2026版中国糖尿病足干性坏疽基层诊疗指南

2026版中国糖尿病足干性坏疽基层诊疗指南糖尿病足干性坏疽是糖尿病足溃疡的一种特殊类型，以肢体远端缺血性坏死为主要特征，是外周动脉疾病与糖尿病神经病变共同作用下最严重的结局之一。在基层医疗卫生机构中，干性坏疽的早期识别、规范处置与适时转诊，直接关系到患者的保肢率与生存预后。随着中国糖尿病患病率的持续攀升以及人口老龄化进程加快，糖尿病足干性坏疽的疾病负担日益沉重，而基层医生往往面临诊断标准不统一、分级评估工具使用不熟练、创面处理与全身管理衔接不畅等现实问题。本指南旨在为基层医务人员提供一套兼顾科学性与可操作性的诊疗路径，强调在有限资源条件下实现精准评估、综合干预和及时分流。干性坏疽区别于湿性坏疽的核心在于创面缺乏感染性渗出与明显水肿，坏死组织因血供完全中断而呈干枯、皱缩、木乃伊化改变，边界相对清晰，常始于足趾或前足掌，逐步向上发展。其病理基础是下肢动脉粥样硬化闭塞导致的严重缺血，且多合并周围感觉运动神经病变，患者早期痛觉迟钝，往往在坏疽形成前已存在数月乃至数年的间歇性跛行、静息痛或足部发凉麻木等前驱表现。因此，基层医生应养成对所有糖尿病患者每年至少进行一次足部全面检查的习惯，检查内容包括足背动脉、胫后动脉搏动触诊，踝肱指数测定（ABI），以及10克尼龙单丝触觉检测和128Hz音叉震动觉检测，以识别高危足。对于已发生干性坏疽的患者，全面而系统的评估是制定治疗方案的基石。首先需要判断坏疽的范围与平面：单纯一个或两个足趾的远端坏疽，且分界清楚、局部无红肿热痛，可优先尝试保守治疗或择期截趾；若坏疽累及前足甚至中后足，或伴发静息痛剧烈、皮肤颜色出现紫绀与大理石样斑纹，则提示缺血程度严重，保守治疗成功率低，需尽快转至血管外科或糖尿病足专科。其次必须评估感染风险，干性坏疽虽以非感染性为特征，但一旦出现坏死组织液化、渗液增多、周围蜂窝织炎或全身炎症反应，则转变为混合性湿性坏疽，应立即按重症感染处理。第三，要完成全身状况评估，包括血糖控制状态（糖化血红蛋白、全天血糖谱）、血压血脂水平、心脑血管合并症、肾功能与营养状态，这些因素直接影响创面愈合能力和围手术期风险。在诊断过程中，床旁血管检查经济且实用。ABI大于1.3提示血管钙化可能，需结合趾动脉压（TBP）或经皮氧分压（TcPO2）进一步判断；ABI在0.4至0.9之间提示轻中度缺血，低于0.4则为重度缺血，伴静息痛或坏死极为常见。基层不具备上述条件时，至少应记录双下肢皮温差异、髌上及腘窝血管杂音，以及毛细血管充盈时间，所有这些信息对转诊时向专科医生传达病情均有价值。影像学检查如彩色多普勒超声可初步定位血管狭窄部位，但如需介入治疗则必须依赖CT血管造影或数字减影血管造影，这些检查应由接收转诊的上级医院进行。治疗方面，必须确立一个核心原则：干性坏疽的“干性”状态是暂时的，任何干性创面都可能继发感染转化为湿性坏疽，因此治疗并非等待其自行脱落，而应主动干预。首要任务是恢复或改善血供。对于因严重缺血导致干性坏疽且存在血管重建指征的患者，应尽快转诊行腔内介入或旁路手术，血运重建是挽救肢体的根本措施。对于不合并大血管闭塞或广泛坏疽且无法重建血供的患者，才考虑药物保守治疗，可选用前列腺素类似物、西洛他唑、己酮可可碱等改善循环，同时注意抗血小板与调脂药的使用。需要强调，任何扩血管药物均不能替代血运重建，过度保守只会延误时机。局部创面处理在干性坏疽中具有特殊之处。在血供没有重建前，严禁对干性坏死组织进行激进清创，因为坏死组织作为天然屏障可防止外界细菌侵入，强行清除反而扩大创面并引入感染。正确做法是以碘伏或氯己定消毒清洁周围正常皮肤，保持创面干燥，避免使用潮湿敷料或外用抗生素软膏包裹，以防浸渍。对已形成的黑痂，可在严格评估血运的基础上进行边缘性修剪，去除翘起或有压痛的部分，但不得损伤下方活组织。