高渗高血糖综合征救治指南2023

高渗高血糖综合征救治指南2023一、定义与流行病学高渗高血糖综合征（HyperosmolarHyperglycemicSyndrome，HHS）是糖尿病的严重急性并发症，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为主要特征，无明显酮症酸中毒，患者常出现不同程度的意识障碍或昏迷。2023年国际糖尿病联盟（IDF）数据显示，HHS在成年糖尿病人群中的年发病率为0.05%~0.2%，占糖尿病急性并发症住院患者的10%~15%，其中60岁以上2型糖尿病患者占比超过85%，总体病死率为10%~20%，远高于糖尿病酮症酸中毒（DKA）的1%~5%，合并心肾功能不全、感染、昏迷的患者病死率可升至30%以上。二、病因与发病机制（一）常见诱因1.应激因素：感染占所有诱因的50%~60%，以肺部感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染最为常见；其次为急性心脑血管事件（急性心肌梗死、脑卒中等）、外伤、手术、急性胰腺炎、严重烧伤等，占诱因的20%~25%。2.药物因素：糖皮质激素、利尿剂（呋塞米、氢氯噻嗪）、免疫抑制剂、抗精神病药物（奥氮平、氯氮平）、甘露醇、蛋白酶抑制剂等，可通过升高血糖、抑制胰岛素分泌、增加水分排出诱发HHS，占诱因的10%~15%。3.糖摄入或水分补充不足：大量摄入高糖食物、饮料，静脉输注高浓度葡萄糖液，或因口渴中枢敏感性下降、胃肠道疾病、意识障碍导致水分摄入不足，占诱因的5%~10%。4.其他因素：糖尿病患者自行停用降糖药物或胰岛素、肾功能不全导致血糖排泄障碍、尿崩症合并水摄入不足等。（二）发病机制患者体内存在一定水平的内源性胰岛素，足以抑制脂肪分解、减少酮体生成，但无法对抗应激状态下的胰岛素抵抗及升糖激素（胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素、生长激素）分泌增加，因此出现严重高血糖而无明显酮症。高血糖导致渗透性利尿，水和电解质（钠、钾、镁、磷）经肾脏大量丢失，且水分丢失量多于电解质丢失量，进而形成高渗状态。细胞外液高渗透压使细胞内水分向细胞外转移，导致细胞内脱水，中枢神经系统细胞脱水时即可出现意识障碍、局灶性神经功能缺损甚至昏迷。脱水同时导致有效循环血量下降，组织灌注不足，可诱发肾前性肾功能不全、乳酸酸中毒、多器官功能障碍。三、临床表现与诊断标准（一）临床表现1.前驱期表现：起病隐匿，发病前数天至数周可出现多饮、多尿、乏力症状加重，食欲减退，但恶心、呕吐等消化道症状相对少见。2.典型脱水表现：皮肤黏膜干燥、弹性减退，眼球凹陷，口唇干裂，脉搏细速，血压下降，体位性低血压，尿量进行性减少；严重脱水时可出现四肢厥冷、休克表现。3.神经系统表现：与血浆渗透压升高程度及速度相关，血浆渗透压>320mOsm/L时可出现反应迟钝、表情淡漠、嗜睡；>350mOsm/L时40%以上患者出现定向力障碍、烦躁不安、局灶性癫痫、幻觉；>380mOsm/L时70%以上患者出现昏迷，部分患者可出现偏瘫、失语、偏盲等类似脑卒中的症状。（二）诊断标准2023年美国糖尿病协会（ADA）联合欧洲糖尿病研究协会（EASD）更新的HHS诊断标准为：1.血糖≥33.3mmol/L（通常为33.3~66.6mmol/L）；2.有效血浆渗透压≥320mOsm/L（有效血浆渗透压计算公式：2×（血钠+血钾）mmol/L+血糖mmol/L，无需计入尿素氮）；3.血清碳酸氢根≥15mmol/L，动脉血pH≥7.30；4.尿酮体阴性或弱阳性，血清β-羟丁酸<3mmol/L；5.存在不同程度的意识障碍或脱水表现。若患者血糖未达到33.3mmol/L但有效血浆渗透压≥320mOsm/L，且符合其余诊断标准，可诊断为血糖正常型HHS，多见于合并肾功能不全、近期使用过胰岛素的患者。（三）鉴别诊断需与糖尿病酮症酸中毒、乳酸酸中毒、低血糖昏迷、急性脑卒中、中枢神经系统感染、中毒性脑病等疾病鉴别。其中与DKA的鉴别要点如下：鉴别要点HHSDKA好发人群老年2型糖尿病患者青少年1型糖尿病患者起病速度数天至数周数小时至数天消化道症状少见常见（恶心、呕吐、腹痛）血糖水平多≥33.3mmol/L多为16.7~33.3mmol/L有效血浆渗透压≥320mOsm/L多<320mOsm/L动脉血pH≥7.30<7.30血酮体正常或轻度升高显著升高（≥3mmol/L）意识障碍多见且严重少见，重度酸中毒时出现（一）即刻评估与监测患者就诊后需立即完成以下评估与监测，10分钟内出初始结果：1.