静脉血栓栓塞症防治中国指南2025

静脉血栓栓塞症防治中国指南2025一、指南制定背景与更新要点静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是全球第三大常见心血管死亡原因，仅次于缺血性心脏病和脑卒中。我国2020-2024年多中心流行病学数据显示，住院患者VTE总体患病率为1.45%，其中内科住院患者患病率0.83%，外科手术患者患病率2.21%，重症监护病房（ICU）患者患病率高达11.3%；VTE相关院内病死率为4.9%，且60%的院内VTE事件可通过规范预防避免。本指南在《静脉血栓栓塞症防治中国指南（2021版）》基础上，整合近4年国内、外高质量循证医学证据，结合我国临床实际完成更新，核心更新要点包括：①首次将VTE风险评估分层为“极低危、低危、中危、高危”四级，明确各级对应预防策略；②细化肿瘤、妊娠、新型冠状病毒感染等特殊人群的防治路径；③新增直接口服抗凝药（DOACs）在特殊人群中的应用推荐；④规范VTE急性期诊治及慢性期管理的全流程标准；⑤明确院内VTE防控体系的建设要求。本指南推荐强度分为强推荐、中等推荐、弱推荐三级，证据等级分为A（高质量随机对照试验/荟萃分析）、B（中等质量队列研究/病例对照研究）、C（低质量观察性研究/专家共识）三级。二、VTE风险评估与出血风险评估2.1人群风险分层标准所有住院患者需在入院24小时内完成VTE风险评估，手术患者需在术前、术后24小时分别复评，转科、病情变化（如感染、制动、重大手术操作）时需即时复评。1.外科手术患者采用Caprini评分：0分为极低危，1-2分为低危，3-4分为中危，≥5分为高危。不同手术类型基线风险：普外科中大型手术、髋关节/膝关节置换术、髋部骨折手术、脊柱外科手术、恶性肿瘤根治术等默认归入中危及以上分层。2.内科住院患者采用Padua评分：0分为极低危，1分为低危，2-3分为中危，≥4分为高危。急性心肌梗死、缺血性脑卒中、重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重、炎症性肠病活动期等默认归入中危及以上分层。3.非住院高风险人群：长途旅行（飞行/久坐≥6小时）、长期卧床（≥72小时）、恶性肿瘤化疗/靶向治疗期、妊娠晚期/产后6周、易栓症人群需定期采用个体化评估表完成风险筛查。2.2出血风险评估标准所有拟接受VTE药物预防的患者需同步完成出血风险评估，高出血风险人群需权衡获益与风险选择预防策略。符合以下≥1项即为高出血风险：①活动性出血，或近3个月内发生重大出血事件（颅内出血、消化道出血、椎管内出血等）；②血小板计数＜50×10^9/L，或凝血功能障碍（INR＞2.5，APTT＞正常上限1.5倍）；③近1周内接受大手术，或手术部位为颅内、脊柱、眼科等易出血区域；④严重肝肾功能不全：肝硬化Child-PughC级，或估算肾小球滤过率（eGFR）＜30ml·min⁻¹·1.73m⁻²；⑤未控制的重度高血压（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）；⑥联合使用抗血小板药物、溶栓药物、非甾体类抗炎药等增加出血风险的药物。三、VTE预防性治疗策略3.1基本预防适用于所有风险层级的患者，措施包括：1.健康教育：告知患者VTE的病因、危害及预防要点，鼓励主动活动。2.活动指导：术后患者麻醉清醒后即可进行踝泵运动（每次屈伸踝关节保持5秒，每组10-15次，每日3-4组）；卧床患者每2小时翻身一次，病情允许情况下尽早下床活动，每日下床活动时间≥2小时。