原发性肝癌围手术期肝功能保护多学科管理专家共识（2026版）

原发性肝癌围手术期肝功能保护多学科管理专家共识（2026版）一、共识制定背景与适用范围原发性肝癌（以下简称肝癌）是我国常见恶性肿瘤，年新发病例达41.3万，年死亡病例39.1万，分别占全球肝癌发病与死亡的45.3%和47.1%。外科切除仍是肝癌患者获得长期生存的首选治疗方式，但我国80%以上肝癌患者合并乙型肝炎病毒（HBV）感染及不同程度的肝硬化，围手术期肝功能失代偿发生率达18%~32%，术后90天内肝功能衰竭相关死亡率占总死亡的61.7%。本共识由中华医学会外科学分会肝脏外科学组、中华医学会肝病学分会、中华医学会麻醉学分会、中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会、中国临床肿瘤学会肝癌专家委员会联合制定，纳入2021—2025年国内外127项高质量临床研究（含32项中国人群多中心队列研究），采用GRADE分级系统评估证据质量：A级（高质量，随机对照试验或Meta分析）、B级（中等质量，观察性队列研究）、C级（低质量，病例系列或专家共识）；推荐强度分为强推荐、弱推荐。本共识适用于可切除肝癌患者围手术期（术前1周至术后1个月）的肝功能保护全流程管理，不适用于肝移植患者及不可切除肝癌的姑息治疗人群。二、术前肝功能精准评估与风险分层2.1常规肝功能评估指标肝功能生化指标：总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）、凝血酶原时间国际标准化比值（INR）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）是核心评估指标。A级证据显示，术前ALB<35g/L、INR>1.3、TBIL>21μmol/L的患者，术后肝功能失代偿风险升高2.7~3.4倍。强推荐术前将ALB维持在≥35g/L，INR控制在≤1.3。肝纤维化评估：肝脏瞬时弹性成像（FibroScan）检测的肝脏硬度值（LSM）是无创评估肝纤维化的首选指标。B级证据显示，LSM>13kPa提示重度肝纤维化，LSM>25kPa提示肝硬化，此类患者术后肝衰竭风险升高4.1倍。强推荐所有合并慢性肝病的肝癌患者术前常规行FibroScan检测，替代既往有创肝穿刺活检作为肝纤维化分期的常规手段。综合评分系统：Child-Pugh评分是肝功能储备的基础评估工具，强推荐Child-PughA级患者可耐受大范围肝切除（切除≥3个肝段），Child-PughB级患者仅可考虑亚肝段或局部切除，Child-PughC级为手术绝对禁忌证。吲哚菁绿15分钟滞留率（ICG-R15）是反映肝细胞功能的核心指标，A级证据显示，ICG-R15<10%者可耐受≥40%标准肝体积切除，10%~20%者可耐受25%~40%标准肝体积切除，20%~30%者仅可耐受<25%标准肝体积切除，>30%为大范围肝切除禁忌证。2.2剩余肝体积（FLR）评估与预处理FLR检测与临界值：采用增强CT三维重建精准计算FLR及占标准肝体积的比例（FLR%）。强推荐无基础肝病患者FLR%≥20%，合并肝纤维化/肝硬化患者FLR%≥40%，合并重度脂肪肝（肝脂肪变>30%）患者FLR%≥50%。B级证据显示，FLR%未达标的患者行大范围肝切除，术后肝功能衰竭发生率高达47.2%。术前肝脏预处理：FLR%未达标的患者，优先选择联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）或门静脉栓塞术（PVE）促进剩余肝脏增生。A级证据显示，ALPPS术后7~14天FLR增生率可达21%~47%，高于PVE的12%~26%，但并发症发生率升高18%，弱推荐预期剩余肝体积增生不足且肝功能储备较好的患者选择ALPPS，合并明显肝硬化的患者优先选择PVE。预处理后需再次评估ICG-R15及FLR，两项指标均达标后方可施行二期肝切除。2.3术前风险分层标准根据肝功能储备、FLR情况、合并疾病将患者分为3个风险层级：1.低危组：Child-PughA级，ICG-R15<10%，FLR%达标，无严重合并症，术后肝衰竭风险<5%；2.中危组：Child-PughA级，ICG-R1510%~20%，FLR%接近临界值，合并1~2项基础疾病，术后肝衰竭风险5%~20%；3.高危组：Child-PughB级，ICG-R15>20%，FLR%未达标，合并3项及以上基础疾病，术后肝衰竭风险>20%。强推荐中高危患者术前组织多学科（MDT）会诊，由肝脏外科、肝病科、麻醉科、介入科、营养科共同制定手术方案与肝功能保护预案。