静脉-动脉体外膜肺氧合技术指南

静脉-动脉体外膜肺氧合技术指南一、适应证与禁忌证（一）适应证静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）是用于替代循环功能、部分替代呼吸功能的中短期生命支持技术，其核心适应证为各种原因导致的难治性心源性休克，符合以下标准之一可启动VA-ECMO支持：1.心源性休克：收缩压持续＜90mmHg超过30分钟，或平均动脉压（MAP）＜65mmHg，大剂量血管活性药物（如去甲肾上腺素剂量＞0.2μg/(kg·min)或肾上腺素剂量＞0.1μg/(kg·min)）仍无法维持目标血压，同时伴随组织低灌注表现：血乳酸＞2mmol/L且进行性升高，尿量＜0.5ml/(kg·h)持续2小时以上，中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）＜60%。常见病因包括急性心肌梗死合并心源性休克、暴发性心肌炎、围术期心功能不全、晚期心肌病等待心脏移植、药物中毒导致的心肌抑制、恶性心律失常药物/电复律无效等。2.心搏骤停：院内院外心搏骤停经规范心肺复苏（CPR）10~15分钟无法恢复自主循环（ROSC），或ROSC后循环仍不稳定无法脱离生命支持，可启动ECPR（体外心肺复苏），目标启动时间控制在CPR开始后60分钟内，研究显示启动时间＜30分钟的患者出院生存率可提升至35%以上，显著优于延迟启动组。3.呼吸功能衰竭合并循环衰竭：如严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）合并左心功能不全、感染性休克合并心肌抑制、肺栓塞溶栓/取栓前循环支持，VA-ECMO可同时提供循环支持与部分氧合，当动脉血氧分压（PaO₂）/吸入氧浓度（FiO₂）＜100mmHg且合并循环不稳定时，可优先选择VA-ECMO而非VV-ECMO。4.围移植期支持：心脏供体获取后运输过程中供心保护、移植后原发性移植物功能障碍、肺移植后再灌注肺水肿合并循环不稳定。5.高危有创操作支持：高危PCI、高危心导管射频消融、经导管主动脉瓣置换术（TAVR）等操作中左心室射血分数（LVEF）＜30%、病变解剖结构复杂的患者，可预防性置入VA-ECMO维持循环稳定。（二）禁忌证VA-ECMO无绝对禁忌证，存在以下情况时需谨慎评估获益风险：1.严重未控制出血：活动性颅内出血、消化道大出血无法止血，严重凝血功能障碍国际标准化比值（INR）＞3.0且无法纠正；2.终末期疾病无法逆转：晚期恶性肿瘤、严重多器官功能衰竭（不可逆脑损伤、永久肾功能衰竭不准备行肾脏移植、严重肝功能衰竭不准备行肝移植）；3.严重外周血管病变无法建立血管通路；4.严重慢性心功能不全，不符合心脏移植或左心室辅助装置置入指征，预期无法脱离ECMO支持。二、操作流程与血管通路建立（一）术前准备1.设备与耗材准备：提前检查ECMO主机、滚压泵/离心泵、氧合器、变温水箱、管路系统功能，确认气源（氧气、空气）压力正常，排气完成并预充管路，预充液选择晶体液联合白蛋白，维持胶体渗透压，儿童患者可根据体重补充红细胞，保证预充后血红蛋白＞80g/L。2.患者准备：完善血型鉴定、交叉配血，监测动脉血压、中心静脉压、心电血氧饱和度，建立至少两个大口径外周静脉通路，纠正电解质紊乱与酸中毒，无禁忌者予以普通肝素抗凝，初始活化凝血时间（ACT）目标180~220秒。3.团队准备：由心外科/血管外科医师、ECMO专科医师、ECMO专科护士、体外循环师组成固定团队，明确分工，术前确认通路选择方案。（二）血管通路选择VA-ECMO分为中心通路与外周通路，两种通路各有适应证：1.外周经皮穿刺通路：为首选初始通路，优点为操作快速、创伤小，适合紧急抢救。通常选择股静脉-股动脉通路：引流静脉选择右侧股静脉（避免左侧髂静脉转角影响引流），置入19~21Fr静脉引流管；回输血动脉选择同侧股动脉，置入15~19Fr动脉插管，根据患者体重调整：体重＜70kg选择15~17Fr，体重≥70kg选择17~19Fr。若股动脉条件差，可选择腋动脉作为回输通路，腋动脉穿刺推荐超声引导，置入14~16Fr插管，优点为减少下肢缺血发生率，适合长期支持患者。2.中心切开通路：适合开胸手术术中需要ECMO支持、外周血管条件极差无法穿刺、已经开胸的心搏骤停患者，通常选择右心房（引流）-升主动脉（回输），静脉引流管24~28Fr，动脉回输管18~22Fr，引流充分但创伤较大，感染风险高于外周通路。