2026 ESC 心力衰竭管理指南解读

ESCGUIDELINE2026ESC心力衰竭管理指南解读从分型重构到FMT时代：一次体系化革新发布日期2026年9月内容导览01指南总览与背景发布信息、修订背景与三大变革框架02分型分期与定义重构分类简化、A~D分期与术语更新03诊断路径与评估升级利钠肽、影像与特殊病因精准诊断04治疗体系与药物革新FMT、AMT、GDIT与关键药物更新05失代偿晚期心衰管理DHF四表型分流与晚期干预06共病康复与全程管理共病处理、康复姑息与多学科协作CHAPTER指南总览与背景五年磨一剑，心衰管理底层逻辑重塑发布背景、修订动因与三大变革框架01五年磨一剑：指南发布与更新脉络2021版聚焦更新2026版2021·2021版首次全面系统框架构建全面系统的框架，奠定整体方法论基础。2023·聚焦更新部分重点更新针对重点领域进行部分更新，维持框架延续性。2026·2026版首次全面修订在2021版基础上完成首次全面修订，系统升级。距2021版

五年、距2023年聚焦更新

三年，为系统性全面修订更新并取代2021版，并非简单叠加心衰负担：为何必须更新1%–3%患病率约

1%至3%

的临床综合征不足六成五年生存率

不足六成，预后劣于多种恶性肿瘤持续上升人口老龄化持续推高负担，防控形势日益严峻为何必须更新高发病率，是临床常见的心血管综合征高死亡率，五年生存率不足六成持续上升的负担，构成指南更新的现实动因从GDMT到三级框架：底层逻辑之变→指南最根本的变革是治疗体系命名重构旧体系：单一模糊GDMT（指南指导的药物治疗）——含义日渐模糊，难以区分治疗层级术语更新=管理逻辑转变承上启下，重构治疗管理的底层逻辑新体系：三级分类，动态可调层级全称定位FMT基础药物治疗Ⅰ类推荐、明确改善预后AMT附加药物治疗Ⅱa/Ⅱb类或特定人群GDIT指南指导介入治疗器械与介入操作动态可调新证据涌现时药物可在层级间流动LarsKøber：术语是动态的，新证据涌现时药物可在层级间流动三大变革：一眼看懂新版骨架变革贯穿定义、分期、治疗体系分型简化HFmrEF退出历史舞台HFrEF扩展至

LVEF＜50%分期前移正式采纳

A~D全病程分期强调关口前移治疗重构从GDMT升级为

三级体系FMT、AMT、GDIT变革不在一处，而在于底层逻辑的整体重塑三大变革相互咬合：分型简化统一治疗策略，分期前移支撑预防干预，治疗重构匹配精准分层指南制定：方法与证据的严谨性指南制定以严格方法与多方参与为基石，确保每一条建议都可追溯、可评估、可独立。1工作组构成成员由

ESC

选出组成涵盖心衰诊疗专业人员代表患者代表

与

方法学家2证据审查方式对已发表文献批判性审查依据基于大型随机试验来源系统评价

与

荟萃分析3分级标准评估建议的强度与证据水平按预定义标准评估分级4资金来源来源资金完全来自ESC独立医疗行业无任何参与5决策流程审议经过多轮审议表决两次工作组全体投票形成最终推荐28张推荐表：全景式覆盖28张推荐意见表格涵盖从预防到晚期心衰的全流程管理Stage1预防一级/二级预防Stage2诊断评估与确诊Stage3慢性期管理长期规律随访Stage4失代偿与晚期急性处理与终末期Stage5合并症共病综合施治Stage6多学科与特殊人群团队协作与个体化贯穿

以患者为中心

的全周期管理理念推荐表之外，同步更新了多个核心概念与术语定义ESC2026：发布舞台与同期成果8月28日至31日·慕尼黑·超3万名专业人士·100多个国家大会焦点人工智能临床应用设专题板块与实操工作坊同期发布部委重量级指南与定义4部心衰管理指南心血管疾病与慢性肾脏病管理心脏康复指南第五版心肌梗死全球通用定义华中国学者贡献900+研究、讲座、辩论被大会收录展示累计解读视角：临床医生看什么从一份指南，到一次处方习惯的改写分型边界变化LVEF＜50%的患者应如何重新归类与用药治疗层级重构哪些药进入FMT，哪些退居AMT床旁动作更新失代偿心衰的评估与处置顺序预防关口前移高危人群何时启动干预指南的落地，最终要回到每一次处方习惯的改写。临床解读落点分型边界层级重构床旁动作关口前移CHAPTER分型分期与定义重构从三分到两分，关口前移HFmrEF退场、A~D分期与DHF术语更替02HFmrEF退场：分型从三到二分型LVEF范围额外要求HFrEFLVEF＜50%伴心衰症状和/或体征HFpEFLVEF≥50%伴症状体征+结构功能/利钠肽客观证据2026版指南正式废除

