肾病内科治疗指南

肾病内科治疗指南一、疾病定义与分类肾病内科疾病是指原发于肾脏或继发于其他脏器病变累及肾脏的一组疾病，核心病变特征为肾脏结构损伤和/或肾功能异常。根据国际肾脏病学会（ISN）2022年发布的分类标准，结合我国慢性肾脏病（CKD）流行病学调查数据，临床将其分为以下大类：1.原发性肾小球疾病：占我国肾小球疾病发病总数的68.8%，包括IgA肾病（占原发性肾小球疾病的40.4%）、膜性肾病（占23.5%）、微小病变性肾病（占10.2%）、局灶节段性肾小球硬化（占8.3%）、系膜增生性肾小球肾炎（占12.1%）等。2.继发性肾病：占我国住院肾病患者总数的25.9%，其中糖尿病肾病（DKD）占继发性肾病的45.1%，高血压肾损害占21.3%，狼疮性肾炎（LN）占11.2%，过敏性紫癜性肾炎占8.7%，血管炎相关性肾损害占4.5%，骨髓瘤肾病、淀粉样变性肾病等占9.2%。3.肾小管-间质疾病：占肾病总数的5.3%，包括急性肾小管坏死（ATN，占急性肾损伤的45%）、慢性间质性肾炎、药物性肾小管损伤、反流性肾病等。4.肾血管疾病：包括肾动脉狭窄、肾动脉栓塞、肾静脉血栓形成等，占肾病总数的2.0%。5.遗传性肾病：如常染色体显性多囊肾病（ADPKD，占终末期肾病的5%~10%）、Alport综合征、Fabry病等，占比约1.0%。二、诊断标准与分期分层（一）慢性肾脏病（CKD）通用诊断分期根据改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）2021年指南，CKD定义为：肾脏结构或功能异常持续超过3个月，且影响健康。具体诊断指标：1.肾损伤标志（至少1项）：白蛋白尿（尿白蛋白肌酐比值UACR≥30mg/g）、尿沉渣异常、肾小管相关病变（电解质紊乱、肾小管酸中毒等）、组织学异常、影像学结构异常、肾移植病史；2.肾小球滤过率（GFR）下降：eGFR＜60ml/（min·1.73m²）。分期分层采用G分期+白蛋白尿分期：G分期eGFR范围[ml/（min·1.73m²）]分期定义G1≥90肾功能正常或升高G260~89肾功能轻度下降G3a45~59肾功能轻中度下降G3b30~44肾功能中重度下降G415~29肾功能重度下降G5＜15终末期肾病（ESRD）A1期：UACR＜30mg/g；A2期：UACR30~300mg/g；A3期：UACR＞300mg/g。风险分层：G1~G2+A1为低风险；G1~G2+A2、G3a+A1为中风险；G1~G3a+A3、G3b+A1~A2为高风险；G3b+A3、G4~G5任何白蛋白尿分期为极高风险。（二）常见疾病特异性诊断标准1.IgA肾病：肾活检免疫病理提示肾小球系膜区以IgA为主的免疫复合物沉积，排除继发性IgA沉积（如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、肝硬化性肾病）即可确诊。牛津病理分型（MEST-C）用于预后评估：M（系膜增生）：M0＜50%系膜增生，M1≥50%；E（内皮增生）：E0无，E1有；S（节段硬化）：S0无，S1有；T（肾小管萎缩/间质纤维化）：T0＜25%，T125%~50%，T2＞50%；C（细胞/纤维细胞新月体）：C0无，C1<25%，C2≥25%。2.特发性膜性肾病（IMN）：肾活检提示肾小球毛细血管袢上皮侧免疫复合物沉积，血清抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体阳性率70%~80%，抗1型血小板反应蛋白7A域（THSD7A）抗体阳性率约3%~5%，排除继发性膜性肾病即可确诊。3.糖尿病肾病（DKD）：糖尿病患者出现持续白蛋白尿（UACR≥30mg/g）和/或eGFR进行性下降，排除非糖尿病肾病（NDRD）即可临床诊断；糖尿病合并以下情况需行肾活检鉴别NDRD：糖尿病病程＜5年、突然出现大量蛋白尿/肾病综合征、eGFR快速下降（3个月下降＞15ml/（min·1.73m²））、尿沉渣镜检红细胞阳性、伴其他系统脏器损伤。