2026年医保保障基金使用监督管理条例知识能力考核试题及答案

2026年医保保障基金使用监督管理条例知识能力考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1.5分，共30分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.按照《医疗保障基金使用监督管理条例》及2026年最新配套政策规定，以下不属于该条例适用保障范围的是（）A.职工基本医疗保险基金B.城乡居民基本医疗保险基金C.商业健康保险赔付金D.城乡医疗救助基金2.定点医药机构医保基金使用的第一责任人是（）A.专职医保管理员B.法定代表人、主要负责人或实际控制人C.分管医保工作的副院长D.临床科室主任3.2026年医保基金欺诈骗取行为举报奖励的最高额度为（）A.10万元B.20万元C.30万元D.50万元4.定点医药机构应当妥善保管医保基金使用相关的诊疗记录、财务凭证、药品耗材进销存台账等资料，保存期限不得少于（）年A.10B.15C.20D.305.参保人员存在欺诈骗取医保基金行为的，医保行政部门可暂停其医疗费用联网结算资格，暂停期限为（）A.1个月至6个月B.3个月至12个月C.6个月至18个月D.12个月至24个月6.医保经办机构与申请定点资格的医药机构协商达成一致后，应当在（）个工作日内签订医保服务协议A.15B.20C.30D.457.跨省异地就医参保人员虚构就医票据骗取医保基金的，具有行政处罚管辖权的是（）医保行政部门A.参保地B.就医地C.票据开具地D.参保人员户籍地8.定点医疗机构存在串换诊疗项目、药品骗取医保基金行为的，医保行政部门可处骗取金额（）的罚款A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下9.医保行政部门开展飞行检查时，以下做法不符合规定的是（）A.不提前告知被检查对象检查时间、检查内容B.抽调第三方会计师事务所专业人员参与检查C.要求被检查对象法定代表人全程陪同检查，不得离开检查现场D.对涉嫌违规的诊疗记录、财务凭证先行登记保存10.2026年门诊共济保障机制实施后，以下属于职工医保个人账户合规使用范围的是（）A.购买保健品、化妆品B.支付参保人员配偶在定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用C.套取现金转给他人使用D.支付参保人员亲属的健身、养生费用11.定点零售药店存在以下哪种行为，医保经办机构可直接解除服务协议（）A.连续3个月医保结算费用超出同期平均水平20%B.为非定点医药机构代刷医保结算凭证C.未按要求公示医保药品价格D.药师不在岗时暂停销售处方药12.医保行政部门应当在作出行政处罚决定后（）个工作日内，将行政处罚信息纳入医保信用档案A.7B.10C.15D.3013.定点医疗机构以下行为属于违规的是（）A.为行动不便的慢性病老年患者开具最长3个月的慢性病处方B.为参保人员提供免费义诊服务，同步将义诊费用纳入医保结算C.按医保目录规定对应上传诊疗项目编码D.告知参保人员住院费用自费部分的明细14.参保人员因突发疾病在非定点医疗机构急救发生的医疗费用，按规定纳入医保支付范围的，需在急救结束后（）个工作日内向参保地医保经办机构备案A.3B.5C.7D.1015.以下不属于医保基金监管社会监督员职责的是（）A.举报定点医药机构、参保人员的骗保行为B.参与医保行政部门组织的专项检查C.对医保基金监管政策提出意见建议D.直接对违规定点医药机构作出罚款决定16.医保经办机构应当每年至少开展（）次定点医药机构履行服务协议情况的日常检查A.1B.2C.3D.417.定点医疗机构将未纳入医保目录的保健品串换为医保目录内药品结算，涉及基金金额12万元，应当认定为（）A.一般违约行为B.较重违约行为C.欺诈骗保行为D.工作失误18.2026年医保智能监控系统筛查发现的疑点数据，定点医药机构应当在收到核实通知后（）个工作日内提交书面说明及佐证材料A.3B.5C.7D.1019.以下人员中可以作为医保基金飞行检查人员的是（）A.与被检查机构法定代表人存在直系亲属关系的医保行政部门工作人员B.曾在被检查机构任职、离职满5年的医保经办机构工作人员C.被检查机构所在地定点医药机构的医保管理员D.两年内曾因检查不公被投诉的第三方审计人员20.定点医药机构对医保行政部门作出的行政处罚决定不服的，可以自收到处罚决定书之日起（）内申请行政复议或提起行政诉讼A.30日B.60日C.90日D.180日二、多项选择题（共15题，每题2分，共30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.医保基金使用监督管理应当遵循的原则包括（）A.