HFmrEF（LVEF41%–49%）这一独立分型，心衰分型从三类简化为两类。原中间区间患者被整体并入

HFrEF

范畴。HFrEF扩容：LVEF边界为何是50%既然病理相近、治疗获益相同，就不该再设中间地带病理生理接近HFrEF更接近HFrEFLVEF41%–49%

患者在病理生理和治疗反应上

更接近HFrEFHFmrEF历史使命此前引入的背景指南联合主席

MariannaAdamo

解释引入HFmrEF旨在覆盖临床试验未纳入人群简化分类统一策略分类简化简化分类可减少临床混淆有利于统一药物治疗策略重视LVEF动态变化动态监测临床需重视

LVEF的动态变化分类简化不等于忽视病情演变HFpEF诊断：证据门槛抬高生物标志物证据有利钠肽水平升高支持诊断数字之外，客观证据成为确诊门槛HFpEF定义为

LVEF≥50%

伴心衰症状和/或体征，且需满足

客观证据结构功能证据有与左室舒张功能异常或充盈压升高一致的心脏结构和/或功能异常分期前移：采纳A~D全病程体系本次修订正式采纳AHA/ACC的

A~D心衰分期体系，将预防嵌入心衰管理全程A期风险期有心衰危险因素无结构改变B期前心衰期无症状已有心脏结构异常C期症状性心衰出现心衰症状—D期晚期心衰药物与器械均难以控制—工作组主席LarsKøber强调：预防与尽早启动治疗

是本次修订的关键要点之一关口前移：危险因素防控是重点预防不是选项，而是本版指南的第一关键词约50%人群层面心衰事件归因于糖尿病、高血压、肥胖、吸烟75%–80%年轻人中四大危险因素的归因占比更高干预前置，关口前移约50%人群归因心衰事件归因于糖尿病、高血压、肥胖、吸烟75%–80%年轻人群年轻人中四大危险因素的归因占比更高A期防控核心靶点核心靶点四大可干预危险因素构成

A期防控的核心靶点分期体系的落地要把识别放在发病之前B期新推荐：无症状也要干预结构异常即可启动药物干预，不必等出现症状ACEI或ARB对应特定射血分数区间β受体阻滞剂用于特定人群依普利酮用于心梗后合并糖尿病等情形"急性心衰"被删：术语为DHF新命名更贴合疾病渐进式进展的真实病理过程删掉的只是术语，保留的是急性发病的现实术语更名急性心衰（AHF）失代偿性心衰（DHF）术语更新DHF定义心衰症状和/或体征急性或亚急性出现或加重，严重到需要紧急医疗干预，并启动或强化治疗。病理特征DHF既包括既往心衰恶化也包括

denovo

新发心衰改名背后的三层含义术语改变，逼着床旁动作跟着变“从术语更替到床旁动作，三层含义层层递进，重塑急性心衰的处理逻辑。”从机制到床旁，三层含义重塑急性心衰处理逻辑01机制分层急性不再等同于单一病因或单一生理状态，处理顺序因机制而异02病程贯通急性期与慢性期不再割裂，去淤血同时即要考虑FMT，而非等“完全恢复”再开长期药03射血分数射血分数框架重做，急性分流先看灌注和淤血，LVEF用于病因与长期治疗决策新概念：两类相关性心衰登场从"合并症"到"相关性心衰"，认知定位全面升级心律失常与传导异常，提升为心衰的独立关联维度心律失常相关性心衰强调心律失常作为心衰发生与恶化的重要驱动传导异常相关性心衰突出传导障碍在心衰病程中的独立价值CHAPTER诊断路径与评估升级多参数评估，告别单一指标依赖利钠肽分层、影像基石与淀粉样变筛查03利钠肽分层：按年龄定切点NT-proBNP切点随年龄递增普通风险切点＞75岁高风险切点门诊切点判断年龄分层＜50岁125pg/mL50–75岁250pg/mL＞75岁500pg/mLNT-proBNP＜strongstyle="font-weight:var(--font-weight-bold);"＞2000pg/mL＜/strong＞属更高风险，应加快专科评估利钠肽必须结合临床解释利钠肽是线索，不是判决书利钠肽解读必须结合临床，避免孤立判断干扰因素升高因素：肾功能异常、房颤、高龄可致