DKD分期采用Mogensen分期：Ⅰ期（高滤过期，GFR升高）、Ⅱ期（正常白蛋白尿期，UACR＜30mg/g，运动后升高）、Ⅲ期（早期DKD，UACR30~300mg/g）、Ⅳ期（临床DKD，UACR＞300mg/g，伴水肿高血压）、Ⅴ期（ESRD）。4.急性肾损伤（AKI）：采用KDIGO2012年诊断标准：48小时内血清肌酐（Scr）升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）；或7天内Scr升高≥基础值的1.5倍；或尿量＜0.5ml/（kg·h）持续6小时。分期：1期：Scr升高1.5~1.9倍基础值，或升高≥26.5μmol/L；尿量＜0.5ml/（kg·h）持续6~12小时；2期：Scr升高2.0~2.9倍基础值；尿量＜0.5ml/（kg·h）持续≥12小时；3期：Scr升高≥3倍基础值，或Scr≥4mg/dl（≥353.6μmol/L）且急性升高≥0.5mg/dl（44.2μmol/L）；尿量＜0.3ml/（kg·h）持续≥24小时，或无尿≥12小时。三、一般治疗原则（一）生活方式干预1.饮食管理：根据肾功能水平调整蛋白摄入量：非透析CKD1~3期患者推荐蛋白质摄入量0.6~0.8g/（kg·d），其中优质蛋白质（奶、蛋、瘦肉、大豆蛋白）占比≥50%；CKD4~5期非透析患者推荐蛋白质摄入量0.4~0.6g/（kg·d），可联合补充复方α-酮酸预防营养不良；透析患者推荐蛋白质摄入量1.0~1.2g/（kg·d），血液透析患者可适当增加至1.2~1.4g/（kg·d）。钠摄入：所有肾病患者每日食盐摄入量＜5g，合并高血压、水肿者＜3g，同时避免隐形盐摄入（腌制品、加工食品、调味品中的盐）。热量摄入：推荐30~35kcal/（kg·d），60岁以上老年患者调整为30~32kcal/（kg·d），维持体重稳定，避免负氮平衡。钾、磷摄入：CKD3期以上患者需监测血钾、血磷，高钾血症风险者每日钾摄入＜2000mg，避免高钾食物（香蕉、橙子、菠菜、土豆、菌菇类）；高磷血症者每日磷摄入＜800mg，避免加工肉类、碳酸饮料、坚果类等高磷食物。2.体重管理：维持体质指数（BMI）在18.5~24kg/m²，肥胖患者（BMI≥28kg/m²）每日热量减少300~500kcal，逐步减轻体重5%~10%，可改善胰岛素抵抗、降低尿蛋白。3.运动干预：推荐CKD1~3期患者每周进行150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），每次30分钟，每周5次；CKD4~5期非透析患者可进行每日20~30分钟低强度运动（散步、打太极）；透析患者可在非透析日规律运动，避免劳累、剧烈运动。4.戒烟限酒：吸烟可使CKD进展为ESRD的风险升高34%，强制戒烟；男性每日酒精摄入量＜25g，女性＜15g，合并肝功能损伤、高尿酸血症者戒酒。（二）危险因素控制1.血压管理：KDIGO2021指南推荐：合并高血压的非透析CKD患者，血压控制靶目标为＜130/80mmHg；能耐受者可进一步降至120/80mmHg以下；透析患者透析前血压靶目标为＜140/90mmHg，透析后＜130/80mmHg。首选降压药物为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：UACR≥30mg/g的CKD患者，无论血压是否升高，均推荐使用ACEI/ARB，可降低尿蛋白20%~40%，延缓CKD进展。使用注意事项：用药后2周监测Scr和血钾，Scr升高＜30%可继续用药，升高＞30%需停药排查肾灌注不足；双侧肾动脉狭窄、妊娠禁用。ACEI/ARB不能达标者，联合钙通道阻滞剂（CCB）、噻嗪类利尿剂（eGFR≥30ml/（min·1.73m²））或袢利尿剂（eGFR＜30ml/（min·1.73m²））、β受体阻滞剂。2.血糖管理：糖尿病肾病患者糖化血红蛋白（HbA1c）控制靶目标为＜7%，老年、合并严重并发症、低血糖风险高者放宽至7.5%~8.0%。