高渗高血糖综合征救治指南

高渗高血糖综合征救治指南一、诊断标准与病情分层（一）诊断标准高渗高血糖综合征（HHS）是高血糖危象的独立临床亚型，核心诊断标准符合以下4项：1.血糖≥33.3mmol/L（国内临床指南统一阈值，国外部分指南将切点定为33.9mmol/L，国内临床以≥33.3mmol/L为统一诊断标准）；2.有效血浆渗透压≥320mOsm/L，计算公式为：有效血浆渗透压（mOsm/L）=2×（血钠+血钾）（mmol/L）+血糖（mmol/L），总血浆渗透压若包含尿素氮则正常范围为280~310mOsm/L，有效渗透压去除尿素氮影响后≥320mOsm/L为HHS诊断核心指标；3.血清碳酸氢根≥18mmol/L，或动脉血pH≥7.30；4.尿酮体阴性或弱阳性，无明显酮症酸中毒表现。临床中存在不典型表现患者：约10%~15%的HHS患者可合并酮症酸中毒（DKA），若患者同时满足HHS和DKA诊断标准，应归类为混合性高血糖危象，按照HHS诊疗路径管理，优先纠正严重脱水和高渗状态。（二）病情分层依据核心生理指标将HHS分为轻、中、重三度，用于指导治疗强度和预后评估：1.轻度：血糖33.3~40mmol/L，有效渗透压320~330mOsm/L，动脉pH7.30~7.40，意识清楚，无器官功能损伤，约占HHS患者的25%；2.中度：血糖40~50mmol/L，有效渗透压330~350mOsm/L，动脉pH7.20~7.30，嗜睡或意识模糊，可合并轻度电解质紊乱，无休克表现，约占HHS患者的55%；3.重度：血糖>50mmol/L，有效渗透压>350mOsm/L，动脉pH<7.20，昏迷或癫痫发作，合并低血压（收缩压<90mmHg）、急性肾损伤或其他器官功能障碍，约占HHS患者的20%，病死率可达20%~40%，远高于轻度患者的5%~10%。二、初始救治流程与评估HHS救治需遵循「先纠正脱水、再平稳降血糖、全程纠正电解质紊乱、防治并发症」的原则，初始1小时内完成核心评估与干预：（一）紧急评估1.生命体征：立即监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、意识状态（采用GCS评分评估：GCS<8分提示重度意识障碍，需建立人工气道），HHS患者90%以上存在不同程度脱水，初始脱水占体重的10%~15%，远高于DKA的5%~7%；2.实验室检查：即刻采集静脉血检测血糖、电解质（钠、钾、氯、钙、镁、磷）、肾功能（尿素氮、肌酐）、肝功能、心肌酶、血气分析（动脉血）、血清酮体、渗透压、血清淀粉酶、脂肪酶，留取尿液检测尿常规、尿酮体、尿渗透压，疑合并感染患者送检血常规、C反应蛋白、降钙素原、血培养、痰培养、尿培养；3.容量状态评估：通过皮肤弹性、口腔黏膜湿润度、颈静脉充盈度、心率、血压、尿量综合判断脱水程度，对于老年或合并心血管疾病患者，条件允许可放置中心静脉导管监测中心静脉压（CVP），维持CVP在8~12cmH₂O范围，避免容量不足或过负荷。（二）初始干预1.气道管理：对于GCS<8分或有误吸风险的患者，立即经口气管插管，维持血氧饱和度在95%~98%，避免高氧血症加重脑损伤；2.静脉通路建立：优先建立2条以上外周大静脉通路，重度脱水或外周血管条件差者建立中心静脉通路，保证液体输注速度达标；3.心电监护：持续监测心率、心律、血压、血氧饱和度，重度患者每30分钟记录一次生命体征，轻度患者每1~2小时记录一次。三、液体复苏治疗（核心治疗）液体复苏是HHS救治的首要措施，目标是恢复有效循环血容量，降低血浆渗透压和血糖，病死率与补液延迟直接相关，发病6小时内完成总补液量30%以上者，病死率较延迟补液者降低42%。