利钠肽水平升高肥胖等情境可能使利钠肽

偏低临床结论BNP/NT-proBNP必须

结合临床解释，配合症状、体征与影像综合判断超声心动图：诊断的基石超声心动图是心衰影像学评估的一线方法经胸超声心动图疑似心衰患者

Ⅰ类C级

推荐作用三重确认诊断/区分表型/帮助寻因疑似心衰，不能只看BNP/NT-proBNP心电图与胸片：辅助价值定位Ⅰ类，C级12导联心电图基础检查，指引器械治疗方向可发现QRS增宽、左束支传导阻滞、房颤、传导异常等结果可能直接影响后续CRT等器械治疗决策Ⅰ类，C级胸部X线辅助判断，服务鉴别诊断不能单独确诊心衰，但可辅助判断肺淤血、心影增大、胸腔积液在呼吸困难鉴别诊断中仍具价值CMR：复杂病因的精准工具Ⅰ类，C级对可能改变治疗的患者，推荐增强心脏磁共振CMR正成为复杂心衰病因诊断的重要工具CMR价值不止“看心脏大小”，可判断：心肌瘢痕、纤维化浸润性疾病、淀粉样变心肌炎、不同类型心肌病心脏淀粉样变：必须主动排查

高危线索：老年、室壁增厚、电压与厚度不匹配、HFpEF、双侧腕管综合征、不明原因神经病变心脏淀粉样变是特定心衰表型必须

主动排查

的可治疗病因血清免疫固定、尿免疫固定筛查项目检测血清及尿液中单克隆免疫球蛋白血清游离轻链检测筛查项目评估轻链比值，辅助筛查淀粉样变DPD/PYP/HMDP骨显像Ⅰ类，B级筛查项目心肌摄取提示心脏淀粉样变可能诊断升级：多参数综合评估利钠肽地位提升诊断权重强化配合影像与实验室检查，强化利钠肽在诊断中的权重。多参数综合评估多维度评估体系摆脱单一指标依赖，建立多维度评估体系。特殊病因精准诊断精准诊断路径引入心肌病、心脏淀粉样变等精准诊断路径。CHAPTER治疗体系与药物革新从GDMT到FMT，治疗框架重构三级治疗体系与四大药物关键更新04三级框架：FMT、AMT、GDIT各司其职FMTⅠ类推荐循证充分，强推荐普通人群适用面最广改善预后降低死亡与住院风险β阻滞剂ACEI/ARNIMRASGLT2iAMTⅡa/Ⅱb类中低级别推荐特定人群按个体情况选用仅改善症状不直接改预后伊伐布雷定维利西呱GDIT器械与介入治疗手术/器械干预CRT心脏再同步化ICD/TEER/TAVI除颤、缘对缘修复、瓣膜置换器械介入SGLT2i：全射血分数的基础用药SGLT2i的地位，类比当年的β受体阻滞剂它已成为心衰药物治疗的标配SGLT2抑制剂的地位达格列净、恩格列净为所有有症状心衰患者的Ⅰ类推荐基础用药不受LVEF限制Ⅰ，A推荐可降低心衰住院与心血管死亡风险指南扩展历程2023版已扩展至HFmrEF和HFpEF2026版因HFmrEF取消而自然覆盖所有LVEF＜50%的HFrEFMRA：首次实现全谱Ⅰ类推荐从部分覆盖到全谱覆盖，MRA完成关键一跃MRA在所有有症状心衰患者中推荐使用，与LVEF无关01推荐突破全谱覆盖MRA在所有有症状心衰患者中推荐使用，与LVEF无关（Ⅰ类推荐）。这是2026版指南真正的新增亮点，此前MRA仅在HFrEF中拥有Ⅰ类推荐。02药物选择分层用药HFrEF优先

甾体类MRA（螺内酯、依普利酮）。HFpEF甾体类或

非甾体类MRA（如非奈利酮）均可。非奈利酮：双重最高级别推荐首个获ESC心衰指南双重最高级别推荐的非甾体类MRA非奈利酮实现两项ⅠA类推荐，从预防到治疗实现全病程价值心衰预防HFpEF治疗01心衰预防延续T2DM合并CKD患者ⅠA类推荐在T2DM合并CKD患者中延续推荐地位聚焦心血管事件风险人群的早期干预ⅠA类推荐非甾体类MRA·心衰预防02HFpEF治疗新增ⅠA类推荐新增HFpEF治疗领域的推荐核心证据来自

