2026年放疗患者皮肤反应护理规范

2026年放疗患者皮肤反应护理规范放疗期间及放疗后，皮肤作为放射线首要作用器官，其反应的发生率近乎百分之百。规范的皮肤护理是保证放疗顺利进行、提升患者生活质量的关键环节。所有接受放射治疗的患者，无论采用何种放疗技术，均应在开始治疗前接受全面、动态的皮肤风险评估，并由接受过专项培训的护理人员或放射治疗师在治疗周期内持续追踪。护理核心原则为：预防为主、分级干预、避免二次损伤、促进上皮再生。一、治疗前系统评估与基础准备责任护士须在首次放疗前完成患者皮肤基线评估，内容包括：既往皮肤病史（如银屑病、系统性硬化症、湿疹）、既往放疗史、目前服用药物（特别是放疗增敏剂、细胞毒性药物、免疫抑制剂）、日常皮肤护理习惯、日晒史及吸烟史。评估区域应覆盖全部拟照射野及其外延5至10厘米的范围。使用触诊及视诊判断皮肤弹性、皮温、有无水肿、色素沉着、瘢痕或破溃。记录拟照射部位的褶皱情况，如颈部、腋下、腹股沟、乳房下缘、会阴部，因皱褶区域皮肤薄嫩、湿度和摩擦系数高，反应更易加重。根据评估结果，向患者及家属进行标准化的健康教育，教育内容包括：1.照射野皮肤标记线为不可擦除的定位标记，洗澡或擦洗时应避开水洗，若标记线变淡，应立即告知放疗科，不得自行描画。2.着装指导：选择宽松、柔软、天然纤维（纯棉、真丝）的衣物，贴身衣物避免带有金属扣、拉链、硬质蕾丝或束带。男性患者建议剃须后使用电动剃须刀，避免刀片刮伤。3.沐浴指导：放疗期间可以淋浴，但水温控制在37℃以下，水流不可直接冲击照射野。仅用温水冲洗，禁止使用肥皂、沐浴露、香皂、磨砂膏、浴盐，禁止搓澡。洗净后用清洁的干毛巾轻轻蘸干，严禁擦抹。4.环境与生活指导：强烈建议在整个放疗周期内严格防晒，照射野皮肤不得暴露于阳光或紫外线灯下，即使阴天也应穿戴防紫外线衣物或打伞。禁止在照射野局部使用任何市售化妆品、护肤霜、香水、花露水、爽身粉、祛斑霜以及含酒精的制剂。可使用无刺激、成分单一的保湿霜，但应用时间需安排在放疗前至少4小时或放疗后的夜间，以免在皮肤表面形成附加穿透界面。5.营养支持：鼓励高蛋白、高维生素饮食，每日饮水2000毫升以上，增加皮肤修复底物，但需避免辛辣刺激食物及热性食物过量摄入。6.告知患者在治疗第2至3周后可能出现局部皮肤发红、瘙痒、脱屑、色素沉着，属正常放射反应，禁止用手搔抓、撕剥脱屑或结痂。二、放疗期间动态量化监测与分级使用基于“放射治疗肿瘤学协作组”标准并结合临床实践改良的量化分级方法，每周至少评估两次，若出现2级及以上反应则改为每日评估。评估人员必须记录：红斑范围及边界、干性脱皮面积、湿性脱皮面积、渗出液性质、疼痛评分（数字评分法）、瘙痒程度、有无出血或坏死，同时摄片存档对比。分级标准细化为：0级：无变化。1级：间歇性轻微红斑，轻度瘙痒或灼热感，无脱屑或仅出现样干性脱屑，汗液分泌减少。2级：持续明显红斑，局部水肿，触痛，皮肤呈褪皮样或片状干性脱屑，呈暗红色或褐色色素沉着，皮肤纹理增粗，瘙痒或灼热感明显，但无破溃。3级：湿性脱皮，局限于照射野皱褶区或轻度摩擦区，皮肤出现小水疱、渗液，可伴有真皮层糜烂面，疼痛明显，影响日常活动或睡眠。4级：溃疡、坏死、大疱性脓疱，全层皮肤缺损，并可能合并出血及继发感染，属于危重事件，需立即上报，启动多学科会诊。对于3级及以上的反应，应作为不良事件上报医院不良事件管理系统，并单独记录在护理病历中。