2026年基层医保保障基金使用监督管理条例知识考核试题及答案

2026年基层医保保障基金使用监督管理条例知识考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20题，总计40分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障基金使用坚持（）的原则，接受社会监督。A.以人民健康为中心，遵循安全高效、公开透明B.以基金安全为中心，遵循收支平衡、略有结余C.以参保人员需求为中心，遵循应保尽保、应缴尽缴D.以基层服务为中心，遵循便民利民、保障到位答案：A2.定点医药机构应当按照规定对医保药品、诊疗项目和医疗服务设施执行（）要求，接受参保人员监督。A.自主定价B.明码标价C.分类定价D.政府统一定价答案：B3.定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由（）专门负责医疗保障基金使用日常管理工作。A.专门机构或者专职人员B.单位主要负责人C.财务部门负责人D.医保经办机构指定联络员答案：A4.下列行为中，不属于定点医药机构骗取医疗保障基金支出违法行为的是（）A.为参保人员虚开药品、诊疗项目费用票据B.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施结算C.按照临床诊疗规范提供合理医药服务，据实结算费用D.诱导、协助他人冒名就医购药结算医保费用答案：C5.医疗保障行政部门开展监督检查工作时，不可以采取下列哪项措施（）A.进入被检查单位现场开展检查，询问相关工作人员和参保人员B.要求被检查单位提供与医保基金使用有关的财务会计资料、会计凭证、结算数据C.查封、扣押涉嫌违反条例规定的药品、医用耗材、账簿票据、电子数据等资料D.对涉嫌违法犯罪的单位直接负责人作出行政拘留处罚答案：D6.定点医疗机构为参保人员提供住院服务时，下列行为符合条例规定的是（）A.根据诊疗规范确认入院指征，按规定办理入院出院手续，合理检查、合理用药B.为完成住院人次考核指标，将不符合入院标准的轻症参保人员收住入院C.为提高营收，对符合出院标准的参保人员延长住院时间D.将一次完整住院拆分为多次住院结算费用答案：A7.医疗保障经办机构应当按照（）原则与定点医药机构签订服务协议，定期开展服务考核。A.根据服务量和基金规模确定B.根据定点等级和服务年限确定C.平等自愿、协商一致D.统一安排、行政指令答案：C8.下列参保人员的行为中，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的是（）A.将本人医疗保障凭证出租出借给他人使用，从中获取收益B.按照规定办理异地就医备案手续，按时足额缴纳医保保费C.实名就医购药，主动向定点医药机构出示医疗保障凭证D.发现定点医药机构存在骗保行为，主动向医保部门举报投诉答案：A9.定点医药机构发生违反条例规定的一般违法行为，由医疗保障行政部门责令改正，逾期不改正的，责令暂停相关责任部门（）涉及医疗保障基金使用的医药服务。A.1个月以上3个月以下B.3个月以上6个月以下C.6个月以上1年以下D.1年以上2年以下答案：C10.任何组织和个人都有权举报、投诉侵害医疗保障基金的违法行为，负责处理举报的部门应当对举报人的信息（）A.依法予以保密B.根据社会监督需要予以公开C.告知被举报的单位或个人D.存档后移交医保经办机构管理答案：A11.乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层定点医疗机构，应当按照（）要求，向参保人员如实出具医疗费用单据，明确标注收费项目。A.医疗保障经办机构B.卫生健康行政部门C.市场监督管理部门D.本单位内部财务管理答案：A12.下列医疗费用中，不属于基本医疗保障基金支付范围的是（）A.参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用B.参保人员未办理备案，在非定点医药机构（非急诊）就医购药发生的费用C.参保人员办理异地备案后在异地定点医疗机构住院发生的费用D.参保人员在定点零售药店购买医保目录内常用药品发生的费用答案：B13.医疗保障行政部门应当按照规定向社会公开（），接受社会监督。A.定点医药机构的基本地址和联系电话B.定点医药机构发生的违法行为及处理结果C.定点医药机构出诊医生基本信息和出诊时间D.定点医药机构的日常收费标准答案：B14.定点医药机构通过诱导过度消费、过度检查、过度诊疗、分解处方等方式，造成医疗保障基金损失的，属于（）A.正常医疗服务拓展行为，不违反规定B.违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的违法行为C.医生个人诊疗行为，和定点机构无关D.满足参保人员需求的行为，不构成违法答案：B15.定点医药机构退回的骗取医疗保障基金的资金，应当（）A.全额退还划入医疗保障基金账户B.