生命体征评估：监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、意识状态（GCS评分），记录24小时出入量，对于意识障碍、血氧饱和度<92%的患者立即开放气道，必要时行气管插管机械通气。2.实验室检查：立即采集静脉血检测血糖、电解质（钠、钾、氯、钙、镁、磷）、肾功能、血酮体（β-羟丁酸）、动脉血气分析、血常规、C反应蛋白、降钙素原；采集尿液检测尿糖、尿酮体；怀疑感染时同时留取血培养、痰培养、尿培养标本。3.持续监测：治疗前24小时内每1小时监测1次指尖血糖，每2小时监测1次血电解质、肾功能，每4小时监测1次动脉血气分析，每6小时计算1次有效血浆渗透压；病情稳定后可逐渐延长监测间隔至2~4小时。（二）液体复苏治疗液体复苏是HHS救治的核心措施，目的是恢复有效循环血量、纠正脱水及高渗状态，总体补液量为发病后体重的10%~12%，即100~120ml/kg，多数患者总补液量在6~10L。1.补液种类选择：休克或收缩压<90mmHg患者：先输注0.9%氯化钠溶液，速度为500~1000ml/h，直至收缩压回升至≥90mmHg；若输注2L生理盐水后血压仍未回升，需输注胶体液（白蛋白、羟乙基淀粉），必要时使用血管活性药物。血压正常、血钠>155mmol/L患者：初始输注0.45%低渗氯化钠溶液，速度为300~500ml/h；当血钠降至145~150mmol/L时改为0.9%氯化钠溶液。血压正常、血钠135~155mmol/L患者：初始输注0.9%氯化钠溶液，速度为300~500ml/h。当血糖降至16.7mmol/L时，改为5%葡萄糖溶液或5%葡萄糖氯化钠溶液，按葡萄糖:胰岛素=2~4g:1U的比例加入胰岛素，维持血糖在13.9~16.7mmol/L直至高渗状态纠正。2.补液速度原则：第1小时：输注1000~1500ml液体，优先纠正容量不足。第2~6小时：输注1000~2000ml液体，即每小时300~500ml。第6~24小时：输注剩余液体量，每小时200~300ml，24小时内补足总补液量的80%，剩余20%在48小时内补足。3.注意事项：对于老年、合并心功能不全、肾功能不全的患者，需适当减慢补液速度，建议在中心静脉压监测下调整补液量，避免发生急性左心衰竭。血浆渗透压下降速度控制在每小时3~8mOsm/L，24小时内下降幅度不超过70mOsm/L，避免渗透压下降过快导致脑水肿。意识清醒的患者鼓励口服饮水，每小时100~200ml，可减少静脉补液量，降低补液相关并发症风险。（三）胰岛素治疗HHS患者对胰岛素敏感性通常高于DKA患者，胰岛素使用剂量需低于DKA患者，避免血糖下降过快诱发脑水肿。1.给药方案：采用短效胰岛素或速效胰岛素类似物持续静脉泵入，初始剂量为0.05~0.1U/(kg·h)，无需静脉推注负荷剂量胰岛素。血糖下降速度控制在每小时2.8~4.2mmol/L为宜，若第1小时血糖下降幅度<2mmol/L，排除液体量不足的情况后，可将胰岛素剂量加倍。当血糖降至16.7mmol/L时，胰岛素剂量减至0.02~0.05U/(kg·h)，调整葡萄糖输注速度及胰岛素剂量，维持血糖在13.9~16.7mmol/L，直至有效血浆渗透压降至<315mOsm/L、患者意识恢复、临床症状改善。2.过渡治疗：患者能够正常进食、高渗状态纠正后，可过渡为皮下注射胰岛素治疗，采用基础-餐时胰岛素方案，静脉胰岛素需在皮下注射胰岛素后1~2小时再停用，避免血糖反跳。既往未使用胰岛素的患者，初始皮下胰岛素总剂量为0.3~0.5U/(kg·d)，其中50%为基础胰岛素，50%为餐时胰岛素，根据血糖监测结果调整剂量。（四）电解质紊乱纠正1.钾离子紊乱：补液前血钾<3.5mmol/L的患者，需优先补钾，待血钾升至≥3.5mmol/L后再开始使用胰岛素，避免发生严重低钾血症诱发心律失常。补液前血钾3.5~5.5mmol/L、尿量≥30ml/h的患者，在开始补液及胰岛素治疗的同时补钾，每升液体中加入氯化钾1.5~3g，维持血钾在4.0~5.0mmol/L。补液前血钾>5.5mmol/L的患者，暂不补钾，每2小时监测血钾，待血钾降至<5.5mmol/L、尿量≥30ml/h时开始补钾。