依法监管、公开公正B.便民高效、供需平衡C.惩戒与教育相结合D.政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合2.定点医疗机构不得存在以下哪些医保违规行为（）A.分解住院、挂床住院B.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施D.为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品提供便利3.医保行政部门开展监督检查时，可以采取的措施包括（）A.进入现场检查，询问有关单位和个人B.调取、复制与医保基金使用相关的诊疗记录、财务凭证、进销存台账等资料C.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存D.查询有关单位的银行账户4.以下属于参保人员欺诈骗保行为的有（）A.冒用他人医保凭证就医购药B.伪造、变造医疗费用票据骗取医保基金C.利用医保待遇转卖医保目录内药品牟利D.将本人医保凭证交由他人冒名使用5.2026年医保智能监控的重点筛查情形包括（）A.同一参保人员当月在3家以上定点医疗机构开具同一类慢性病药品B.定点医疗机构住院患者次均费用超出同级别同类别机构平均水平30%以上C.定点零售药店单次刷个人账户金额超过2000元且无对应处方D.异地就医人员单次住院费用超过10万元且无相关大病诊断记录6.医保服务协议应当包括的内容有（）A.医保基金结算方式、结算标准B.医保基金审核、拨付的流程和时限C.定点医药机构的权利、义务和违约责任D.医保经办机构的权利、义务和违约责任7.以下情形会被纳入医保失信联合惩戒名单的有（）A.骗保金额超过5000元的定点医药机构B.两次及以上实施欺诈骗保行为的参保人员C.拒不配合医保行政部门监督检查的定点医药机构D.倒卖医保药品牟利数额较大的参保人员8.医保经办机构应当向社会公开的信息包括（）A.医保服务协议签订、变更、解除情况B.定点医药机构医保费用结算情况C.医保基金收支、结余情况D.参保人员个人医保账户明细9.定点零售药店应当落实的医保管理要求包括（）A.核验购药人员的医保凭证，确保人证一致B.处方药销售必须核验医师处方，留存处方备查C.医保目录内药品与非医保商品分区摆放，明确标识D.建立药品进销存台账，做到账实相符10.以下属于医保基金不予支付的医疗费用有（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的11.2026年门诊共济保障机制下，职工医保个人账户可用于支付的费用包括（）A.参保人员本人在定点医疗机构发生的个人负担的医疗费用B.参保人员配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的个人负担的医疗费用C.参保人员配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的个人负担的费用D.参保人员参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费12.医保行政部门实施行政处罚时，应当遵守的程序要求包括（）A.告知当事人作出行政处罚决定的事实、理由及依据B.告知当事人依法享有的陈述、申辩、听证等权利C.执法人员不得少于2人，应当出示执法证件D.对当事人提出的事实、理由和证据，应当进行复核13.定点医药机构存在以下哪些情形的，5年内不得申请医保定点资格（）A.通过虚构诊疗项目骗取医保基金数额较大的B.被解除医保服务协议的C.连续两年考核不合格的D.拒绝、阻挠医保行政部门监督检查的14.以下属于医保基金监管举报奖励不予受理情形的有（）A.举报事项已经查处或正在调查处理的B.举报人不能提供有效线索的C.医保部门工作人员及其近亲属举报其职责范围内的违规行为的D.举报事项已经过行政复议、行政诉讼程序的15.2026年异地就医直接结算的监管要求包括（）A.就医地医保部门负责定点医药机构的日常监管B.参保地医保部门负责参保人员异地就医行为的监管C.就医地与参保地医保部门建立违规线索双向移送机制D.异地就医违规费用由就医地医保部门负责追回三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打√，错误打×）1.定点零售药店可以为参保人员刷医保个人账户购买保健品、化妆品等非医保商品。（）2.参保人员因家人行动不便，用自己的医保凭证帮家人开具常用的慢性病药品，不属于欺诈骗保行为。（）3.医保经办机构可以根据医保服务协议约定，对违约的定点医药机构暂停拨付医保费用、扣除违约金。（）4.医保行政部门开展飞行检查时，应当提前3个工作日告知被检查对象。（）5.