2026年家庭医生慢病随访操作规范考试试卷试题及答案

2026年家庭医生慢病随访操作规范考试试卷试题及答案一、单项选择题（每题5分，共25分）1.根据国家基本公共卫生服务规范最新要求，关于原发性高血压患者随访间隔，下列说法正确的是（）A.血压控制达标且病情稳定者每1个月随访1次B.血压控制达标且病情稳定者每3个月随访1次C.血压控制未达标者每1个月随访1次D.血压控制未达标者每4周随访1次答案：B解析：按照最新慢病随访管理规范，原发性高血压患者血压控制达标、病情稳定的，每3个月随访1次，血压未达标者建议2周内随访，因此只有B选项表述正确。2.对于无严重并发症的成年2型糖尿病患者，空腹血糖的控制达标值为（）A.<4.4mmol/LB.<7.0mmol/LC.<8.0mmol/LD.<10.0mmol/L答案：B解析：一般成年2型糖尿病患者空腹血糖控制目标为4.4-7.0mmol/L，因此达标值为<7.0mmol/L，B选项正确。3.慢病随访过程中，下列哪种情况不需要进行紧急转诊（）A.收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHgB.空腹血糖≥16.7mmol/L或空腹血糖≤3.9mmol/LC.高血压患者规范服药，血压控制稳定，仅出现轻度ACEI类药物导致的干咳D.糖尿病患者出现恶心、呕吐、呼气烂苹果味，怀疑酮症酸中毒答案：C解析：紧急转诊适用于病情危重、出现急性并发症或严重不良反应的情况，轻度干咳为ACEI/ARB类药物常见轻微不良反应，病情稳定无需紧急转诊，C选项符合题干要求。4.下列哪项不属于家庭医生慢病面对面随访的必填内容（）A.询问患者近期症状、服药依从性与药物不良反应B.测量血压、血糖等核心体征指标C.常规开具胸部CT、头颅MRI等大型辅助检查D.根据患者病情调整用药方案，开展个性化健康指导答案：C解析：慢病随访仅需要根据患者病情按需开具辅助检查，无需常规开展大型影像学检查，因此C不属于必填内容。5.对于病情稳定、无急性发作的脑卒中恢复期患者，家庭医生常规随访间隔应为（）A.每1个月B.每3个月C.每6个月D.每12个月答案：B解析：所有病情稳定的纳入管理的慢病患者，常规随访间隔均为每3个月1次，因此B选项正确。二、多项选择题（每题6分，共30分）1.家庭医生开展慢病随访的合规方式包括下列哪几项（）A.门诊面对面随访B.入户家庭访视C.电话随访D.互联网平台远程随访答案：ABCD解析：目前我国慢病随访管理允许根据患者实际情况，采用门诊面对面、家庭访视、电话、远程互联网等多种随访方式，以上四种均合规。2.原发性高血压患者随访评估时，需要常规收集的信息包括（）A.近期血压波动情况，有无头晕、头痛、心悸等不适症状B.吸烟、饮酒、钠盐摄入、运动、睡眠等生活方式情况C.目前服用降压药物的种类、剂量，服药依从性，有无药物不良反应D.既往靶器官损害情况，近期有无新发并发症答案：ABCD解析：以上四项均为高血压随访评估需要收集的常规必填信息，全部正确。3.下列关于慢病随访转诊处理的说法，正确的有（）A.初诊发现高血压，怀疑为继发性高血压病因时，需要转诊上级医院明确诊断B.糖尿病患者出现足部破溃、坏疽，怀疑糖尿病足时需要及时转诊C.所有转出转诊患者，家庭医生需要在转诊后2周内主动跟踪随访诊疗结果，更新健康档案D.连续两次随访血压、血糖控制均未达标，需要转诊上级医院调整治疗方案答案：ABCD解析：以上四项关于转诊的表述均符合慢病随访操作规范，全部正确。4.慢病随访过程中，个性化健康指导的内容包括下列哪几项（）A.膳食指导：高血压患者建议每日钠盐摄入不超过5g，糖尿病患者控制总热量摄入，低糖低脂饮食B.运动指导：建议病情稳定的慢病患者每周开展至少150分钟中等强度有氧运动，避免空腹剧烈运动C.戒烟限酒指导：建议患者完全戒烟，避免被动吸烟，严格限制酒精摄入，不提倡饮酒D.