2026年医保知识能力考核考试题库及答案

2026年医保知识能力考核考试题库及答案一、单项选择题1.根据我国职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革要求，退休人员个人账户划入比例统一调整为以下标准，正确的是（）A.本人养老金的2%B.本人基本养老金的2%左右C.本人原单位缴费划入部分的50%D.本人缴费基数的2%答案：B2.我国现行跨省异地就医住院费用直接结算政策中，起付线、报销比例、最高支付限额等待遇标准执行的规则是（）A.就医地目录、参保地政策B.参保地目录、就医地政策C.就医地目录、就医地政策D.参保地目录、参保地政策答案：A3.DRG付费分组的核心逻辑是以下哪一项（）A.仅按疾病严重程度分组，不考虑治疗方式B.以主要疾病诊断+主要治疗方式为基础，结合疾病个体特征分组C.仅按医疗费用高低直接分组D.仅按临床科室分组答案：B4.截至2025年6月，我国国家医保目录内累计纳入的谈判准入药品数量为（）A.362种B.409种C.456种D.512种答案：B5.我国职工基本医疗保险用人单位缴费率总体控制在职工工资总额的比例要求是（）A.4%左右B.6%左右C.8%左右D.10%左右答案：B6.根据2025年国家医保局、财政部印发的工作通知要求，城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准最低达到（）A.640元B.720元C.780元D.860元答案：C7.职工基本医疗保险统筹基金的最高支付限额，原则上不低于当地职工年平均工资的多少倍（）A.3倍B.6倍C.8倍D.10倍答案：B8.下列哪类药品明确不能纳入基本医疗保险用药范围（）A.处方中成药B.甲类非处方药C.符合医保规定的中药饮片D.主要起滋补作用的药品答案：D9.根据最新跨省异地就医备案管理政策，备案有效期内参保人可在就医地享受多少次直接结算服务（）A.1次B.3次C.5次D.不限次数，可多次享受答案：D10.生育保险和职工基本医疗保险合并实施后，生育保险待遇的调整规则是（）A.完全取消，全部并入普通医保待遇B.保留原有待遇，保障标准不降低C.统一降低待遇标准D.仅保留生育医疗费用待遇，取消生育津贴答案：B11.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构被查实存在欺诈骗保行为，骗取金额在5万元以上的，应当处骗取金额多少倍的罚款（）A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B12.门诊慢特病跨省异地就医直接结算，执行的政策规则是（）A.参保地目录、就医地待遇B.就医地目录、参保地待遇C.就医地目录、就医地待遇D.参保地目录、全国统一待遇答案：B13.我国基本医疗保险体系目前稳定覆盖人数约为多少亿（）A.10亿B.13.6亿C.15亿D.16亿答案：B14.按照医疗保障基金使用监督管理要求，定点医药机构应当主动公示医保费用结算信息，公示频次最低要求为（）A.每月一次B.每季度一次C.每半年一次D.每年一次答案：A15.2025年我国城乡居民基本医疗保险个人缴费最低标准为每人每年多少元（）A.350元B.380元C.420元D.480元答案：B16.职工医保参保人员达到法定退休年龄享受退休医保待遇，最低累计缴费年限的规定是（）A.全国统一男20年、女15年B.全国统一男25年、女20年C.由各统筹地区自行规定D.全国统一男30年、女25年答案：C17.我国“互联网+”医保服务政策明确，符合条件的互联网医院复诊费用，报销规则是（）A.全部自费，不能报销B.可以按规定纳入医保统筹基金报销C.仅允许个人账户支付，统筹不报销D.仅住院相关的互联网服务可以报销答案：B18.下列关于城乡居民大病保险的说法，正确的是（）A.大病保险需要参保人单独缴费，不纳入城乡居民医保年度筹资B.大病保险仅保障职工医保参保人员，不覆盖城乡居民C.大病保险对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实行倾斜支付，降低起付线、提高报销比例D.大病保险统一设置最高支付限额为50万元，各地不得调整答案：C19.医保电子凭证不具备以下哪项功能（）A.医保身份凭证B.医保费用直接结算C.线上挂号缴费D.直接提取个人账户现金用于非医疗消费答案：D20.