诊断按照主次顺序列出诊断，先写主要诊断，再写次要诊断。对于不确定的诊断，在诊断名称后加“待排”。8.书写医师签名明确书写医师的姓名、职称，以保证病历书写责任的可追溯性。（三）病程记录1.首次病程记录在患儿入院后2小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划。病例特点应高度概括患儿的病史、症状、体征和检查结果等关键信息；拟诊讨论需详细阐述诊断依据，如对于新生儿肺炎，需结合患儿发热、咳嗽、呼吸急促等症状，肺部啰音体征及胸片结果进行分析，同时列出可能需要鉴别的疾病及其鉴别要点；诊疗计划应具体明确，包括进一步检查项目、治疗措施（如用药方案、给氧方式等）。2.日常病程记录根据患儿病情的轻重和变化情况合理安排记录频次。一般新生儿至少每天记录1次病程，病情不稳定或危重新生儿应随时记录。记录内容包括患儿病情变化（症状的改善或加重、新出现的症状等）、检查结果的回报及分析、治疗措施的执行情况及疗效评估、上级医师查房意见等。例如，当患儿应用抗生素治疗后，需记录体温、血常规等指标的变化，以评估治疗效果。3.上级医师查房记录上级医师（主治医师或副主任医师以上）首次查房应在患儿入院48小时内完成，查房记录应详细记录上级医师对病情的分析、诊断意见、进一步的检查和治疗建议等。每周至少有2次上级医师查房记录，对于疑难、危重病例，应及时进行科内会诊和上级医师查房，并记录会诊和查房意见。上级医师查房记录的书写应能体现上级医师的临床思维和指导意见，如对下一步治疗方案的调整依据等。4.疑难病例讨论记录对于诊断不明确、治疗效果不佳的病例，应及时组织疑难病例讨论。记录讨论的时间、地点、参加人员、主持人、讨论意见等。讨论意见应包括各位专家对病情的分析、提出的诊断假设及依据、下一步的诊疗建议等。要求记录详细、全面，与会人员的发言应真实记录，以体现多学科协作和综合分析的过程。5.交接班记录交班前，交班医师应书写详细的交班记录，包括患儿的基本信息、入院诊断、目前病情、诊疗经过、存在的问题及下一步诊疗计划等。接班医师应在接班后及时查看患儿，并书写接班记录，重点记录对患儿病情的再评估及对本班诊疗工作的计划，如有不同意见应及时与交班医师沟通并记录。6.转科记录转出科室医师应在患儿转科前书写转出记录，内容包括入院日期、转入转出科室、转出诊断、诊疗经过、目前病情、转科理由及注意事项等。转入科室医师应在患儿转入后24小时内完成转入记录，包括转入时间、转入诊断、转入时病情、对病情的评估及诊疗计划等。7.阶段小结每月或一个诊疗周期结束时，应进行阶段小结。记录患儿入院以来的病情变化、诊疗经过、目前状况、下一步诊疗计划等。对于住院时间较长的患儿，阶段小结有助于总结诊疗经验，调整治疗方案。（四）会诊记录1.申请会诊记录当需要其他科室或外院专家会诊时，由经治医师书写会诊申请记录。记录患儿的简要病情、目前诊断、会诊目的及要求等内容，应明确指出希望会诊医师解决的问题。2.会诊意见记录会诊医师应在接到会诊申请后规定时间内（一般急会诊10分钟内到达，普通会诊24小时内完成）进行会诊，并书写会诊意见记录。记录会诊医师对患儿病情的评估、诊断意见、进一步检查和治疗建议等。要求会诊意见具有专业性和针对性，会诊医师应签名并注明会诊时间。（五）抢救记录对危重新生儿进行抢救时，应及时、准确地记录抢救过程。记录内容包括患儿病情变化情况、抢救时间（精确到分钟）、抢救措施（如心肺复苏的具体操作、使用的药物名称及剂量、除颤等）、参与抢救的人员等。抢救结束后6小时内据实补记抢救记录，并注明补记时间。（六）手术记录若新生儿需要进行手术治疗，手术记录应由手术者或第一助手在术后24小时内完成。记录内容包括手术日期、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过（包括切口位置、手术探查情况、手术操作步骤、术中出血及输血情况等）、术中发现及处理情况等。要求手术记录详细、准确，能如实反映手术过程。（七）麻醉记录由麻醉医师在麻醉实施过程中及时、准确地记录。内容包括患儿一般情况、麻醉前评估、麻醉方式选择、麻醉诱导及维持过程、麻醉期间生命体征变化、用药情况、特殊情况处理等。麻醉记录应能反映麻醉的全过程及麻醉医师的管理情况。（八）出院记录在患儿出院时完成，内容包括入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、诊疗经过、出院情况（症状、体征及检查结果等改善情况）、出院医嘱（包括用药指导、护理注意事项、复诊时间等）。出院医嘱应详细、明确，具有可操作性，便于患儿家属了解出院后的护理和康复要求。（九）死亡记录患儿死亡后24小时内完成死亡记录，由经治医师书写。内容包括入院日期、死亡日期和时间（精确到分钟）、入院诊断、死亡诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救过程）、死亡原因分析等。死亡讨论记录应在患儿死亡1周内进行，由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，记录讨论时间、地点、参加人员、主持人、讨论意见等，分析死亡原因，总结经验教训。四、病历质量控制（一）科室自查科室应建立病历质量自查小组，定期对本科室的病历进行检查。检查内容包括病历书写的时效性、规范性、完整性及准确性等方面。每月至少进行1次全面的病历检查，并对发现的问题进行分析和总结，提出整改措施。对于存在严重问题的病历，应及时组织相关人员进行讨论和整改，确保病历质量。（二）医院质控医院应设立专门的病历质量控制部门，定期对全院的病历进行抽查。抽查比例应不低于出院病历总数的10%。按照病历书写质控规范的要求，对病历进行评分，