所有评估结果需在放疗计划系统内标记反应区域，以指导剂量调整或后续重建计划时避开明显损伤区域。三、分级护理执行细则（一）0级与1级反应护理此阶段为预防性护理重点。每日用无菌生理盐水轻柔清洁照射野，待干后涂抹不含药物成分的皮肤保护剂，推荐使用以凡士林、羊毛脂、二甲硅油或医用石蜡为主要基质的软膏，注意选择无防腐剂、无香料的产品。部分中心使用表皮生长因子喷雾或成纤维细胞生长因子凝胶，可在放疗后3小时内使用，以促进基底细胞损伤的修复，但需避开放疗前的时间点。鼓励患者在白天保持照射野暴露或覆盖轻薄纱布，不特意覆盖塑料薄膜。当瘙痒影响睡眠时，可口服第一代或第二代抗组胺药，局部可冷敷（4℃-8℃生理盐水纱布），每次15分钟，每日3次。严禁用热敷或冷敷超过15分钟，以防血管过度收缩导致微循环障碍。（二）2级反应护理在1级基础上增加以下措施。每日评估渗液风险，若有干痒，可使用含薄荷脑或樟脑0.5%的冷霜，但需确认无破损。对于红斑持续不退且疼痛明显者，采用无菌生理盐水湿敷：取6至8层无菌纱布浸透后拧至不滴水，覆盖于照射野，每次20分钟，每日2至4次，之后涂抹水凝胶敷料或水胶体薄片。水胶体敷料应选择低致敏性，裁剪时留出1厘米余量，以覆盖整个发红区域，隔日更换。若皮肤出现小裂隙或脱屑，严禁撕拉，可涂一层薄薄的硫酸锌软膏或医用保湿膜，待其自然脱落。此阶段不推荐使用油性软膏涂抹过厚，以免影响照射野剂量建成区，但多个放疗中心证实，放疗结束后4小时以上使用时对剂量分布影响可忽略。对于衣物摩擦刺激，可使用医用弹力袖套或垫设柔软的棉质衬垫，将照射区域与衣物隔开。（三）3级湿性脱皮护理此阶段是整个护理中最复杂的环节，必须由经验丰富的伤口治疗师参与制定方案。首先评估渗液量。渗液量中等或重度时，选用柔软的硅酮类泡沫敷料或非闭合性亲水纤维敷料吸收渗液，并外敷低敏网状绷带固定，每日更换或根据渗液溢出情况每12小时更换。更换敷料前，需用温生理盐水（37℃）轻轻冲洗伤口，冲洗时避免直接高压冲洗，用喷淋式冲器以低压力冲净浮游的坏死物质及陈旧消毒剂。禁止使用棉签擦拭伤口床，仅用无菌镊子轻轻夹取残留脱落物。对于疼痛明显的湿性脱皮，可在更换敷料前应用凡士林涂层隔敷料以减少粘连，或使用含聚氨酯软泡沫磺胺嘧啶银敷料以降低细菌载量，但必须做过敏皮试。若渗液清澈，无明显感染迹象，可选用凡士林纱布覆盖后再覆盖吸收性棉垫，每日换药一次。换药过程中应保持伤口透气，避免不透气塑料膜直接覆盖。在护理间隙期，可使用便携式负压伤口治疗装置，适用于躯干或四肢大面积湿性脱皮且渗液持续超过48小时的情况。负压参数设定为-80至-125毫米汞柱，间歇模式，每日使用6至8小时。使用前需由伤口造口师评估周围皮肤的情况，确保无毛细血管压迫风险。对于创面合并细菌定植（表现为恶臭、脓性渗液，或擦拭后渗液含有杂质），应在细菌培养基础上，局部使用磺胺嘧啶银乳膏或银离子藻酸盐敷料，每日更换一次。若怀疑真菌感染（念珠菌常见，表现为红斑边缘卫星状病变并伴有白色斑片，周边皮肤浸渍），则使用克霉唑或咪康唑霜外涂，每周进行须癣毛癣菌培养鉴定。对于疼痛控制，在更换敷料前30分钟予口服对乙酰氨基酚缓释片或非甾体抗炎药。若疼痛评分≥6分，则采用外用药如利多卡因乳膏涂抹于周围完好皮肤，并口服阿片类药物，但需评估全身状态，避免过度镇静。当湿性脱皮引发失眠时，可在夜间使用水胶体敷料覆盖，减少摩擦和床单接触。