下列哪项费用可以纳入职工医保门诊统筹保障范围（）A.定点零售药店购买保健品的费用B.定点医疗机构发生的符合规定的多发病、常见病普通门诊费用C.参保人在境外就医的门诊费用D.应当由工伤保险基金支付的门诊费用答案：B二、多项选择题1.我国职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革的核心内容包括（）A.建立统筹基金主导的门诊共济保障B.调整个人账户划入办法C.扩大个人账户使用范围，推行家庭共济D.逐步取消职工医保个人账户答案：ABC2.根据《社会保险法》规定，下列医疗费用中不属于基本医疗保险基金支付范围的有（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的答案：ABCD3.国家组织药品集中采购和医保药品目录准入谈判的主要目标包括（）A.挤压药品虚高价格，减轻群众用药负担B.推动医药企业创新转型，促进产业高质量发展C.将更多临床急需、疗效好的新药好药纳入医保目录D.扩大医保保障范围，提升保障能力答案：ABCD4.定点医疗机构开展DRG/DIP付费，应当遵守的核心行为规范包括（）A.不得分解住院、推诿重症患者、催退压床B.不得诊断升级、低标准入院、虚假诊断C.按照规范要求及时上传准确的病案首页和费用结算数据D.不得降低诊疗服务质量，损害参保人权益答案：ABCD5.目前我国参保人员办理跨省异地就医备案，可通过哪些官方正规渠道办理（）A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办机构线下服务窗口C.国家医保服务平台微信小程序D.支付宝、微信等平台的官方医保服务板块答案：ABCD6.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构应当履行的法定义务包括（）A.贯彻执行医保法律法规，落实医保服务协议要求，建立内部医保管理制度B.按照临床规范提供合理医疗服务，合理收费、合理用药C.主动公开医保费用结算等信息，接受社会监督D.配合医保行政部门的监督检查，按要求提供相关材料答案：ABCD7.城乡居民大病保险的核心特点包括（）A.对参保人经基本医保报销后的政策范围内个人自付费用给予二次保障B.起付线原则上不低于当地上一年度居民人均可支配收入的50%C.政策范围内报销比例不低于60%D.覆盖所有参加城乡居民基本医疗保险的参保人员答案：ABCD8.下列行为中，属于欺诈骗取医疗保障基金的违法行为有（）A.定点医药机构虚构医药服务项目、伪造医疗文书票据B.参保人员冒用他人医保卡就医购药、骗取医保待遇C.定点医药机构串换药品、医用耗材和诊疗项目，将非医保支付项目纳入医保结算D.定点医药机构虚记费用、多记费用，诱导不必要的住院治疗答案：ABCD9.职工医保门诊共济改革后，个人账户可用于支付以下哪些费用（）A.参保人员本人住院医疗费用的个人自付部分B.参保人员配偶、子女、父母的门诊医疗费用个人自付部分C.参保人员配偶、子女、父母参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分D.参保人员本人符合规定的健康体检费用答案：ABCD10.关于国家医保谈判药品“双通道”管理机制，下列说法正确的有（）A.“双通道”指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道满足谈判药品供应保障需求B.纳入双通道管理的谈判药品，在定点零售药店销售享受和定点医疗机构同等的医保报销待遇C.所有国家医保谈判药品必须全部纳入双通道管理D.建立双通道管理机制的核心目标是提升谈判药品的可及性，解决“买药难”问题答案：ABD11.我国推进DRG/DIP支付方式改革的重要意义包括（）A.推动医疗机构主动控制不合理医疗成本，规范临床诊疗行为B.提高医保基金使用效率，缓解基金收支压力C.降低参保群众看病就医负担D.促进医疗机构从规模扩张转向质量提升，推动医药卫生事业高质量发展答案：ABCD12.下列医用耗材中，符合条件可以纳入医保基金支付范围的有（）A.临床常用普通医用耗材B.经国家医保准入谈判降价的冠脉支架、人工关节等高值医用耗材C.符合医保规定的医疗机构院内制剂D.医疗美容项目使用的进口填充耗材答案：ABC13.巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果衔接乡村振兴战略，医疗部门对哪类农村低收入人口给予参保缴费资助（）A.