全额上缴同级地方财政国库C.由监督检查部门留存用作办案经费D.扣除举报人奖励后剩余留存医保部门答案：A16.村卫生室、社区卫生服务站等基层定点医药机构，应当按照规定保管（）等资料，配合医疗保障部门监督检查。A.处方、病历、治疗护理记录、收费票据B.仅需要保管收费票据和医保报销结算记录C.仅需要保管联网结算电子数据，不需要保管纸质资料D.仅需要保管医生处方，不需要保管病历资料答案：A17.参保人员骗取医疗保障基金支出的，除责令退回骗取的医保基金外，还应当处（）的罚款。A.骗取金额1倍以上2倍以下B.骗取金额2倍以上5倍以下C.骗取金额5倍以上10倍以下D.不罚款，仅批评教育答案：B18.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、（）、行业自律和个人守信相结合的监管机制。A.社会监督B.部门管理C.机构自律D.群众举报答案：A19.定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇（）提供便利条件。A.改善个人就医条件B.获得额外非法利益C.节省个人就医费用D.购买慢性病长期用药答案：B20.基层医疗保障经办机构工作人员发现定点医药机构存在涉嫌违反医保基金规定的行为，应当及时（）A.向当地医疗保障行政部门报告B.私下提醒机构负责人，不对外泄露C.直接对机构作出罚款处罚D.直接取消定点医药机构资格答案：A二、多项选择题（每题3分，共10题，总计30分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列选项中纳入条例监管范围的医疗保障基金有（）A.职工基本医疗保险基金B.城乡居民基本医疗保险基金C.生育保险基金D.医疗救助基金答案：ABCD2.定点医药机构及其工作人员提供医保服务时，应当核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供（）的医药服务。A.合理B.必要C.过度D.规范答案：ABD3.下列行为中，属于定点医药机构骗取医疗保障基金支出违法行为的有（）A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据B.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料C.虚构医药服务项目，伪造住院记录D.分解住院、挂床住院，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施结算答案：ABCD4.医疗保障行政部门开展监督检查时，被检查的单位和个人应当履行下列哪些义务（）A.配合监督检查，如实提供相关资料和信息B.不得拒绝、阻碍检查人员依法执行公务C.不得瞒报、谎报、漏报相关情况D.可以拒绝提供涉及商业秘密的所有信息答案：ABC5.下列选项中，属于参保人员合法医疗保障权益的有（）A.按照规定享受相应的医疗保障待遇B.要求医保经办机构、定点医药机构对个人信息予以保密C.举报、投诉侵害医疗保障基金的违法行为D.要求医保基金报销所有个人医疗费用答案：ABC6.下列关于基层定点医药机构常见行为的性质认定，说法正确的有（）A.村医将参保人员购买降压药的费用串换成生活用品费用结算，属于骗取医保基金的违法行为B.乡镇卫生院为了增加营收，将不符合入院标准的参保老人安排挂床住院结算，属于违反条例规定的行为C.社区卫生服务中心将医保目录外的自费项目串换成目录内项目结算，属于骗取医保基金的行为D.家庭医生团队按照规定为签约参保居民提供上门健康服务，据实结算费用，属于合法行为答案：ABCD7.医疗保障经办机构应当做好定点医药机构医疗保障服务协议的哪些日常工作（）A.协议签订B.协议履行管理C.定期考核评估D.违规违约处理答案：ABCD8.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对违反条例规定的定点医药机构直接负责的主管人员和其他直接责任人员，医疗保障行政部门可以采取下列哪些处罚措施（）A.依法作出罚款处罚B.属于医疗卫生执业人员的，可以责令定点医药机构暂停其涉及医保基金的医药服务C.情节严重的，可以依法吊销其执业资格证书D.只要存在违法行为就直接吊销执业资格答案：ABC9.下列部门中，应当按照职责分工做好医疗保障基金使用监督管理相关工作的有（）A.卫生健康行政部门B.市场监督管理部门C.财政部门D.公安机关答案：ABCD10.公民个人举报侵害医疗保障基金违法行为，依法可以享受哪些权益（）A.按照国家规定获得举报奖励B.个人信息依法受到保密保护C.人身安全依法受到保护D.优先享受医保报销待遇答案：ABC三、判断题（每题1分，共10题，总计10分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》仅适用于职工基本医疗保险基金，不适用于城乡居民基本医疗保险基金。（）答案：×2.