（四）4级溃疡坏死护理立即停止放疗或由放疗物理师及主管医生共同决定是否需要调整剂量，同时上报医疗不良事件管理委员会。病变区域应做完整细菌、真菌培养和药敏试验，以及必要的组织活检排除肿瘤皮肤转移或继发恶性肿瘤。护理上采用“TIME原则”处理创面：清除坏死组织（T）、控制炎症/感染（I）、维持湿性平衡（M）、促进上皮迁移（E）。清创术需在无菌条件下用解剖剪刀和镊子进行，仅去除明显坏死、无血运组织，保留活性组织。若坏死组织附着牢固，使用机械清创不可行时，可应用酶学清创剂（如胶原酶软膏），每次敷药前用生理盐水彻底清洗后涂布2毫米厚度，每日一次。清创后的新鲜创面优先选用生物工程皮肤代替物或脱细胞真皮基质覆盖，以达到密闭保湿和促进血管化，同时减少频繁更换敷料所致的疼痛，每3至5天更换一次。若创面面积过大无法使用生物敷料，则用含银敷料加强护理，每日更换两次。如果出现深部脓肿、蜂窝织炎或皮下组织坏死，需外科介入行扩创引流，并开放创口给予湿-干填塞，凡士林纱布填充时注意不要过紧。合并感染时，按药敏结果静脉使用抗生素，同时在创面局部使用磺胺嘧啶银或聚维酮碘软膏（但聚维酮碘只能短时间用于清洁创面，不用于慢性肉芽组织）。持续监测血常规和降钙素原。对于难愈性溃疡，可联合高压氧治疗，每日一次，疗程为10至20次，提高组织氧分压并刺激胶原合成。如在躯干四肢造成功能区域的挛缩风险，则需早期矫形外科会诊，考虑皮瓣修复重建。四、特殊临床场景的护理细化（一）乳房及胸壁放疗反应护理乳房下皱襞及腋窝放射产生的湿性脱皮发生率高。每次换药时应将乳房轻轻上托，用生理盐水冲洗并晾干皱褶处，然后在皱褶处置入干纱条或硅酮类敷料衬垫，保持两侧皮肤完全隔开，避免接触面浸渍。穿戴无钢圈的宽肩带棉质软胸罩，乳罩内面衬无菌纱布，每日更换。若乳头乳晕区发生放射性乳头炎，使用含神经酰胺的皮肤屏障修复霜局部涂抹，若有皲裂则用莫匹罗星软膏涂敷预防金黄色葡萄球菌侵入。（二）头面部放疗护理头皮反应常伴脱发，脱发区皮肤干燥且容易曝晒。放疗前建议剃发，但应保留发茬约2厘米，避免剃净后造成微小划伤。头皮清洁用中性pH洗发水或生理盐水纱布清洁，每周不超过2次，水温30℃。若头皮发生炎性红斑，可使用低剂量低分子肝素钠凝胶外涂，以改善局部微循环，但用药前需披查凝血功能并排除出血倾向。面部照射包括鼻翼、耳廓等突出部位，因软骨血供差，一旦出现湿性脱皮极易发展成软骨炎。对此处建议早期使用含银脂质水胶体敷料进行保护，避免水疱形成。眼周皮肤不可使用任何含刺激成分的制剂，仅用无菌脂质滴眼液润湿棉片轻轻敷拭，并每日两次检查结膜有无充血，及早滴入人工泪液。（三）盆腔与会阴部放疗护理此处皮肤常处于潮湿摩擦环境中，且易受大小便污染。放疗前应进行肠道和膀胱准备，减少照射野污染。每日坐浴两次，使用37℃温开水或稀释的聚维酮碘溶液（1：10）浸泡15分钟，坐浴后以无菌纱布轻轻吸干。会阴毛在放疗前一周由专业护理人员用电动剪减短至0.5厘米，不进行剃毛。若发生肛周皮肤破损，每次排便后立即用温盐水清洗，在肛周涂抹氧化锌软膏形成隔离层，并在座便器垫上衬软垫减少局部压迫。为避免尿液浸渍，男性患者必要时使用阴茎套式引流器，女性患者使用导尿管时应定时更换并做好尿道口护理。会阴部湿性脱皮在天气炎热时可用冷风机以低档冷风间歇吹拂照射部位，促进干燥。（四）术后组织瓣或联合化疗患者的护理放疗区域覆盖皮瓣或植皮皮片时，血供更脆弱，护理需更细致。