（三）操作步骤（以超声引导下经皮股静脉-股动脉VA-ECMO置管为例）1.患者平卧，常规消毒铺巾，超声定位股动脉、股静脉，确认血管直径、走行，排除血栓、严重狭窄。2.1%利多卡因局部浸润麻醉，采用Seldinger技术穿刺股静脉，置入导丝，沿导丝逐级扩张皮肤皮下组织，置入静脉引流管，超声确认导管尖端位于下腔静脉近右心房处，固定引流管，连接引流管路。3.同法穿刺股动脉，置入导丝，扩张后置入动脉回输管，超声确认导管尖端位于髂总动脉远端，固定后连接回输管路，启动ECMO，初始流量设定为10~20ml/kg，逐渐上调至目标流量。4.为预防下肢远端缺血，所有经股动脉置管的患者，均推荐常规行远端灌注置管：在股动脉穿刺点远端（股浅动脉起始处）超声引导下置入6~8Fr灌注鞘管，连接ECMO管路侧分支灌注，维持灌注流量50~150ml/min，术后常规监测足背动脉搏动、下肢皮温、经皮氧饱和度，评估下肢灌注情况。三、ECMO运行期间管理（一）流量管理VA-ECMO目标流量需满足组织灌注需求，初始目标为心输出量的50%~80%，通常为2.0~2.5L/(min·m²)或50~80ml/(kg·min)，根据以下指标调整：1.组织灌注指标：维持血乳酸＜2mmol/L，ScvO₂65%~75%，MAP60~70mmHg，尿量＞0.5ml/(kg·h)；若流量达标仍存在组织低灌注，需排查是否存在引流不畅、管路梗阻、低血容量、心脏压塞等问题。2.左心室负荷管理：VA-ECMO降低左心室后负荷，但若患者自身心脏收缩功能极差，主动脉瓣无法开放，会导致左心室静态扩张、血液瘀滞、血栓形成，因此当流量＞2L/min仍存在主动脉瓣持续关闭、左心室舒张末期直径＞60mm、肺静脉压力明显升高时，需采取左心室减压措施：经房间隔穿刺行左心房引流、置入主动脉内球囊反搏（IABP）、经皮左心室辅助装置（Impella）等。（二）抗凝管理VA-ECMO运行期间需持续抗凝预防血栓形成，方案如下：1.抗凝启动：置管前给予普通肝素负荷量50~100U/kg静脉推注，置管成功后持续泵入普通肝素。2.抗凝监测：无活动性出血患者，ACT目标维持在180~220秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）维持在正常对照的1.5~2.5倍，抗Xa因子浓度目标0.3~0.7IU/ml，每4~6小时监测一次，稳定后可延长至12小时一次；合并活动性出血患者，可适当降低抗凝强度，ACT维持160~180秒，评估出血情况后逐渐上调目标值。3.特殊情况：肝素诱导血小板减少症（HIT）患者，停用普通肝素，改用阿加曲班或比伐芦定抗凝，阿加曲班剂量0.2~1.0μg/(kg·min)，维持APTT在正常对照1.5~2.5倍。4.血小板管理：维持血小板计数＞50×10⁹/L，血小板＜50×10⁹/L合并出血倾向时，输注血小板。（三）呼吸管理VA-ECMO仅提供部分气体交换，因此仍需维持机械通气支持，采用肺保护性通气策略：1.潮气量设定为4~6ml/kg预测体重，平台压＜30cmH₂O，呼气末正压（PEEP）5~8cmH₂O，避免肺泡过度膨胀与塌陷。2.FiO₂根据目标PaO₂调整，尽量维持PaO₂在80~100mmHg，FiO₂＜0.6，减少氧毒性。3.每日评估自主呼吸能力，尽早降低通气支持强度，条件允许可尝试每日自主呼吸试验，为脱机做准备。4.对于合并严重呼吸衰竭的患者，可调整ECMO氧浓度与气流量，维持膜肺出口血氧饱和度＞95%，二氧化碳分压＜45mmHg。（四）循环管理1.容量管理：维持中心静脉压（CVP）8~12mmHg，经外周VA-ECMO患者，右心房压力过高会影响静脉引流，因此需避免容量过负荷，容量不足时适当补充晶体或胶体，血红蛋白目标维持在80~100g/L，低于目标时输注红细胞。2.血管活性药物使用：VA-ECMO支持初期，适当使用小剂量血管活性药物维持血管张力，避免MAP过低影响冠脉灌注，待ECMO流量稳定、组织灌注改善后，逐渐减量血管活性药物，降低心脏后负荷。3.合并IABP使用：合并严重左心功能不全的患者，可常规联合IABP支持，降低左心室做功，辅助冠脉灌注，改善心功能恢复。（五）器官功能保护1.肾功能保护：VA-ECMO患者急性肾损伤发生率约40%~50%，维持有效灌注流量，避免肾毒性药物，容量过负荷或高钾血症、氮质血症患者，早期启动连续性肾脏替代治疗（CRRT），CRRT可接入ECMO管路，避免额外血管穿刺。2.