3.生活方式干预：戒烟限酒，控制血糖、血脂，避免脱水，围手术期避免不必要的静脉补液，减少下肢静脉穿刺（尤其是股静脉穿刺）。4.手术操作优化：微创手术优先，减少手术时间，术中规范止血，减少止血药物滥用。3.2机械预防适用于极低危患者、出血高风险患者，或与药物预防联合应用于中高危患者。1.分级加压弹力袜（GCS）：压力梯度为踝部20-30mmHg，适合长期卧床、术后恢复期患者，每日穿戴时间≥18小时，卧床时可脱下，注意排查外周动脉疾病、局部皮肤破损等禁忌证。2.间歇充气加压泵（IPC）：每次治疗30分钟，每日2-3次，适用于术后卧床期间，下肢骨折、下肢深静脉血栓已形成患者禁用。3.足底静脉泵（VFP）：模拟行走时足底压力变化，促进静脉回流，适合下肢活动受限患者。机械预防的禁忌证：下肢动脉硬化性缺血、下肢皮肤感染或破溃、下肢DVT急性期、充血性心力衰竭心功能Ⅳ级。3.3药物预防3.3.1常用预防药物及剂量药物类型推荐剂量适用人群注意事项普通肝素（UFH）5000IU皮下注射每12小时1次肾功能不全患者（eGFR＜30）需监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症（HIT）低分子肝素（LMWH）依诺肝素40mg皮下注射每日1次；那屈肝素4100IU皮下注射每日1次多数中高危患者eGFR＜30时剂量减半，无需常规监测凝血功能直接口服抗凝药（DOACs）利伐沙班10mg口服每日1次；阿哌沙班2.5mg口服每日2次择期骨科大手术、普外科手术患者严重肝肾功能不全禁用，无需常规监测凝血功能维生素K拮抗剂（VKA）华法林初始剂量2.5-3mg/日，调整INR至2.0-3.0长期预防且经济条件有限患者需定期监测INR，受食物、药物相互作用影响大极低危患者：仅采用基本预防，无需机械或药物预防，住院期间每日监测症状。低危患者：基本预防+机械预防，无需药物预防。中危且出血风险低患者：基本预防+机械预防+药物预防，预防疗程7-10天，或至患者可完全下床活动。高危且出血风险低患者：基本预防+机械预防+药物预防，预防疗程至少10-14天；对于髋关节置换术、膝关节置换术、髋部骨折手术、恶性肿瘤根治术患者，出院后需延长预防至术后35天。中高危且出血高风险患者：先采用基本预防+机械预防，出血风险降低后24小时内启动药物预防。四、VTE急性期诊断4.1临床表现识别1.DVT典型表现：患肢肿胀、疼痛、皮温升高、浅表静脉扩张，双侧小腿周径差≥1cm（髌骨下10cm处测量）具有提示意义；中央型DVT可表现为全下肢肿胀，严重者出现股青肿、股白肿，提示肢体缺血坏死风险。需注意约50%的DVT患者无明显临床症状。2.PTE典型表现：不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥，可伴有心动过速、血压下降、血氧饱和度降低；高危PTE患者可出现休克、持续性低血压（收缩压＜90mmHg持续15分钟以上，或需要血管活性药物维持），病死率高达30%以上。4.2辅助检查流程1.疑诊筛查：D-二聚体检测：采用高敏检测方法，＜500μg/L（FEU）可基本排除急性VTE；妊娠、肿瘤、感染、手术等状态下D-二聚体特异性降低，需结合临床判断。下肢静脉加压超声：作为DVT首选筛查手段，对近端DVT诊断敏感度95%、特异度96%；疑似远端DVT患者若首次超声阴性，需在7天后复查。