2026版手术患者护理记录书写规范

2026版手术患者护理记录书写规范手术患者护理记录是手术室护理工作的重要法律文书，也是保障患者安全、体现护理质量与连续性的核心依据。2026版规范强调以患者为中心，全程动态记录，突出手术护理的专业性、真实性与可追溯性。所有记录必须客观、准确、及时、完整，使用医学术语和规范化缩写，避免主观臆断和模糊表达。一、记录的基本原则1.真实性原则：记录必须基于实际观察、评估和执行的操作，严禁编造、漏记、补记或提前记录。每项记录均须注明具体时间（精确至分钟），并清晰标注执行护士的签名。2.动态性原则：从患者进入手术候诊区、转运至手术间、麻醉实施、手术过程、复苏直至送出手术室，每个阶段均须有连续、动态的记录，不得中断。关键节点（如交接、输血、抢救、拔管）需即时记录。3.规范性原则：统一使用黑色或蓝黑色墨水笔书写（电子病历按系统要求执行），字迹清晰、无涂改。确需修改时采用双线划去修改处，保留原记录清晰可辨，修改者签名并注明修改时间。电子记录应支持修改痕迹保留功能。4.安全与法律原则：记录内容应与麻醉记录、手术清点记录、医嘱单、知情同意书等相互印证，避免矛盾。涉及不良事件、意外情况时，须客观描述发生过程、处理措施及效果，不得隐瞒或简化。二、记录书写时段与基本框架手术患者护理记录分为术前、术中、术后三个阶段，全程覆盖患者手术相关的所有护理活动。（一）术前阶段记录（患者进入手术室至麻醉准备前）1.患者信息核验：记录患者姓名、住院号、手术间号、床号、手术日期、拟定手术名称、手术部位标识（包括左右侧标识，以及术前核对情况）。须记录核对执行护士姓名、核对方式（如腕带、双向核对、电子扫码等）。2.生命体征与基础状态：记录入手术室时间、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度。重点关注患者的精神状态、意识、皮肤完整性、有无过敏史及与手术相关的特殊体征（如外伤出血量、骨折制动情况、引流管等）。3.术前准备完成情况：包括禁食禁饮时间（实际执行时间）、术前用药（药物名称、剂量、途径、时间）、备皮情况（部位、方式、完成时间）、消化道准备（如灌肠、洗胃）、膀胱排空情况、静脉通路建立情况（留置针型号、穿刺部位、输液速度及药液名称）。4.核对与交接记录：记录手术患者交接核查表内容，包括病历资料、影像学资料、药品（如术中带入的特效药物、抗生素）、物品（如植入物、特殊器械）、患者随身物品（如假牙、眼镜、首饰）的处理情况。交接双方护士均需签名。5.风险评估记录：记录压疮风险（Braden评分）、坠床风险、过敏史、深静脉血栓风险、术中压力性损伤风险评估等。对高风险患者须写明采取的预防措施（如减压敷料、保暖毯、体位垫等）。（二）术中阶段记录（麻醉后至手术结束）1.麻醉相关记录：记录麻醉开始时间、麻醉方式（全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞等）、麻醉药物及辅助用药（名称、剂量、给药途径、给药时间）。记录气管插管或喉罩型号、气道压力、通气状态，以及麻醉期间特殊事件（如低血压、心律失常、休克等）及其处理措施。2.体位安置记录：记录体位（平卧位、侧卧位、俯卧位、截石位、沙滩椅位等）、体位垫使用位置（如头架、肩垫、骨盆固定器、膝部约束带等），以及对应易受压部位的减压措施。记录安置体位的执行护士和麻醉医师确认情况。3.手术进程记录：记录手术开始时间（切皮时间）、手术间人员变动（洗手护士、巡回护士更替时间及交接内容）、手术步骤关键节点（如开腹、病灶切除、植入物安放、关腹前等）的时间。记录手术器械、敷料、缝针等清点结果，须写明清点次数（术前、关闭体腔前、关闭体腔后、皮肤缝合后），并记录清点无误后双方签名。