定点医疗机构为参保人员提供互联网复诊服务时，可以按照医保规定开具最长3个月的慢性病处方，相关费用纳入医保基金支付范围。（）6.参保人员对骗取医保基金的行为不知情的，不需要承担任何责任。（）7.医保基金使用监督检查人员对在检查过程中知悉的个人隐私、商业秘密，应当予以保密。（）8.定点医疗机构可以将医保基金支付范围的医疗费用转由参保人员个人负担。（）9.举报人举报欺诈骗保行为经查实的，医保部门应当按照规定给予奖励，奖励资金由被举报的定点医药机构承担。（）10.定点医药机构因欺诈骗保被作出行政处罚的，其法定代表人、主要负责人10年内不得从事定点医药机构的医保管理工作。（）四、简答题（共3题，每题6分，共18分）1.请简述定点医疗机构应当建立的医保基金使用内部管理制度包括哪些内容。2.请简述2026年医保行政部门开展医保基金监管飞行检查的工作流程。3.请简述参保人员出现哪些医保违规行为会被纳入失信联合惩戒名单。五、案例分析题（共2题，每题6分，共12分）1.2026年4月，某区医保局对辖区某社区卫生服务中心开展专项检查发现，2025年11月至2026年3月期间，该中心通过分解住院方式将127名本应门诊治疗的高血压、糖尿病患者按住院收治，同时将非医保报销的推拿按摩项目串换为医保目录内的针灸项目结算，累计骗取医保基金18.7万元。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，说明对该机构及相关责任人的处理方式。2.2026年5月，某市医保局通过智能监控发现，参保人员张某2026年1月至4月期间，先后在12家定点零售药店开具大量医保目录内降糖药、降压药、降脂药，累计涉及医保基金支付11.6万元，经查张某将所购药品全部倒卖给药贩子，非法获利3.2万元。请结合相关规定，说明对张某的处理方式。参考答案一、单项选择题1.C2.B3.C4.B5.B6.C7.A8.B9.C10.B11.B12.A13.B14.A15.D16.A17.C18.B19.B20.B二、多项选择题1.ACD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABC9.ABCD10.ABCD11.ABCD12.ABCD13.AB14.ABCD15.ABC三、判断题1.×2.√3.√4.×5.√6.×7.√8.×9.×10.√四、简答题1.定点医疗机构应当建立的内部管理制度包括：①主体责任落实制度，明确法定代表人、主要负责人为医保基金使用第一责任人，配备专职医保管理人员，明确各岗位医保管理职责；②医保费用全流程审核制度，设立专门审核岗位，对诊疗行为、收费项目、用药合规性开展事前、事中、事后审核，防范违规收费、串换项目等问题；③医保目录对应管理制度，安排专人负责诊疗项目、药品、耗材与医保目录的对照匹配，确保上传数据准确，不得擅自调整对应关系；④药品耗材进销存台账制度，建立全流程可追溯台账，实现票、货、账、款、医保结算数据五统一，台账保存不少于15年；⑤医保政策培训制度，每年至少组织2次全体医护、收费、药剂人员的医保政策培训，留存培训考核记录，不合格人员不得从事医保相关工作；⑥信息公示与投诉处理制度，在显著位置公示医保政策、收费标准、举报电话，及时处理参保人员投诉；⑦违规问题整改制度，对医保部门检查发现的问题建立整改台账，明确整改时限和责任人，按期完成整改并提交报告，防范同类问题复发。2.2026年飞行检查工作流程为：①方案制定，医保行政部门根据年度监管重点、疑点数据线索制定飞行检查方案，明确检查对象、检查内容、人员组成；②人员选派，采取“双随机、一公开”方式抽取检查人员，可抽调医保经办、卫生健康、市场监管人员及第三方专业人员参与，实行回避制度；③现场突击检查，检查人员不提前告知被检查对象检查时间、内容，抵达现场后出示执法证件，亮明身份，明确检查要求，第一时间固定诊疗记录、财务凭证、进销存数据等证据材料；④核实疑点，对发现的违规疑点逐项核实，询问相关人员制作询问笔录，对需要留存的证据先行登记保存；⑤意见反馈，现场检查结束后向被检查对象反馈初步检查意见，告知其享有陈述申辩的权利；⑥异议复核，被检查对象提出异议的，在3个工作日内提交佐证材料，检查小组在5个工作日内完成复核；⑦处理移送，对确认存在违规行为的，依法作出行政处罚、协议处理，涉嫌犯罪的移送司法机关，处理结果向社会公开。3.参保人员出现以下行为会被纳入失信联合惩戒名单：①欺诈骗取医保基金金额超过5000元的；②两次及以上实施欺诈骗保行为的；③冒用他人医保凭证就医购药、将本人医保凭证交由他人冒名使用情节严重的；④利用医保待遇转卖医保目录内药品、医用耗材牟利的；⑤伪造、变造医疗费用票据、诊疗记录骗取医保基金的；⑥拒不配合医保部门调查核实违规线索，隐瞒、销毁证据的；⑦其他违反医保基金