肝功能保护：维持灌注流量，保证肝脏血供，监测胆红素、谷丙转氨酶、白蛋白，低蛋白血症时补充白蛋白，维持胶体渗透压。3.神经功能保护：维持MAP60~70mmHg，保证脑灌注，控制体温在36~37℃，避免高体温增加脑氧耗，怀疑颅内出血时立即行头颅CT检查，每日评估意识状态，尽早唤醒患者。4.感染预防：所有操作严格遵循无菌原则，每日监测血常规、C反应蛋白、降钙素原，每2~3日送检血培养，置管部位每日换药，出现感染征象时尽早经验性使用广谱抗生素，根据药敏结果调整方案，ECMO管路留置时间超过7日感染风险显著升高，条件允许尽早脱机。（六）温度管理通过变温水箱维持患者核心温度在36~37℃，复苏后患者可选择亚低温（32~34℃）维持24小时脑保护，复温速度控制在每小时0.5~1℃，避免快速复温导致酸中毒、凝血功能紊乱。四、常见并发症防治（一）出血出血是VA-ECMO最常见并发症，发生率约30%~40%，最常见部位为穿刺部位出血、消化道出血、颅内出血。防治：①合理调整抗凝强度，穿刺置管时超声引导避免血管损伤，置管后穿刺部位加压止血；②术前存在活动性出血患者，可先采用低抗凝，出血控制后再调整目标；③小量出血可局部压迫止血，调整抗凝强度，补充凝血因子、血小板；④大出血（出血量＞1000ml/24h或血流动力学不稳定）需立即外科手术探查止血，合并颅内出血符合手术指征者尽早开颅减压，必要时终止ECMO。（二）血栓栓塞包括管路血栓、氧合器血栓、体循环血栓、下肢血栓，发生率约10%~20%。防治：①规范抗凝，维持达标抗凝强度；②每日监测膜肺压力差、跨膜压差，跨膜压差＞20mmHg提示氧合器血栓，影响氧合时立即更换氧合器；③超声定期评估左心室、下肢血管，发现左心室血栓可增加抗凝强度，必要行血栓清除；④下肢缺血严重无法改善时，调整血管通路，取出栓子，必要时行截肢。（三）下肢远端缺血经股动脉置管患者下肢缺血发生率约10%~25%，与置管阻断股动脉血流、血管痉挛、血栓形成有关。防治：①常规预置远端灌注管，维持远端灌注流量；②术后每日监测下肢皮温、色泽、搏动、氧饱和度，超声评估血流；③轻度缺血可通过抗凝、扩张血管药物改善，严重缺血需取出置管，更改通路，必要行介入取栓。（四）感染ECMO相关感染发生率约15%~30%，主要为血流感染、置管部位感染、肺炎。防治：①严格无菌操作，避免不必要的管路操作；②每日评估ECMO必要性，尽早脱机；③经验性抗生素覆盖革兰阳性球菌与革兰阴性杆菌，根据药敏调整；④合并菌血症抗感染治疗无效者，拔除ECMO管路后更换置管部位。（五）左心室扩张与血栓形成多见于VA-ECMO流量较高、自身心脏收缩功能极差的患者，主动脉瓣持续关闭导致左心室血液瘀滞，发生率约20%~30%。防治：①每日超声心动图监测左心室大小、主动脉瓣开放情况；②适当降低ECMO流量，增加心肌收缩力药物，促进主动脉瓣开放；③持续不开放者，尽早置入IABP或Impella辅助左心室减压，必要经皮行左心房引流。（六）氧合器功能障碍表现为氧合下降、跨膜压差升高，多由血栓形成、蛋白沉积导致，正常氧合器使用寿命约7~14日，长期支持患者更容易发生。防治：①每日监测膜肺出入口血氧分压、跨膜压差，当膜肺出口血氧分压＜100mmHg，跨膜压差进行性升高超过20mmHg时，及时更换氧合器。五、撤机指征与流程（一）撤机评估时机当原发疾病好转、心功能恢复满足机体循环需求时，即可开始撤机评估，评估满足以下所有条件可尝试撤机：1.原发疾病控制：心肌梗死血管重建完成、暴发性心肌炎炎症水肿消退、心搏骤停后脑功能恢复稳定；2.心功能恢复：LVEF＞30%~40%，心脏指数（CI）＞2.0L/(min·m²)，肺动脉楔压（PAWP）＜18mmHg；3.血管活性药物剂量低：去甲肾上腺素剂量＜0.1μg/(kg·min)即可维持MAP＞60mmHg；4.ECMO流量已经下调至0.8~1.2L/min（或＜1.5L/(min·m²)），仍能维持循环稳定，血乳酸正常。（二）撤机试验逐渐降低ECMO流量，每15~30分钟下调一次流量，最终降至0.5L/min以下，维持30~60分钟，监测患者生命体征、心功能、组织灌注：1.血流动力学稳定：收缩压＞90mmHg，MAP＞65mmHg，心率＜110次/分，血乳酸＜2mmol/L无进行性升高；2.超声心动图提示左心室收缩功能稳定，LVEF符合撤机标准，无严重室壁运动异常；满足以上条件可拔除ECMO管路，若撤机试验过程中出现血压下降、血乳酸升高、心功能不稳定，停止试验，继续支持24~48