4.输液与用药记录：记录术中输液种类（晶体液、胶体液、血液制品、药物配伍），输液量、输注速度、起止时间。使用输血时须记录血型、血量、血袋编号、交叉配血结果、核对人员与输血开始及结束时间，并观察输血反应。记录术中追加的各种药物（抗生素、止血药、血管活性药等）的剂量、时间和方式。5.生命体征及监测记录：术中每5～10分钟记录一次心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率，麻醉医师连续监测的数据可在护理记录中同步摘录。重点记录异常波动（如血压下降超过基础值的20%、血氧饱和度低于90%等）及护理干预措施（如调整输液速度、保暖、给药后变化）。记录出入量，包括尿量（留置导尿管者每小时记录）、出血量、吸出量（如胃内容物、胸腹水）、冲洗液量，并按公式计算理论出入平衡。6.温度管理记录：记录体温监测方式（鼻咽温、直肠温、皮肤温度等）及术中保温措施（充气加温毯、输液加温仪、腹腔冲洗液温度等）。记录低体温发生时间、处理措施及复温结局。7.特殊情况记录：如发生非计划性手术暂停、术式变更、植入物与术前不一致、过敏反应、心脏骤停等，须按时间顺序详细记录事件经过、参与处理的人员、执行的关键医疗操作（如除颤、心肺复苏等）和患者反应。（三）术后阶段记录（手术结束后至患者离开恢复室）1.麻醉复苏记录：记录手术结束时间、拔管时间、麻醉恢复状态（意识、清醒程度、肌力恢复情况）、生命体征恢复情况（呼吸是否平顺、心率血压是否稳定）。记录转入麻醉恢复室或ICU或返回病房的时间。2.导管与引流记录：记录术中留置的各种引流管、导管等名称（如腹腔引流管、切口引流管、胃管、尿管、深静脉置管）、留置部位、固定状况、引流通畅情况，引流液颜色、性状及量。记录拔管或重新置管的时间、操作者及患者情况。3.手术切口情况记录：记录切口类型（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ类）、覆盖敷料名称、切口清洁度、渗血渗液情况。对分泌物或感染迹象详细描述。4.皮肤完整性评估记录：手术结束后对患者全身皮肤再次评估，记录有无压力性损伤（分期）、皮肤有无与体位相关的压红、水疱或器械所致损伤（如电灼负极板粘贴处烫伤）。记录采取的皮肤保护措施和处理意见。5.液体和药物总结记录：核对术中输液总量、输血量、尿量、出血量，计算最终出入量。记录术后带出手术室的所有药物、液体（含患者自带药物）名称和剂量。6.交接与转运记录：记录患者离开手术间时的意识状态、生命体征、氧饱和度（可描述为面罩吸氧或鼻导管吸氧下数值）、导管、输液、引流、皮肤等情况。记录搭乘转运工具（手术平车、病床）、转运路径中监护措施及随行医护人员。与接收科室护士进行床旁交接的时间、双方签名以及交接单内容（包括病史、术中特殊事件、术后注意事项等）。三、各类手术专项记录要求1.腔镜手术：须记录气腹建立时间、CO₂压力、气腹流量、气腹机参数、体位调整情况、穿刺孔数量与位置（可附模式图）、冲洗及吸引量。2.骨科手术：记录止血带使用情况（部位、压力、起始和结束时间、使用过程有无间歇放气），骨水泥使用时间及患者生命体征变化。记录植入物的名称、规格、厂家、批号及在体内留置情况。3.神经外科手术：记录头架固定情况、剃发范围、术前抗生素给药时机，术中脑脊液引流（穿刺部位、引流量与性状），以及术中使用显微镜等特殊设备时的体位调整。4.心血管手术：记录体外循环启动和停止时间、主动脉阻断时间、血流动力学监测数值，肝素使用剂量、ACT监测值，鱼精蛋白拮抗效果，血液回收量及自体血回输情况。5.移植手术：记录供体器官种类、冷缺血时间、灌注液类型，移植血管吻合完成时间，免疫抑制剂首次使用时间、剂量等关键节点。6.