若血供重建成功，肢体出现再灌注表现（皮肤温暖、颜色转红、疼痛减轻），则应立即进行坏死组织清创，将分界线以外的死骨及坏死肌腱全部清除，保留存活组织，创面可选用含银敷料、藻酸盐敷料或泡沫敷料进行适度湿性管理，为肉芽生长创造条件。若血供无法重建，坏疽平面进行性上升且出现难以忍受的静息痛或并发感染，则需与患者及家属充分沟通，权衡截肢平面（足踝以下截肢或膝下截肢），以最短时间内去除病灶并尽可能保留功能。全身治疗不容忽视。血糖管理应摒弃“重症患者放宽血糖”的陈旧观念，实际上感染、应激和下肢坏疽产生的炎症因子会显著升高血糖，而持续高血糖又进一步损害白细胞功能、微循环和胶原合成，形成恶性循环。建议在严密监测血糖的基础上，采用胰岛素治疗尽快将血糖控制在相对理想范围，但需警惕低血糖风险，对于高龄、虚弱或肾功能不全患者，可适当放宽血糖目标。同时应使用他汀类药物强化调脂，无论血脂基线水平如何，并严格控制血压在130/80mmHg以下（如可耐受）。营养支持方面，需评估白蛋白、前白蛋白和血红蛋白水平，必要时给予肠内营养补充，足量优质蛋白和微量元素（锌、铁、维生素C）有助于创面修复。此外，所有患者均应接受疼痛评估与管理，缺血性静息痛严重影响睡眠与情绪，可合理使用对乙酰氨基酚或曲马多，但需注意阿片类药物在老年人中的不良反应。预防在糖尿病足管理中占据首位。对处于风险阶段的患者（有神经病变、外周动脉疾病、足畸形或既往足溃疡史），应提供结构化健康教育，内容涵盖每日足部自我检查（观察颜色、温度、有无破损、胼胝、甲沟炎）、正确洗足水温（不超过37℃）与擦干方式（尤其趾缝）、禁止赤脚行走、穿袜首选无缝浅色棉袜、每日更换鞋袜并检查鞋内异物。选择合适的减压鞋具至关重要，定制鞋垫与减压鞋可有效分散足底压力，预防溃疡复发。基层医疗机构应建立糖尿病足高危患者档案，每三个月至半年复查一次足部状况，并根据危险分级制定个体化随访频次。同时应劝导患者戒烟，吸烟是外周动脉疾病发生和进展的首要可干预因素，戒烟咨询与尼古丁替代治疗应成为处方的一部分。需要特别指出的是，干性坏疽与湿性坏疽有时难以完全区分，尤其是伴有糖尿病神经病变的足部，因感觉减退导致局部烧伤或水疱后，可快速合并感染，表现为干性坏死区域周围出现红、肿、热、痛或脓性分泌物。一旦出现这种情况，应立即进行降阶梯治疗：留取分泌物送细菌培养及药敏，同时经验性使用覆盖金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌的广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦或妥布霉素联合万古霉素），并根据培养结果调整。对于坏死组织深部脓肿或气性坏疽疑诊，需要急诊外科减压和引流，不应等待影像学结果而延误处理。基层医生必须清醒认识到，糖尿病足患者的全身炎症反应往往被掩盖，体温和白细胞计数可能正常或仅轻度升高，任何不明原因的血糖波动、肾功能恶化或意识改变都应警惕隐匿性感染。此外，糖尿病足干性坏疽与血栓闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎及胆固醇结晶栓塞性疾病鉴别，尤其是中青年患者。血栓闭塞性脉管炎多见于吸烟男性，常累及中小动静脉，可伴游走性浅静脉炎；大动脉炎则多见于年轻女性，可见双上肢血压不对称、血管杂音及全身症状。鉴别要点在于糖尿病足必然有明确的糖尿病病程和典型糖尿病并发症（视网膜病变、肾病等），而其他血管炎性疾病全身表现更突出。对于基层医疗机构而言，建立向上转诊的绿色通道非常重要。具备以下任一情况时应立即转诊：坏疽范围超过两个足趾，且分界不清；静息痛需镇痛药物控制；ABI小于0.5或趾动脉压小于30mmHg；临床怀疑合并骨髓炎或深部脓腔；坏疽局部出现红、肿、波动感或败血症征象；血糖、血压难以控制或出现酮症、高渗状态；以及无法进行创面护理或需要截肢评估的患者。在转诊前，应做好必要的临时处理：清洁创面、覆盖无菌干纱布、控制血糖和血压、建立静脉通道并补液，同时详细记录病史资料，特别是下肢血管检查结果和既往用药情况。