心电图、胸片、血气分析：用于PTE的初步鉴别，典型PTE心电图表现为SⅠQⅢTⅢ，血气分析可出现低氧血症、低碳酸血症。2.确诊检查：CT肺动脉造影（CTPA）：作为PTE首选确诊检查，敏感度90%、特异度95%，可明确血栓位置、范围及右心功能状态；碘过敏、严重肾功能不全患者禁用。核素肺通气/灌注显像：适合CTPA禁忌患者，对亚段PTE诊断敏感度更高。肺动脉造影：为PTE诊断金标准，仅用于诊断困难或同时需介入治疗的患者。3.危险分层：PTE确诊后需立即评估危险分层：①高危：存在休克/持续性低血压；②中高危：右心功能不全（超声/CT提示右心室扩大、射血分数降低）+心肌损伤标志物（肌钙蛋白、BNP/NT-proBNP）升高；③中低危：仅存在右心功能不全或心肌损伤，或两者均无且无低血压；④低危：无右心功能不全、无心肌损伤、血流动力学稳定。五、VTE急性期治疗5.1一般治疗DVT患者急性期需卧床休息1-3天，抬高患肢15-30度，避免按摩、挤压患肢；PTE患者需严密监测生命体征、血氧饱和度、心电指标，避免用力排便，缺氧患者给予氧疗，必要时行机械通气支持，血压下降患者给予补液及血管活性药物维持循环稳定。5.2抗凝治疗抗凝是VTE急性期的基础治疗，无禁忌证患者需在确诊后1小时内启动抗凝。1.初始抗凝（前5-10天）：血流动力学稳定的非高危PTE、DVT患者：优先选择DOACs，利伐沙班15mg每日2次，或阿哌沙班10mg每日2次，无需叠加肠外抗凝；也可选择LMWH按体重给药（依诺肝素1mg/kg每12小时1次），叠加华法林至INR达标后停用LMWH。高危PTE患者：初始给予普通肝素静脉泵入，80IU/kg负荷量后以18IU·kg⁻¹·h⁻¹维持，监测APTT至正常上限的1.5-2.5倍，病情稳定后转换为DOACs或华法林。HIT患者：选择阿加曲班、比伐芦定等非肝素类抗凝药物。2.维持抗凝：初始抗凝后进入维持期，常用方案：利伐沙班20mg每日1次，或阿哌沙班5mg每日2次，或华法林调整INR至2.0-3.0。维持疗程根据VTE类型及危险因素确定：一过性危险因素（手术、创伤、制动）导致的VTE：维持抗凝3个月；无明确诱因的首次VTE：维持抗凝3个月后评估复发风险，复发风险高（易栓症、抗磷脂抗体综合征、肿瘤）的患者需长期抗凝；复发性VTE、肿瘤相关VTE：维持抗凝至少6个月，之后评估获益风险比，无出血风险者可长期抗凝。5.3溶栓治疗仅适用于部分高危PTE及严重下肢DVT患者。1.PTE溶栓指征：高危PTE患者无溶栓禁忌证时，需在发病48小时内启动溶栓，可显著降低病死率；部分中高危PTE患者出现病情恶化（血压下降、血氧饱和度进行性降低）时，可权衡风险后溶栓。2.DVT溶栓指征：股青肿/股白肿、发病72小时内的中央型/混合型DVT、年龄＜75岁且无出血禁忌证的患者，可采用导管接触性溶栓，减少血栓后综合征（PTS）的发生。3.溶栓方案：尿激酶2万IU/kg静脉滴注2小时，或rt-PA50mg静脉滴注2小时；导管接触性溶栓剂量为全身剂量的1/2-2/3。溶栓前需充分评估出血风险，溶栓后24小时复查凝血功能，启动抗凝治疗。4.溶栓禁忌证：活动性内出血、近3个月颅内手术/卒中史、近1个月重大手术/创伤史、未控制的重度高血压、妊娠等。5.4介入与手术治疗1.下腔静脉滤器（IVCF）置入：仅适用于存在抗凝绝对禁忌证、规范抗凝后仍发生VTE复发、抗凝治疗期间出现严重出血无法继续抗凝的患者；优先选择可回收滤器，需在置入后2-4周内评估取出指征，无抗凝禁忌者需及时取出，永久滤器置入后需长期抗凝。