定点医药机构可以根据参保人员要求，将医保个人账户资金套取为现金返还给参保人员，该行为不违反规定。（）答案：×3.参保人员有权要求定点医药机构据实出具医疗费用单据，定点医药机构不得拒绝。（）答案：√4.基层定点村卫生室规模小、人员少，不需要建立医疗保障基金使用内部管理制度，只需要有工作人员负责结算即可。（）答案：×5.挂床住院是指参保人员办理住院手续后实际不在院接受治疗，定点医疗机构借此结算医保费用，该行为是严重违反条例规定的骗保行为。（）答案：√6.医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何组织和个人都不得侵占、挪用、骗取。（）答案：√7.参保人员明知他人冒用自己的医疗保障凭证就医购药，不制止反而从中获利，造成医保基金损失的，应当承担相应法律责任。（）答案：√8.医疗保障行政部门对定点医药机构作出的行政处罚结果，不需要向社会公开，仅通知当事人即可。（）答案：×9.基层定点村卫生室不需要留存医保服务的纸质处方、病历资料，仅留存联网电子结算数据即可。（）答案：×10.骗取医保基金金额较小不构成犯罪的，仅需要退回骗取的基金，不需要承担其他法律责任。（）答案：×四、案例分析题（每题10分，共2题，总计20分）1.案例一：某乡镇中心卫生院为提高年度营收和科室绩效，院长默许内科开展“招揽参保老人住院”活动，明确只要是参保的慢性病老人愿意住院，哪怕不符合入院指征也可以办理入院手续，住院期间仅提供每日血压血糖监测、开具少量常规口服药，却按照完整住院疗程结算费用，涉案医保基金共计12.8万元。此外，该院收费处还应部分参保人员要求，将参保人员自费的健康体检项目，串换成医保目录内的常规健康检查项目进行结算，涉案金额1.6万元。当地医保部门接到群众举报后，立案调查确认了上述违法事实。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》回答以下问题：（1）该乡镇卫生院的行为违反了哪些规定？（2）应当对该乡镇卫生院作出怎样的处罚？参考答案：（1）该乡镇卫生院的行为已经构成骗取医疗保障基金支出的违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》中“定点医药机构应当按照诊疗规范提供合理必要的医药服务，不得通过虚假就医、虚构医药服务、挂床住院、串换诊疗项目等方式骗取医保基金”的核心规定。具体来看，该卫生院为了谋取单位利益，主动招揽不符合入院标准的参保人员办理挂床住院，通过虚构医药服务项目套取医保基金，同时违规将自费项目串换为医保目录内项目结算，帮助参保人员套取医保基金，两种行为都属于条例明确禁止的骗保行为，严重侵害了医保基金的安全，损害了全体参保人员的共同利益。（2）根据条例的明确规定，医疗保障行政部门应当按照违法情节作出以下处罚：第一，责令该卫生院退回骗取的全部医保基金共计14.4万元，退回资金全额划入医保基金专户；第二，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，结合该卫生院主动违法、情节较重的情况，可以按照就高标准确定罚款数额；第三，责令暂停该院涉事的内科部门6个月以上1年以下的医保基金结算服务，要求其完成内部整改，整改验收通过后方可恢复服务；第四，对该院主要负责人院长、直接负责的收费部门负责人以及涉事内科医师，处单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款，对涉事执业医师，可以根据违法情节暂停其6个月以上1年以下涉及医保基金的医药服务，情节严重的依法吊销其执业医师资格证书。2.案例二：某行政村村民王某参加了城乡居民基本医疗保险，王某的邻居赵某因为外出务工断缴了城乡居民医保，无法享受医保待遇，赵某找到王某，提出借用王某的医保凭证购买高血压慢性病药物，每次购药给王某50元好处费，王某同意后将自己的医保电子凭证借给赵某使用。该村卫生室村医李某，明明知道赵某不是王某本人，仍然为赵某办理了医保结算，先后五次为赵某购药结算，累计花费医保基金2800元。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》回答以下问题：（1）王某的行为是否违法？为什么？（2）村医李某的行为是否违法？应当受到怎样的处罚？参考答案：（1）王某的行为已经违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》的明确规定，属于违法行为。条例明确要求，参保人员不得将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，不得通过出租、出借医保凭证骗取医保基金，王某明知赵某不是参保人，仍然将自己的医保凭证借给赵某使用，还从中收取好处费，客观上造成了医保基金的损失，因此属于明确的违法行为，应当承担相应的法律责任。（2）村医李某的行为也属于违法行为，违反了条例中“定点医药机构应当核验参保人员的医疗保障身