（一）补液种类选择1.等渗氯化钠注射液（0.9%NaCl）：为初始首选液体，渗透压为308mOsm/L，低于HHS患者的血浆渗透压，可快速扩容补充细胞外液，同时避免低渗液体导致的血浆渗透压下降过快诱发脑水肿。对于合并低血压（收缩压<90mmHg）或休克的患者，必须首选0.9%氯化钠输注，若低血压纠正不佳可联合输注胶体液（羟乙基淀粉130/0.4或白蛋白），避免单用低渗液体；2.低渗氯化钠注射液（0.45%NaCl）：渗透压为154mOsm/L，用于当患者血钠>155mmol/L、血压稳定、有效渗透压>330mOsm/L的情况，可进一步补充细胞内丢失的水分；3.5%葡萄糖注射液：渗透压为278mOsm/L，当患者血糖降至16.7mmol/L以下，血浆渗透压降至315mOsm/L以下，改为5%葡萄糖注射液联合胰岛素输注，补充细胞内水分同时维持血糖在稳定范围；4.胶体液：仅用于合并低血容量休克、经足量晶体液输注后血压仍不回升的患者，常用人血白蛋白（10~20g/天）或中分子羟乙基淀粉，24小时胶体用量不超过1000ml，避免诱发急性肾损伤。（二）补液速度与补液量计算总补液量按脱水程度计算：轻度脱水（脱水量占体重5%）补液量为30~50ml/kg，中度脱水（占体重5%~10%）补液量为50~100ml/kg，重度脱水（占体重10%~15%）补液量为100~120ml/kg，成年HHS患者总补液量通常为6~10L，部分严重患者可达12L。补液速度遵循「先快后慢」原则，具体方案：1.第1小时：输注0.9%氯化钠1000~1500ml，合并低血压休克者输注1500~2000ml，快速纠正低血容量；2.第2~4小时：输注0.9%氯化钠1000~2000ml，总前4小时补液量达到总补液量的1/3；3.第5~12小时：输注剩余1/3总补液量，速度为250~500ml/小时；4.剩余总补液量（总补液量的2/3）在12~24小时内均匀输注，速度为150~250ml/小时。特殊人群调整方案：1.老年患者、合并慢性心力衰竭、慢性肾功能不全患者：减慢补液速度，控制前4小时补液量不超过总补液量的1/4，24小时补液量不超过计算量的80%，监测中心静脉压指导补液，维持CVP在5~9cmH₂O即可；2.合并高钠血症（血钠>155mmol/L）、血压正常者：前2小时可输注0.45%氯化钠250~500ml，监测血钠下降速度，控制血钠每小时下降不超过0.5mmol/L，24小时下降不超过10mmol/L；3.合并糖尿病肾病终末期肾病、容量负荷过重患者：采用连续性静脉-静脉血液滤过（CVVHDF）联合液体管理，精准控制容量平衡，同时缓慢降低血浆渗透压。（三）液体复苏靶目标1.有效循环目标：收缩压≥90mmHg，心率60~100次/分，尿量≥0.5ml/(kg·h)；2.渗透压目标：有效渗透压每小时下降3~5mOsm/L，12小时内下降20~40mOsm/L，24小时内降至310~320mOsm/L即可，禁止血浆渗透压下降速度>10mOsm/L/小时，避免诱发脑水肿；3.血钠目标：血钠每小时下降0.5~1mmol/L，24小时不超过10mmol/L，若治疗中血钠进行性升高，提示补液中钠含量过高，需及时调整为低渗液体。四、胰岛素治疗HHS患者胰岛素需要量低于DKA，严格控制降糖速度是避免并发症的核心。（一）胰岛素治疗方案选择1.持续静脉胰岛素输注：为初始治疗首选方案，短效人胰岛素或速效胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素）均可，负荷剂量：HHS患者一般不需要胰岛素负荷剂量，仅对于合并明显酮症的混合性高血糖危象患者，给予静脉推注短效胰岛素10U；2.