特困供养人员B.低保对象C.返贫致贫人口D.脱贫不稳定且纳入农村低收入人口监测范围的人口答案：ABCD14.医保电子凭证相比实体医保卡的优势包括（）A.全国通用，跨统筹地区互认，不需要重新办卡B.不依赖实体卡，手机即可使用，不用担心遗失损坏C.支持挂号、缴费、结算、查询等全流程线上医保服务D.采用加密认证技术，安全性更高，不容易被盗刷答案：ABCD15.下列关于门诊慢特病保障政策，说法正确的有（）A.针对需要长期门诊治疗、医疗费用较高的慢性病特殊疾病，给予更高水平的医保报销B.各地可结合本地基金承受能力，自行调整增加门诊慢特病病种范围C.符合条件的门诊慢特病治疗费用可按规定实现跨省异地就医直接结算D.门诊慢特病报销的起付线一般低于普通门诊，报销比例一般高于普通门诊答案：ACD三、判断题1.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，参保缴费后按规定享受待遇。（）答案：√2.跨省异地就医参保人员未提前办理备案的，一律不能享受任何医保报销待遇。（）答案：×3.职工基本医疗保险个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用、依法继承，符合地方规定条件的可按规定提取。（）答案：√4.所有国家医保谈判药品都只能在定点医疗机构销售，定点零售药店不得将其纳入医保结算。（）答案：×5.DRG/DIP支付方式改革的核心是将传统按项目付费的模式转变为按病种分组付费，推动医保从按项目付费转向按价值付费。（）答案：√6.参保人员跨统筹地区流动就业的，职工基本医疗保险关系可按规定转移接续，累计缴费年限合并计算。（）答案：√7.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，个人以欺诈手段骗取医保待遇的，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。（）答案：√8.门诊共济改革后，退休人员职工医保个人账户划入标准统一调整为本人缴费基数的2%。（）答案：×9.城乡居民基本医疗保险实行年度缴费制度，未在规定缴费期参保缴费的，需按地方规定等待待遇享受期后才能享受医保待遇。（）答案：√10.生育保险和职工基本医疗保险合并实施后，生育保险待遇全部取消，生育相关费用全部由个人负担。（）答案：×四、案例分析题案例1：某市某定点社区卫生服务中心在2025年医保基金飞行检查中被查出三项违规行为：一是将参保人员购买的保健品费用串换为医保范围内中成药费用，纳入统筹基金结算；二是为未达到入院标准的轻症参保人员办理入院，套取医保基金；三为吸引参保人员就诊，将医保报销后的个人自付部分按比例返还现金。问题：（1）该机构上述行为属于什么性质？（2）根据现有法律法规，医保部门可以作出哪些处罚？参考答案：（1）该机构的上述行为均属于欺诈骗取医疗保障基金的违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》以及医保服务协议的相关规定，具体包括串换药品、虚假住院、诱导消费骗取基金三类违法行为。（2）具体处罚包括：第一，责令该机构退回骗取的全部医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；第二，根据情节轻重，责令该机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下的医保服务，情节严重的，解除定点服务协议、吊销定点资格；第三，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法依规处理，构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。案例2：退休人员张某原参保地为A省甲市，2024年退休后随子女长期定居B省乙市，未提前办理跨省异地就医备案，2025年3月突发急性心肌梗死，在乙市某三甲医院急诊住院，共产生医疗费用12万元，其中政策范围内费用10万元。问题：（1）张某本次住院费用能否享受医保报销？是否可以办理直接结算？（2）如果可以直接结算，遵循的政策规则是什么？参考答案：（1）张某本次住院费用可以按规定享受医保报销，符合条件可以办理直接结算