FINEARTS-HF

试验，为MRA推荐提供关键支撑ⅠA类推荐FINEARTS-HF·MRA关键证据新增适应症HFrEF四联：FMT的标准配置四联不是可选项，而是确诊后的标准起点ββ受体阻滞剂首选用药核心机制抑制交感神经过度激活主要获益降低心衰住院风险代表药物美托洛尔、比索洛尔AACEI/ARNI/ARB优选方案核心机制抑制RAAS系统过度激活主要获益改善心室重构、降低死亡风险代表药物培哚普利、沙库巴曲缬沙坦MMRA协同治疗核心机制阻断醛固酮受体主要获益降低全因死亡率代表药物螺内酯、依普利酮SSGLT2i新型基石核心机制抑制钠-葡萄糖共转运蛋白2主要获益降低心衰住院及心血管死亡代表药物达格列净、恩格列净滴定加速：每1-2周推进一次药物不能只是"开上"，要尽快达到循证目标剂量或最大耐受剂量FROM·旧模式几个月甚至半年才调整一次TO·新要求每1–2周评估并推进一次剂量到位，才是治疗到位执行原则2项慢性肾脏病不应成为延迟起始治疗的理由MRA暂停情况允许时尽快恢复症状改善也绝不减药LVEF改善是FMT的功劳，不是停药的信号症状改善也绝不减药——长期维持FMT

是防止心衰复发与恶化的关键防线长期维持FMT治疗症状消失即使症状消失、LVEF得到改善，仍需长期维持FMT治疗惯性分野与既往"症状好转可减药"的惯性认知形成明确分野关键防线维持FMT是防止心衰复发与恶化的关键防线HFpEF治疗：基础与附加分明HFpEF的FMT仅两类SGLT2iⅠ类推荐MRAⅠ类推荐RAS降级ARNI/ACEI/ARBⅡb类推荐与

HFrEF四联形成清晰对照，治疗分层更精准FMT基础治疗FMT基础Ⅰ类SGLT2iⅠ类推荐MRAⅠ类推荐RAS系统药物降级ARNI/ACEI/ARBⅡb类推荐肥胖HFpEF：GLP-1RA进入视野肥胖管理，正式进入心衰治疗处方靶向体重，成为HFpEF管理新维度这一推荐契合预防关口前移与代谢共病管理的整体导向适用人群1项针对合并肥胖的HFpEF患者新增药物推荐2项司美格鲁肽（GLP-1RA）应予以考虑（Ⅱa，B）替尔泊肽应予以考虑（Ⅱa，B）地高辛升位：Ⅱa类新定位老药新位，洋地黄并未退出历史舞台Ⅱa类洋地黄类药物推荐等级上调附加药物治疗01推荐等级上调为

Ⅱa类洋地黄类药物（地高辛/洋地黄毒苷）02适用人群优化

FMT

后仍有症状的

HFrEF

患者03治疗目标降低心衰住院风险附加药物：适用人群再细化AMT定位清晰：填补

FMT

后仍有症状或

特定表型的治疗空白心率控制人群伊伐布雷定用于特定心率控制人群的附加治疗高风险人群维利西呱用于特定高风险人群的附加治疗袢利尿剂：告别固定终身剂量利尿剂是调节器，不是固定班底利尿剂是调节器，不是固定班底传统模式袢利尿剂

不再作为固定终身剂量给药新版理念应按

容量状态动态调整

剂量这一调整与失代偿心衰“去淤血闭环”的管理逻辑一脉相承容量评估成为利尿剂决策的核心依据GDIT：器械与介入的治疗版图GDIT涵盖所有指南推荐的心脏植入式电子装置（CIED）与介入治疗。器械治疗同样进入指南分层体系传导系统起搏（如His束/LBB起搏）暂未获正式推荐CRT心脏再同步化治疗ICD植入式除颤器TEER经导管缘对缘修复TAVI经导管主动脉瓣植入术注意：传导系统起搏（如His束/LBB起搏）暂未获正式推荐器械策略：表型匹配优先两项关键试验的启示DanGerShock：不是“休克都上Impella”两项关键试验的启示ECLS-SHOCK：也不是“ECMO无用”临床落地要点最终决策应由