维持剂量：起始胰岛素输注速度为0.05~0.1U/(kg·h)，通常成年患者起始速度为4~6U/h，低于DKA的0.1U/(kg·h)起始剂量，HHS患者胰岛素敏感性差于普通糖尿病患者，但高血糖本身可抑制内源性胰岛素分泌，持续低剂量输注即可满足需求；3.序贯治疗：当患者血糖降至16.7mmol/L以下，意识恢复，可以正常进食后，可转为每日多次皮下胰岛素注射（基础+餐时方案）或胰岛素泵治疗，停用静脉胰岛素前1~2小时给予皮下基础胰岛素，避免血糖反弹。（二）降糖速度控制与靶目标严格控制血糖下降速度：初始目标为血糖每小时下降3.9~6.1mmol/L，若初始第1小时血糖下降<2mmol/L，提示胰岛素敏感性差，可将胰岛素输注速度加倍；若血糖下降速度>10mmol/L/小时，需减慢胰岛素输注速度，避免血糖下降过快诱发脑水肿。阶段靶目标：1.治疗4~6小时：血糖降至25mmol/L以下；2.治疗12~24小时：血糖降至13.9~16.7mmol/L范围，维持血糖在此范围直到血浆渗透压降至正常、患者意识恢复；3.稳定期：维持空腹血糖在7.8~10mmol/L，非空腹血糖在10~13.9mmol/L，避免血糖低于10mmol/L，血糖低于13.9mmol/L时需要换用5%葡萄糖注射液，按胰岛素:葡萄糖=1U:2~4g的比例给药，即每2~4g葡萄糖给予1U胰岛素，维持稳定血糖。（三）特殊情况调整合并急性心肌梗死、急性脑梗死的HHS患者，血糖控制目标放宽至10~14mmol/L，避免低血糖加重器官缺血损伤；终末期老年HHS患者，血糖控制目标可放宽至12~16mmol/L，避免严格控糖增加低血糖风险。五、电解质紊乱纠正HHS患者总钾丢失量可达300~1000mmol，总钠丢失量可达200~500mmol，同时存在镁、磷丢失，需规律监测、及时纠正。（一）钾离子补充HHS患者初始由于脱水导致血液浓缩，同时胰岛素缺乏导致钾离子转移至细胞外，初始血钾可表现为正常甚至升高，但随着补液扩容、胰岛素治疗，钾离子会快速转移至细胞内，4~6小时内即可出现严重低钾血症，因此补钾需尽早启动：1.初始血钾>5.5mmol/L，且尿量>0.5ml/(kg·h)：暂不补钾，每2小时监测血钾，待血钾降至5.5mmol/L以下开始补钾；2.初始血钾4.0~5.5mmol/L，尿量正常：立即启动补钾，补钾速度为20~30mmol/小时（1g氯化钾含钾13.4mmol，即1.5~2.25g氯化钾/小时），24小时补钾总量为60~100mmol；3.初始血钾<4.0mmol/L：补钾速度加快至30~40mmol/小时，24小时补钾总量可达120mmol，待血钾升至3.5mmol/L以上调整为常规速度；4.补钾途径：能经口进食的患者联合口服补钾（氯化钾缓释片1~2g，每日3次），可减少静脉补钾剂量，提高补钾安全性；合并肾功能不全少尿患者，减慢补钾速度，每2小时监测血钾，避免高钾血症。（二）钠、镁、磷补充1.钠：补液过程中通过调整液体渗透压自然纠正，一般不需要单独补充，若治疗中出现低钠血症（血钠<130mmol/L），减慢低渗液体输注速度，改为输注0.9%氯化钠，控制血钠上升速度不超过8mmol/L/24小时，避免中枢脑桥脱髓鞘病变；2.镁：HHS患者总镁丢失可达正常机体总量的10%~20%，若合并低镁血症（血镁<0.75mmol/L），给予25%硫酸镁10~20ml加入5%葡萄糖注射液500ml中缓慢输注，纠正低镁可避免心律失常、肌肉震颤；3.