2.PTE介入治疗：高危PTE患者存在溶栓禁忌、溶栓失败时，可行导管抽吸/碎栓术、肺动脉球囊扩张术，快速开通肺动脉。3.DVT介入治疗：髂股静脉血栓患者可行导管溶栓、血栓抽吸术、髂静脉支架置入术，降低PTS发生率。4.外科血栓清除术：仅适用于病情危重不适合介入、介入治疗失败的患者。六、特殊人群VTE防治6.1肿瘤患者肿瘤患者VTE复发风险是普通人群的3倍，出血风险是普通人群的2倍。预防推荐：活动性肿瘤住院患者：无出血禁忌者常规给予LMWH或DOACs预防，住院期间全程预防；肿瘤术后患者：预防疗程延长至术后4周；门诊化疗高风险患者（Khorana评分≥2分）：给予LMWH或DOACs预防，化疗期间全程使用；肿瘤相关VTE患者：初始及维持期优先选择DOACs（排除消化道、泌尿生殖道肿瘤出血高风险）或LMWH，维持抗凝至少6个月，之后评估长期抗凝获益。6.2妊娠及产褥期女性妊娠及产后6周VTE风险是非妊娠女性的5-10倍。防治推荐：预防：有VTE病史、易栓症、肥胖（BMI≥30）、多胎妊娠、剖宫产等高危因素的孕妇，产前给予LMWH预防，产后继续预防至6周；DOACs、华法林可通过胎盘或进入乳汁，孕期及哺乳期禁用。治疗：妊娠期VTE首选LMWH抗凝，产前持续使用，产后可转换为华法林（母乳喂养安全），总疗程至少3个月，且产后抗凝不少于6周。分娩管理：择期剖宫产或自然分娩前24小时停用LMWH，分娩后12-24小时（无出血）重启抗凝。6.3老年患者年龄≥75岁患者VTE风险是普通人群的2倍，出血风险也显著升高。防治推荐：风险评估需结合年龄、基础疾病、肝肾功能调整抗凝剂量：LMWH剂量减少1/3，DOACs根据eGFR调整：eGFR30-50ml·min⁻¹·1.73m⁻²时利伐沙班减量至15mg每日1次，eGFR＜30时禁用DOACs。优先选择短半衰期药物，避免长期使用长效抗凝药物，用药期间定期监测血常规、肝肾功能、粪便隐血。6.4新型冠状病毒感染患者重型/危重型新冠感染患者VTE患病率高达19.7%，防治推荐：所有住院新冠患者均需评估VTE风险，中高危无出血禁忌者给予LMWH或DOACs预防；新冠感染合并VTE患者，抗凝疗程至少3个月，若存在持续炎症高反应可适当延长。七、VTE慢性期管理与并发症防控7.1血栓后综合征（PTS）防控PTS是DVT最常见的慢性并发症，发生率为20%-50%，表现为患肢肿胀、疼痛、色素沉着、溃疡，严重影响生活质量。防控措施：1.DVT急性期规范抗凝治疗，避免血栓延伸及复发；2.急性期后穿戴压力20-30mmHg的分级加压弹力袜至少2年；3.中央型DVT患者急性期可行导管溶栓或血栓清除术，降低PTS风险；4.已发生PTS的患者，给予静脉活性药物（地奥司明、迈之灵）改善症状，严重者可行静脉压力差检测，必要时行髂静脉支架置入或交通静脉结扎术。7.2慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）防控急性PTE患者随访2年CTEPH发生率为1%-4%，防控措施：1.急性PTE患者规范抗凝，避免血栓残留；2.急性PTE治疗后3个月、6个月、12个月常规随访，行超声心动图、肺功能检查，存在活动后呼吸困难、肺动脉高压表现者行CTPA、右心导管检查明确诊断；3.确诊CTEPH患者，优先评估肺动脉内膜剥脱术指征，无法手术者可行球囊肺动脉成形术，联合靶向药物治疗，终身抗凝。八、院内VTE防控体系建设要求