shockteam

共同作出器械支持需与患者表型、器官灌注状态精准对应两项试验合起来的答案：器械必须

表型匹配、严格选人CHAPTER失代偿与晚期心衰管理表型优先，急性慢性不再割裂DHF四表型分流与晚期心衰干预路径05DHF定义：新发与恶化同归一路DHF指心衰症状和/或体征急性或亚急性出现或加重，严重到需要紧急医疗干预。干预形式包括住院、急诊处理或门诊紧急强化治疗。DHF两类情境既往心衰恶化与denovo新发心衰同归失代偿管理无论是第一次还是第N次，都按同一套失代偿逻辑管理既往心衰恶化3项原有症状急性加重已确诊心衰患者，症状在短时间内明显恶化需紧急医疗干预住院、急诊处理或门诊紧急强化治疗按失代偿逻辑管理遵循统一的失代偿评估与处理路径denovo新发心衰3项首次出现心衰症状既往无心衰病史，首次急性或亚急性发病需紧急医疗干预住院、急诊处理或门诊紧急强化治疗按失代偿逻辑管理遵循统一的失代偿评估与处理路径四表型分流：床旁首要动作床旁首要动作：立即判断DHF属于四表型中的哪一类不要只写"急性心衰"，交班必须写明四表型之一急性肺水肿四表型·一高白沫样痰、呼吸窘迫为主以肺泡内液体渗出为核心需优先无创通气支持左心失代偿四表型·二以左室充盈压升高为核心肺淤血为主要表现需快速评估并强化利尿淤血为主右心失代偿四表型·三以右室功能不全为核心体循环淤血、下肢水肿为主警惕正压通气压垮右心排量灌注受限同时报告淤血与灌注状态，避免把DHF当作统一治疗包先辨主矛盾：蓄积还是再分布同样是呼吸困难，处理顺序可能完全不同。机制处理主轴液体蓄积排钠去淤血为轴液体再分布优先NIV与快速扩血管高血压触发的肺循环再分布，与数日钠水潴留的机制不同。氧疗原则：只给低氧者正压通气需防压垮右心排量策氧疗与通气策略氧疗只给低氧者不做常规预防性氧疗急性肺水肿伴呼吸窘迫优先

NIV（无创通气）警惕三类情境防正压通气压垮心排量：右心衰、低前负荷、低血压去淤血闭环：两小时看尿钠达标才算反应良好，不达标立即调整策略以尿钠和尿量闭环复评，替代模糊的“尿了不少”判断2小时尿钠阈值达标阈值70mmol/L≥达标线前6小时尿量阈值达标阈值100mL/h≥达标线SGLT2i住院启动：不等出院SGLT2i不是"出院后再说"，而是"住院就用"失代偿性心衰患者经初始稳定后，住院期间即可启动SGLT2抑制剂始住院启动要点住院即启失代偿心衰经初始稳定后，不必等到出院推荐等级Ⅰ类，B1级避免空窗不必等到出院后才启动，避免治疗空窗期；与"急性慢性不再割裂"的管理逻辑一脉相承休克器械：匹配而非标配器械必须表型匹配、严格选人、由shockteam决策DanGerShock与ECLS-SHOCK两项试验整合的答案：不是"休克都上Impella"，也不是"ECMO无用"器械选择三原则3项核心提示不是所有休克都上Impella，ECMO也并非无用关键结论器械必须表型匹配、严格选人团队决策由休克团队统一决策，切换至灌注管理低灌注出现即切换至休克团队与器官灌注管理晚期心衰：早识别早转诊晚期心衰不是"没办法"，而是"早想办法"晚期心衰需早期识别与主动转诊核心转变早转诊指南强调晚期心衰早转诊，而非等到药物耗尽D期特征药物与器械均难以控制干预方向LVAD左心室辅助装置（LVAD）MCS机械循环支持（MCS）移植心脏移植评估CHAPTER共病、康复与全程管理以患者为中心，贯穿全病程共病处理、康复姑息与多学科协作06预防三支柱：血压、降糖、减重预防不是口号，而是三个可量化的临床动作预防三支柱——血压、降糖、减重，每个维度都有可量化的临床动作血压控制目标设定低于

130mmHg血压达标可量化SGLT2i预防推荐适用人群合并

CKD

的

T2DM

患者延续推荐CKD+T2DMGLP-1RA新增适用人群合并

心血管危险因素

的

T2DM

患者GLP-1RA新增推荐结局分级：改善、缓解、康复区分"数字变好"与"真正恢复"，关乎是否继续治疗三级结局：从LVEF改善到结构、利钠肽及症状的恢复，层级递进定义治疗目标。即便

LVEF改善，也应继续基础治疗，不应停药改善单纯LVEF改善缓解结构、利钠肽及症状部分恢复康复结构、利钠肽及症状全面恢复共病管理：肾功能与高钾的平衡共病是管理对象，不是用药禁区共病是管理对象，不是用药禁区——肾功能与高钾的平衡需要主动管理需需关注要点关注需关注

慢性肾脏病（CKD）及高钾血症延延迟原则不延迟