24小时补钾总量为6~12g，可通过口服氯化钾缓释片、静脉补钾两种途径，补钾期间需监测尿量及血钾水平，避免高钾血症。2.其他电解质：低镁血症（血镁<0.7mmol/L）患者，给予25%硫酸镁10~20ml加入液体中静脉输注，24小时硫酸镁总量不超过25g。低磷血症（血磷<0.8mmol/L）患者，可给予磷酸钾口服或静脉补充，合并肾功能不全患者慎用静脉补磷。（五）诱因与并发症处理1.诱因处理：感染患者立即留取病原学标本，在结果回报前经验性使用广谱抗菌药物，覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌，之后根据药敏结果调整抗菌药物，疗程根据感染部位及严重程度确定，通常为7~14天。急性心脑血管事件患者立即请相关科室会诊，按照对应疾病指南进行救治，避免使用升高血糖的药物。药物诱发的HHS立即停用可疑药物，避免再次使用。2.并发症处理：脑水肿：是HHS最严重的并发症，多见于儿童及年轻患者，表现为治疗过程中意识障碍加重、头痛、呕吐、瞳孔不等大。一旦出现，立即给予20%甘露醇125~250ml快速静脉滴注，必要时联合呋塞米20~40mg静脉注射，调整液体及胰岛素输注速度，减慢血浆渗透压下降速度。急性肾损伤：多数为肾前性，经补液扩容后肾功能可逐渐恢复；若补液后尿量仍<0.5ml/(kg·h)、血肌酐进行性升高，合并高钾血症、酸中毒时，需及时行肾脏替代治疗。血栓栓塞：患者脱水状态下血液高凝，血栓栓塞风险是普通人群的5~10倍，若无禁忌证，所有患者均需给予低分子肝素4000~5000IU皮下注射，每日1次，预防深静脉血栓形成；已发生血栓栓塞的患者请血管外科、神经内科等相关科室会诊处理。横纹肌溶解：约10%~20%的HHS患者合并横纹肌溶解，表现为肌痛、茶色尿、肌酸激酶升高超过正常上限5倍。治疗上给予充分补液、碱化尿液（维持尿pH在6.5以上），避免使用肾毒性药物，严重者行肾脏替代治疗。五、病情监测与疗效评估治疗期间需每日评估以下指标，判断疗效并调整治疗方案：1.临床指标：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、意识状态、皮肤黏膜脱水改善情况、24小时出入量。2.实验室指标：血糖、血电解质、肾功能、有效血浆渗透压、动脉血气分析、血酮体、肌酸激酶、凝血功能。3.疗效判定标准：痊愈标准：血糖<11.1mmol/L，有效血浆渗透压<315mOsm/L，血钠、钾维持在正常范围，意识恢复正常，脱水症状完全纠正，诱因得到控制，无严重并发症。好转标准：血糖较最高值下降≥50%，有效血浆渗透压降至320mOsm/L以下，意识状态较前改善，脱水症状明显缓解，诱因得到初步控制，并发症稳定。未愈标准：治疗72小时后高血糖、高渗状态仍未纠正，意识障碍无改善，诱因未控制，或出现严重并发症进展。六、预后影响因素与出院后管理（一）预后影响因素HHS的预后与患者年龄、基础疾病、救治及时性、并发症严重程度相关。2023年国内多中心回顾性研究显示，年龄≥75岁、入院时GCS评分<9分、合并脓毒症、急性心肌梗死、急性脑梗死、需要机械通气的患者，住院病死率超过40%。而就诊时间<24小时、无严重基础疾病的患者，治愈率可达90%以上。（二）出院后管理1.健康教育：向患者及家属讲解糖尿病急性并发症的诱因、早期表现，指导患者日常监测血糖，避免自行停用降糖药物或调整剂量，出现多饮、多尿加重、乏力、食欲减退等症状时及时监测血糖并就医。2.血糖管理：根据患者胰岛功能、基础疾病情况制定个体化降糖方案，将糖化血红蛋白控制在7.0%以下，老年、合并严重并发症的患者可适当放宽至7.5%~8.0%，避免血糖波动过大。3.诱因预防：存在感染前驱症状时及时就医，避免自行使用糖皮质激素、利尿剂等可能升高血糖的药物，若因疾病需要使用上述药物，需密切监测血糖，必要时调整降糖方案。日常保证充足水分摄入，每日饮水量1500~2000ml，避免大量摄入高糖饮料。4.定期随访：出院后1~2周随访1次，评估血糖控制情况，之后每1~3个月随访1次，每年至少进行1次糖尿病慢性并发症筛查，包括肾功能、眼底、神经功能、心血管功能等。七、特殊人群救治注意事项1.老年患者：老年患者常合并多系统基础疾病，心肾功能储备差，补液速度不宜过快，优先选择胃肠道补液，减少静脉补液量；胰岛素剂量从小剂量开始，避