苏醒期特殊记录：对于躁动、寒战、恶心呕吐、输液外渗、误吸等麻醉恢复期并发症，须按时间记录发生时间、诱因、症状表现和采取的护理措施及效果。四、手术护理记录单格式要求2026版推荐采用结构化表格与自由文本相结合的电子化记录模式。表格部分用于周期性生命体征、出入量、药品与耗材清点等标准化数据；自由文本用于特殊事件、护理干预和效果描述的书写。每页记录须包含患者识别信息（姓名、住院号、手术间号）、页码标识（如第1/2页），所有记录操作者使用电子签名或手写签名，签名必须清晰可辨，并记录操作时间。对于手写记录，每项记录后都应有签名，签名应用正楷完整书写护士全名，不能简化或潦草。五、质量控制与常见薄弱环节要求1.时间节点的一致性：手术患者护理记录中涉及切皮时间、手术结束时间、总手术时间等应与手术室手术清点记录、麻醉记录、护理信息系统自动抓取时间一致，任何人工修改必须留有修改痕迹。2.清点记录的严格性：每次清点必须由巡回护士和洗手护士同时进行，点数、确认后用阿拉伯数字记录，不得使用“√”代替。若数目不一致，须详细记录查找过程及最终结果（如发现缝针丢失在敷料内、已找到或医生确认在患者体内并做相应处理），并须经主刀医师签字确认。3.过敏与意外事件的上报记录：术中发生药物或物品过敏时，除在护理记录中详细描述外，还须填写“患者安全（不良）事件报告表”，记录表编号及上报情况。4.电子记录的权限与审计：使用电子病历系统时，操作人员账号应有唯一权限，系统须自动记录每次新建、修改、删除痕迹。不得使用他人账号代录或代签。系统应能按时间顺序生成完整的历史版本，并设定关键字段（如清点结果、患者转归）不可再修改的锁定机制。六、特殊情形处理1.抢救患者时，可先按口头医嘱紧急处理并在记录中注明“遵医嘱执行”及用药时间，抢救结束后6小时内据实补齐护理记录，补记内容须注明“补记”字样，并写明原始记录时间。2.术中更换手术室、更换主刀医师、变更麻醉方式时，须在记录中明确时间、原因和交接待续的情况。3.未使用的耗材或器械退回，须记录退回物品名称、数量、去向，并与供应室回收清单保持一致。4.胎儿手术（宫内手术）或孕产妇手术，须同时记录胎儿心率、宫缩情况及使用保胎药物的信息，以及产妇心理护理措施和情绪状况记录。七、健康教育内容记录手术前应对患者及家属进行口头和书面宣教，内容包括术前注意事项（禁食禁饮、药物使用、排尿等）、术中配合要点、术后早期活动及疼痛管理方案、引流管自我观察事项。护理记录中须简要记下宣教时间、宣教对象（患者/家属）、接受程度和提出的问题解答情况。在苏醒期或转运回病房后，须再次记录针对性的术后健康教育内容（如深静脉血栓预防踝泵运动、咳嗽排痰方法、饮食指导）及患者执行反馈情况。八、患者转运交接记录明细离开手术室前，转运交接单应逐项完成：身份信息、术式实际名称、麻醉方式、意识、瞳孔、气道方式（气管导管/喉罩/口咽通气道）、呼吸方式（自主呼吸/辅助通气）、氧饱和度数值、呼吸频率；心率、血压、体温；动静脉通路（外周留置针/中心静脉导管/动脉穿刺）位置、固定和输液情况；引流管明细；尿量；皮肤情况；疼痛评分；带入ICU或病房的个人物品；随行药品和病历资料。交接双方核对无误后，接收护士在纸质或电子交接单上签名确认并注明接收时间。九、附录信息的记录原则在护理记录单末页或电子系统专门区域，可记录手术护理人员角色（洗手护士、巡回护士、恢复室护士）、所用主要设备型号（如手术床平台、电刀型号、气压止血仪、监护仪编号）以及环境参数（如手术间温度、湿度）。这些信息虽不直接影响临床决策，但对追溯感染控制、设备故障和护理责任具有佐证作用，须按医院规定完整填写。十、持续质量改进的记录反馈护理记录书写过程中，若发现原有记录模板不适用、缺失关键项目或导致工作冗余，相关人员可填写“护理记录质量反馈单”，