每次更换敷料时，要观察皮瓣颜色、肿胀情况、毛细血管再充盈时间。压力不应直接施加于瓣区，所有敷料固定需用自粘绷带以环形压力小于15毫米汞柱进行。在此类患者中，避免使用任何含樟脑或薄荷的制剂，因其可刺激并引起皮瓣血管痉挛。对于同期放化疗患者，皮肤反应会提前且加重，必须从第一周起每天评估一次，并考虑预防性使用低剂量泼尼松（短期）或透明质酸敷料，以降低急性毒性的严重程度，但激素的使用应在放疗科医生指导下执行。五、照射野皮肤护理中的用药与非药物物理干预专业护理中，正确的药理学辅助手段能够减轻症状并加速愈合。如在红斑期可外用大剂量B族维生素乳膏，每日2次。对于干性脱皮导致的皮肤紧绷和关节活动受限，可外用尿囊素凝胶或纯度较高的羊毛脂软膏，并在涂剂后以轻柔手法按摩促进渗透（按摩力度为不超过局部毛细血管搏动压）。对于顽固性瘙痒，局部外涂1%薄荷脑冷霜，同时口服加巴喷丁（起始剂量每日300毫克，分三次），可有效减少因反复搔抓造成的机械损伤。如果出现明显的局部过敏反应（由于放疗本身或外用敷料导致），则及时停用可疑敷料，并全身使用短疗程抗组织胺药及局部外用糖皮质激素中效制剂（丁酸氢化可的松乳膏）不超过5天；大面积创面忌用强效激素，因其抑制成纤维细胞增值和上皮迁移。非药物物理干预方面，在不增加照射野温度的前提下，应用低水平激光治疗（波长632.8纳米或780纳米，能量密度为2至4焦耳每平方厘米，每周三次）能有效缓解放射性皮肤损伤疼痛并促进创面愈合。此疗法需在放疗科医师与医学物理师共同评估后进行，操作时对正常区域的保护至关重要。另外，局部氧疗可采用便携式微氧发生器对创面吹送高浓度氧气，每日2次，每次20分钟。此外，经皮神经电刺激可用于止痛，但其电极不可放置于照射野表皮破损处，仅置于炎症周围区。六、放疗后长期皮肤管理体系放疗结束并不意味着皮肤护理的终止。急性反应消退后，往往在数周至数月内出现迟发性损伤，包括皮肤萎缩、毛细血管扩张、皮下纤维化和溃疡。出院时应向患者提供一份详细的长期随访皮肤护理计划。该计划包括：1.日常保湿：在放疗结束后至少一年内，每日使用无香料、无酒精的医学护肤品，首选含硅酮、尿素（5%-10%）或甘油成分的润肤霜，涂抹于照射野及周围，以锁水并增强角质层屏障。2.防晒管理：照射野皮肤在放疗后的数年内都不适应直接暴晒。外出必须使用SPF≥50且PA+++的物理性防晒霜，并且每2小时补涂一次；同时结合遮阳伞、长袖衣物进行物理遮挡。3.避免诱发因素：禁止在照射野区域内进行激光脱毛、化学剥脱、纹身及其他有创美容操作。禁止在该区域使用热水袋、电热毯，以防灼伤或加重微血管损伤。4.运动与按摩：放疗结束后3个月内禁止对照射野进行深部按摩。3个月以后可进行轻缓的顺向淋巴引流按摩，以减少局部纤维化并改善肿胀，但手法必须由康复治疗师指导或执行。5.生活方式饮食：继续维持高蛋白饮食，补充维生素C、维生素E、锌和硒等抗氧化微量营养素，帮助清除残余自由基，促进成纤维细胞修复。戒烟限酒，每周至少150分钟中等强度有氧运动，促进整体血液循环。6.定期随访随访频率：放疗后第1年内每3个月由放疗科门诊护士或伤口专科护士评估一次，第2年起每6个月评估一次，直至放疗后第5年。随访内容包括皮肤颜色改变、硬结程度、毛细血管扩张评分、纤维化量表评分。对于出现异常瘢痕增生或新发疼痛性溃疡者，及时转介皮肤科或创面修复外