三、术前肝功能优化干预策略3.1基础肝病管理病毒性肝炎控制：合并HBV感染的患者，无论HBV-DNA载量高低，强推荐术前1周开始服用核苷（酸）类似物（恩替卡韦、替诺福韦酯或丙酚替诺福韦）抗病毒治疗，将HBV-DNA降至低于检测下限后手术。A级证据显示，术前未抗病毒治疗的HBV相关肝癌患者，术后HBV再激活发生率达23.5%，可导致34%的患者出现肝功能急性损伤。合并丙型肝炎病毒（HCV）感染的患者，若预期手术等待时间>12周，弱推荐术前直接抗病毒药物（DAA）治疗，待HCV-RNA转阴后手术；若等待时间<12周，可术后再行DAA治疗。脂肪性肝病干预：合并非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的患者，强推荐术前4~6周进行生活方式干预（低热量饮食+中等强度有氧运动），配合保肝药物（多烯磷脂酰胆碱、双环醇）治疗，将肝脂肪变程度降至<30%。B级证据显示，NASH患者术前干预可使术后肝功能损伤发生率降低29%。肝硬化并发症处理：合并腹水的患者，强推荐术前通过利尿（螺内酯联合呋塞米）、补充白蛋白将腹水控制在少量以下，大量腹水患者为手术相对禁忌。合并食管胃底重度静脉曲张的患者，弱推荐术前1~2周行内镜下套扎或硬化治疗，降低术中及术后上消化道出血风险。3.2术前保肝治疗适应症与方案中高危患者、术前ALT/AST>2倍正常值上限（ULN）、合并重度肝纤维化/肝硬化的患者，强推荐术前1~2周给予保肝治疗。方案选择：1.以肝细胞损伤为主（ALT/AST升高为主）：选择双环醇或甘草酸类制剂（异甘草酸镁）；2.以胆汁淤积为主（GGT/ALP/TBIL升高为主）：选择S-腺苷蛋氨酸或熊去氧胆酸；3.合并肝纤维化：联合服用安络化纤丸或扶正化瘀胶囊。A级证据显示，术前规范保肝治疗可使术后肝功能异常持续时间缩短3.2天，肝功能失代偿发生率降低17%。不推荐无肝功能异常、低危患者术前常规使用保肝药物。3.3术前营养与状态调整合并营养不良（NRS2002评分≥3分）的患者，强推荐术前7~10天给予营养支持，优先选择口服营养补充（ONS），能量供给30~35kcal/(kg·d)，蛋白质供给1.2~1.5g/(kg·d)，优先补充支链氨基酸。B级证据显示，术前营养干预可使低蛋白血症患者术后感染性并发症发生率降低23%，肝功能恢复时间缩短2.7天。弱推荐术前1周避免使用肝毒性药物（如抗结核药物、部分抗肿瘤药物、非甾体类抗炎药），戒烟戒酒，合并糖尿病患者将空腹血糖控制在4.4~7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在<10mmol/L。四、术中肝功能保护关键措施4.1麻醉管理要点麻醉药物选择：强推荐优先选择无肝毒性、代谢不依赖肝脏的麻醉药物。静脉麻醉药选择丙泊酚、瑞芬太尼，肌肉松弛药选择顺阿曲库铵（经霍夫曼消除，不依赖肝脏代谢），避免使用氟烷、异氟醚等肝毒性麻醉药物。A级证据显示，使用肝毒性麻醉药物的肝硬化患者，术后ALT升高幅度增加1.8倍，肝功能损伤风险升高22%。血流动力学调控：术中采用目标导向液体治疗（GDFT），维持中心静脉压（CVP）在3~5cmH₂O，平均动脉压（MAP）≥65mmHg，肝门阻断期间MAP≥70mmHg，保证肝脏有效灌注。A级证据显示，CVP>8cmH₂O会增加术中出血量，而CVP<2cmH₂O会导致肝脏灌注不足，术后ICG-R15升高幅度增加30%。弱推荐术中常规监测心输出量、每搏量变异度（SVV），避免大量输注晶体液导致组织水肿，血红蛋白<70g/L时输注红细胞悬液，维持血红蛋白在80~100g/L。抗炎与抗氧化干预：高危患者术中强推荐给予100mg异甘草酸镁静脉滴注，联合使用乌司他丁（20万U）抑制炎症反应。B级证据显示，术中使用抗炎保肝药物可使术后炎症因子（TNF-α、IL-6）水平降低41%，肝功能损伤程度减轻27%。4.2手术操作优化策略入肝血流控制：强推荐根据肿瘤位置、肝硬化程度选择个体化血流阻断方式。合并轻度肝硬化的患者可选择Pringle法肝门阻断，单次阻断时间≤15分钟，间隔≥5分钟；合并重度肝硬化的患者优先选择半肝血流阻断或选择性肝段血流阻断，避免全肝入肝血流阻断。A级证据显示，Pringle法阻断累计时间>60分钟的患者，术后肝功能衰竭发生率升高3.1倍。肝实质离断技术：强推荐采用超声刀、CUSA（超声吸引刀）联合双极电凝的精细肝实质离断技术，减少术中出血和肝组织损伤。