用药指导：告知患者遵医嘱规律服药的重要性，不能自行停药减药，讲解药物常见不良反应的识别方法答案：ABCD解析：以上四项均属于慢病随访健康指导的核心内容，全部正确。5.对于老年多病共存的慢病患者，随访管理时下列做法正确的是（）A.所有老年患者都必须按照年轻人的控制标准严格降压降糖B.根据患者年龄、耐受情况、预期寿命，制定个体化的血压血糖控制目标C.随访时精简用药，避免重复用药、过度用药，减少药物不良反应风险D.关注患者的认知功能、跌倒风险，综合评估健康状态，调整管理方案答案：BCD解析：老年多病共存患者需要个体化制定控制目标，不需要盲目严格达标，因此A错误，BCD表述正确。三、判断题（每题3分，共15分）1.家庭医生需要为辖区内所有诊断明确、常住的慢病患者建立健康档案，纳入规范化慢病随访管理。答案：正确解析：这是国家基本公共卫生服务慢病管理的基本要求，表述正确。2.2型糖尿病患者随访只需要测量空腹血糖，不需要监测餐后血糖和定期检测糖化血红蛋白。答案：错误解析：随访时需要根据患者情况监测餐后血糖，每年至少检测1次糖化血红蛋白，因此表述错误。3.对于病程长、年龄大、合并多种严重并发症的慢病患者，可以适当放宽血压血糖控制目标，避免过度降压降糖导致不良反应。答案：正确解析：个体化控制目标要求对高龄、并发症多的患者适当放宽标准，表述正确。4.慢病随访记录只需要登记血压血糖数值，不需要记录用药调整情况和健康指导内容。答案：错误解析：完整的随访记录需要包含症状、体征、用药调整、健康指导、转诊情况等全部内容，因此表述错误。5.对于稳定期慢阻肺患者，随访时需要评估患者咳嗽咳痰喘息情况，检查患者吸入药物使用方法是否正确，指导患者规范用药。答案：正确解析：慢阻肺随访管理要求常规评估症状、核查用药方法，表述正确。四、案例分析题（每题10分，共30分）患者女性，72岁，为本辖区常住居民，确诊原发性高血压10年，2型糖尿病8年，慢性阻塞性肺疾病5年，纳入家庭医生慢病规范化管理，既往长期服用氨氯地平5mgqd、缬沙坦80mgqd控制血压，阿卡波糖50mgtid控制血糖，规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂控制慢阻肺，本次因“头晕2天”来社区门诊随访，测血压176/102mmHg，空腹血糖9.1mmol/L，患者诉近1周因为孙子放暑假在家，每天做饭劳累，睡眠差，经常忘记吃降压药，偶有咳嗽咳痰，没有喘息胸闷，没有肢体麻木活动障碍，无胸痛恶心呕吐。1.针对该患者本次随访的处理，下列说法正确的是（）A.详细询问患者近期服药依从性、劳累睡眠情况，评估头晕症状的性质B.立即启动紧急转诊，安排患者马上转上级医院C.再次给患者强调规律服药的重要性，指导患者调整作息，避免过度劳累D.核对患者目前用药方案，评估患者目前血压血糖升高的诱因，调整用药剂量或增加用药A.ACDB.ABCC.BCDD.ABCD答案：A解析：该患者血压为176/102mmHg，未达到≥180/110mmHg的紧急转诊标准，且没有出现严重急性并发症或靶器官损害的表现，不需要紧急转诊，因此B错误，ACD处理正确，本题选A。2.如果该患者去除诱因、调整用药方案后2周来社区随访，复测血压168/98mmHg，空腹血糖8.7mmol/L，仍然未达到控制目标，下一步处理正确的是（）A.继续维持现有方案，3个月后再来随访B.让患者自行去上级医院看病，社区不需要跟进后续结果C.转诊至上级医院内分泌科、心血管科调整治疗方案，转诊后2周内主动跟进患者诊疗结果，更新健康档案D.直接自行加用多种降压降糖药物，不转诊答案：C解析：按照规范，连续两次随访控制未达标，需要转诊上级医院调整方案，且家庭医生需要跟踪随访转诊结果，因此C选项正确。3.针对该72岁无严重靶器官损害的老年患者，下列控制目标符合规范要求的是（）A.血压控制目