下肢血管重建后的基层后续管理同样重要。患者在介入或旁路术后仍需要终身防控，包括继续阿司匹林和氯吡格雷双抗至少3至6个月（根据支架类型和操作部位），其后长期单抗；他汀类药物高强度使用，控制低密度脂蛋白胆固醇小于1.8mmol/L甚至1.4mmol/L；严格的血糖和血压管理；以及术后定期踝肱指数或血管超声随访。基层医生应熟悉术后常见并发症如支架内再狭窄、旁路闭塞的早期信号（再次出现间歇性跛行、皮温下降、坏疽边缘发黑），以便及时重新评估。关于截肢平面决策，应在三级医院由骨科、血管外科、内分泌科和康复科多学科团队共同讨论，但基层医生在术前沟通和术后管理中扮演关键角色。需向患者说明，膝关节以下截肢后佩戴假肢的步行能力远优于膝上截肢，因此尽可能保住膝关节对于患者生活质量有决定性意义。术后创面愈合期的护理应注重残端水肿控制（抬高患肢、压力绑带）、防止膝关节屈曲挛缩（保持伸直位）、以及强化健侧足部保护。同时应评估患者的心理健康，坏疽和截肢可导致抑郁、焦虑和社交退缩，基层医疗机构可提供认知行为干预或抗抑郁药物，并鼓励家庭照护和社会支持。随着医疗技术进展，一些新的辅助治疗手段逐渐在基层可及条件下应用。自体富血小板凝胶、负压伤口治疗和生物工程皮肤替代物等已证明可加速创面愈合，但需注意其适用条件：仅用于血供充分且感染控制的创面。在基层，如果具备相应条件，可考虑将负压伤口治疗用于清创后的急性创面；不具备时，可选用经济和简便的湿性敷料。高压氧治疗对于慢性缺血性创面可能有帮助，但临床证据存在争议，且设备要求高，不属于基层常规。药物方面，基层医生应熟悉糖尿病足常用辅助药物的作用机制与注意事项。西洛他唑为磷酸二酯酶抑制剂，可扩张血管并抑制血小板聚集，但禁用于充血性心力衰竭；贝前列素钠口服制剂副作用包括头痛和胃肠反应，需从小剂量开始；己酮可可碱可改善红细胞变形性，降低血液黏度，但效果较温和。神经营养药物如甲钴胺、硫辛酸可改善神经症状，但不能修复已坏死的组织。应避免使用可能导致液体潴留或高血糖反应的药物，如糖皮质激素（除特殊情况外）和噻嗪类利尿剂。在实际操作中，基层医生还需注意足部护理的细节。对于干性坏疽的皮肤，不可用力擦拭或使用热水泡脚，以免造成机械损伤或热损伤促发感染。趾甲修剪应平剪，不可过短，避免两侧嵌甲。鸡眼与胼胝不可自行用腐蚀性药膏处理，应由专业人员磨削。冬季足部保暖需使用恒温热水袋或穿戴保暖袜，避免电热毯直接接触。对于视野不佳或肥胖患者，可指导家属协助检查足底。所有高危足患者应避免交叉腿坐立和穿过紧的鞋袜，以减少局部压迫。对于儿童或青少年糖尿病（包括1型糖尿病）患者，虽然干性坏疽相对罕见，但一旦发生通常提示合并早期严重大血管并发症或特殊遗传性脂质代谢异常。在基层接诊这类患者时，应引起警惕并迅速启动多学科会诊。此外，妊娠期糖尿病女性合并下肢缺血或坏疽极为少见，但一旦怀疑，必须立即转诊，因为妊娠高凝状态和血容量变化可显著加重缺血。在中医药应用方面，中国基层医疗实践常涉及中成药或中药外敷。需明确指出，中药外敷对于已明确干性坏疽的创面未必有害，但可能掩盖早期感染。推荐将中医辨证论治作为辅助手段，例如活血化瘀、温经通络的中药口服方（如黄芪桂枝五物汤、阳和汤加减）可能对减轻缺血症状有帮助，但不可替代现代血管评估和血运重建。外用中药应考虑使用具有干燥收敛作用的剂型，避免油性膏剂长时间封闭坏死组织。当前缺乏高质量随机对照试验支持特定中药药剂作为标准治疗，因此在指南中不推荐常规外用中药。随访体系构建亦是基层重要工作。建议将糖尿病足高危足和干性坏疽治疗后患者纳入慢性病管理，每次复诊记录如下数据：足部皮肤完整性、有无新发溃疡、踝肱指数、血糖、糖化血红蛋白、血脂、肾功能和体重指数。利用信息化手段定期提醒患者复诊，对于依从性差者应安排医务人员电话随访或预约上门护理。基层还应定期组织医护人员参加糖尿病足培训，