弱推荐使用缺血预处理技术（阻断肝门5分钟后再灌注5分钟，再行常规阻断），B级证据显示该技术可减轻肝脏缺血再灌注损伤，术后ALT峰值降低28%。剩余肝脏保护：手术操作中避免过度挤压、牵拉剩余肝脏组织，保证剩余肝脏的入肝血流、出肝静脉回流及胆道引流完整。强推荐切除肿瘤后常规检查剩余肝脏颜色、质地，确认血供良好无淤血，若存在肝静脉分支回流受阻，需行静脉重建保证剩余肝脏回流。B级证据显示，剩余肝脏淤血面积>30%时，术后肝功能失代偿发生率高达52%。4.3术中并发症预防术中大量出血（出血量>1000ml）是术后肝功能损伤的独立危险因素，强推荐将术中出血量控制在<800ml，出血量>800ml时及时输注血浆补充凝血因子，维持INR<1.5。避免不必要的胆道损伤，术中常规行胆道造影确认主要胆管无损伤，若发现胆管损伤需一期修补并放置T管引流。弱推荐高危患者术后常规放置腹腔引流管，便于早期发现出血、胆瘘等并发症。五、术后肝功能监测与损伤干预5.1术后肝功能动态监测监测频率：低危患者术后1~3天每日监测肝功能、凝血功能、血常规，术后5天、7天复查；中高危患者术后1~7天每日监测，术后10天、14天复查，直至肝功能恢复至术前水平。预警指标：术后出现以下任意1项需警惕肝功能失代偿：①术后第3天TBIL>34μmol/L且进行性升高；②术后第3天ALB<30g/L，补充白蛋白后仍进行性下降；③术后INR>1.5且持续升高；④出现腹水、肝性脑病、黄疸进行性加深。A级证据显示，术后3天TBIL联合INR评估术后肝功能衰竭的准确率达89%，优于传统Child-Pugh评分。5.2术后肝功能损伤分层处理轻度损伤（1级）：ALT/AST<5倍ULN，TBIL<2倍ULN，无明显临床症状。弱推荐口服保肝药物（双环醇+多烯磷脂酰胆碱），无需特殊处理，一般术后7~10天可恢复正常。中度损伤（2级）：ALT/AST5~10倍ULN，TBIL2~5倍ULN，合并少量腹水、低蛋白血症。强推荐静脉给予保肝药物：异甘草酸镁（100mg/d）+S-腺苷蛋氨酸（1000mg/d），每日补充白蛋白10~20g维持ALB≥35g/L，同时给予利尿治疗控制腹水。A级证据显示，该方案可使中度肝功能损伤患者恢复时间缩短4.2天，进展为重度损伤的风险降低24%。重度损伤（3级/肝功能衰竭）：ALT/AST>10倍ULN，TBIL>5倍ULN，INR>1.5，合并中大量腹水、肝性脑病、肾功能不全。强推荐在上述保肝治疗基础上，加用N-乙酰半胱氨酸（NAC）抗氧化治疗，合并肝性脑病患者给予门冬氨酸鸟氨酸+乳果糖降氨治疗，同时给予人工肝支持治疗（首选血浆置换联合血液滤过）。B级证据显示，早期人工肝干预可使急性肝功能衰竭患者的生存率提高32%。若经内科治疗24~48小时病情仍进行性恶化，需紧急评估肝移植指征。5.3术后并发症管理感染防控：术后感染是诱发肝功能失代偿的重要因素，强推荐术后24小时内预防性使用二代头孢类抗生素，高危患者可延长至术后48小时。合并腹水的患者术后每周复查腹水常规，若白细胞计数>500×10^6/L或中性粒细胞>250×10^6/L，诊断为自发性细菌性腹膜炎，需使用三代头孢联合喹诺酮类抗生素治疗。A级证据显示，术后感染可使肝功能衰竭发生率升高3.6倍。营养支持：术后患者清醒后即可少量进食流质，术后1~2天过渡到半流质，优先选择高蛋白、低脂、富含维生素的饮食，蛋白质供给1.5~2.0g/(kg·d)。进食不足的患者给予肠内营养联合肠外营养支持，肠外营养中脂肪乳选择中长链脂肪乳，氨基酸选择支链氨基酸占比≥30%的制剂，避免使用葡萄糖过度供能。抗病毒治疗延续：HBV相关肝癌患者术后需长期服用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，不可擅自停药，术后1个月复查HBV-DNA，若出现病毒突破需及时调整治疗方案。弱推荐术后常规复查HBV-DNA、HCV-RNA，每3个月1次，持续至少2年。六、围手术期肝功能保护MDT实施路径6.1MDT团队组成固定成员包括肝脏外科医师、肝病科医师、麻醉科医师、放射诊断科医师、介入科医师、营养科医师、临床药师，根据患者情况可增加消化内镜医师、重症医学科医师。强推荐每个中心固定每周1次肝癌MDT例会，对中高危围手术期患者进行集中讨论。6.2MDT工作流程1.术前评估阶段：肝脏外科医师提交患者病例，完善所有术前检查后提交MDT讨论，确定肝功能风险分层，制定术前优化方案、手术规划、麻醉预案，明确术前保肝治疗方案；2.术中协作阶段：麻醉科医师按照术前制定的方案实施麻醉管理，外科医师执行手术规划，遇到术前未预料的复杂情况时，术中紧急联系MDT