磷：HHS患者常合并低磷血症，若血磷<0.32mmol/L，或合并横纹肌溶解、心肌抑制、呼吸肌无力，给予甘油磷酸钠10ml（含磷10mmol）加入液体中缓慢输注，纠正低磷血症，无症状轻度低磷血症可经肠道补充，口服磷酸盐制剂即可。六、并发症防治HHS并发症是导致患者死亡的主要原因，需主动监测、早期干预。（一）脑水肿脑水肿是HHS最严重的并发症，发生率约为0.7%~13%，病死率可达40%以上，高危因素包括：血浆渗透压下降过快（>10mOsm/L/小时）、血糖下降过快（>10mmol/L/小时）、年龄<50岁、合并低钠血症、使用大剂量糖皮质激素。1.识别：治疗过程中患者出现意识恶化（清醒转为嗜睡、昏迷）、头痛、喷射性呕吐、收缩压升高、心率减慢、瞳孔不等大，提示脑水肿，需立即行头颅CT排除脑出血；2.治疗：立即减慢补液速度和胰岛素输注速度，抬高床头15~30度，给予静脉输注20%甘露醇125~250ml快速脱水，联合呋塞米20~40mg静脉推注，必要时给予糖皮质激素（地塞米松10mg静脉推注）减轻脑水肿，严重脑疝患者行气管插管、机械通气，过度通气维持PaCO₂在30~35mmHg，降低颅内压。（二）急性肾损伤急性肾损伤是HHS最常见的并发症，发生率可达30%~50%，主要原因为严重脱水导致肾灌注不足，部分患者合并原有慢性肾脏病。1.预防：早期足量液体复苏，维持肾灌注，避免使用肾毒性药物（氨基糖苷类抗生素、非甾体类抗炎药）；2.治疗：经积极液体复苏后仍存在少尿无尿、严重高钾血症、酸中毒、容量负荷过重者，启动肾脏替代治疗，优先选择连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），可缓慢平稳降低渗透压和血糖，避免渗透压波动诱发脑水肿。多数HHS相关急性肾损伤为肾前性，经积极治疗后肾功能可完全恢复。（三）感染感染是HHS最常见的诱因，也是最常见的院内并发症，发生率约为40%，其中肺部感染、泌尿道感染占80%以上，早期症状不典型，可仅表现为发热不明显，仅出现白细胞升高、降钙素原升高。1.筛查：所有HHS患者入院后常规完善胸片、痰培养、尿培养、血培养，即使无发热也需要常规筛查感染；2.治疗：疑合并细菌感染患者，尽早经验性使用广谱抗生素，根据药敏结果调整用药，疗程足够，避免感染控制不佳诱发多器官功能衰竭。（四）静脉血栓栓塞症（VTE）HHS患者由于严重脱水、血液浓缩、高龄、长期卧床，VTE发生率可达10%~20%，其中肺栓塞病死率可达30%以上，属于高风险并发症。1.预防：所有无出血禁忌的HHS患者，入院后24小时内启动预防性抗凝治疗，给予低分子肝素4000IU皮下注射每日1次，直到患者可以下床活动；2.治疗：经血管超声或CTPA确诊为深静脉血栓或肺栓塞者，启动足量抗凝治疗，低分子肝素100IU/kg皮下注射每日2次，存在抗凝禁忌者放置下腔静脉滤器。（五）急性胃黏膜病变HHS患者应激状态下容易出现急性胃黏膜病变，合并意识障碍者更易发生消化道出血，所有昏迷患者入院后常规放置胃管，给予质子泵抑制剂（奥美拉唑40mg静脉滴注每日2次）预防应激性溃疡，出血患者加用生长抑素持续输注，必要时内镜下止血。七、病因处理与长期管理（一）诱因处理90%以上HHS存在明确诱因，需尽早识别处理：1.感染：占诱因的40%~60%，按照上述感染防治方案处理；2.药物诱因：常见药物包括糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、氯氮平、奥氮平、SGLT2抑制剂，立即停用可疑药物，调整为其他替代药物；3.急性心脑血管事件：急性心肌梗死、脑梗死诱发HHS者，优先处理原