降糖药物优先选择钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：eGFR≥45ml/（min·1.73m²）者即可使用，可降低尿蛋白，延缓eGFR下降，降低ESRD风险30%~40%；eGFR30~44ml/（min·1.73m²）者根据药物说明书选择适用品种。胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）可作为二线选择，具有心血管肾脏保护作用。肾功能不全患者需调整胰岛素、磺脲类药物剂量，避免低血糖。3.血脂管理：CKD患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制靶目标：极高风险者LDL-C＜1.4mmol/L，高风险者＜1.8mmol/L，中低风险者＜2.6mmol/L。首选他汀类药物，不能耐受他汀或LDL-C不达标者联合依折麦布，仍不达标者加用PCSK9抑制剂。高甘油三酯血症患者，甘油三酯＞5.6mmol/L时先应用贝特类药物降低甘油三酯，预防急性胰腺炎。4.尿酸管理：CKD合并高尿酸血症，建议血尿酸控制靶目标：无症状高尿酸血症合并CKD者＜480μmol/L，合并尿酸性肾病、痛风者＜360μmol/L。生活方式干预无效者，首选黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇（用药前需检测HLA-B*5801基因，阳性者禁用，避免严重过敏反应）或非布司他，eGFR≥30ml/（min·1.73m²）均可耐受，促进尿酸排泄药物苯溴马隆仅用于eGFR≥30ml/（min·1.73m²）、无尿酸结石的患者。四、常见疾病特异性治疗（一）IgA肾病根据风险分层制定治疗方案：1.低危组：UACR＜30mg/g，eGFR正常，血压正常，定期每6~12个月复查，无需免疫抑制治疗，维持生活方式干预，控制血压达标。2.中危组：UACR30~300mg/g，eGFR≥60ml/（min·1.73m²），经过3~6个月最优RAS阻断治疗（ACEI/ARB足量，血压＜130/80mmHg）后，UACR仍持续＞30mg/g，给予糖皮质激素治疗：泼尼松0.5mg/（kg·d），4~8周后逐渐减量，总疗程6~12个月，累计给药剂量不超过4~8g，可降低ESRD风险25%。3.高危组：UACR＞300mg/g，eGFR下降（eGFR＜60ml/（min·1.73m²）），病理提示活动病变（M1E1C1），在RAS阻断基础上，给予糖皮质激素联合免疫抑制剂：常用方案为泼尼松1mg/（kg·d）（最大剂量60mg/d），诱导治疗8周后逐渐减量，联合吗替麦考酚酯（MMF）1.0~1.5g/d，分2次口服，总疗程12~24个月；或联合环磷酰胺（CTX）0.6~0.8g/m²体表面积每月静脉滴注1次，累计剂量不超过8~10g，诱导缓解后改为硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯维持治疗。4.牛津病理评分T1/T2（肾小管间质纤维化＞25%）：不推荐强烈免疫抑制治疗，以延缓CKD进展、控制并发症为主，进展至ESRD者行肾脏替代治疗。近年研究显示，针对IgA肾病的布地奈德迟释制剂（靶向回肠释放）16mg/d，可降低尿蛋白30%左右，用于激素不耐受的中高危患者，已获FDA批准。（二）特发性膜性肾病根据风险分层制定治疗方案：1.低危：24小时尿蛋白定量＜4g，eGFR正常，抗PLA2R抗体滴度＜1:20，给予RAS阻断治疗，观察6个月，每1~3个月监测尿蛋白、肾功能、抗体滴度，约30%患者可自发缓解。2.中危：24小时尿蛋白定量4~8g，eGFR正常，观察6个月尿蛋白无下降，开始免疫抑制治疗；推荐方案：①激素联合环磷酰胺：泼尼松1mg/（kg·d），每月连用2周，环磷酰胺2mg/（kg·d）口服，共6个月，总缓解率约70%~80%，适合eGFR≥50ml/（min·1.73m²）的患者；②激素联合吗替麦考酚酯：泼尼松0.5mg/（kg·d）联合MMF1.5~2.0g/d，疗程12个月，不良反应较环磷酰胺轻，缓解率相近，适合年轻有生育需求、不能耐受环磷酰胺的患者。3.高危：24小时尿蛋白＞8g，eGFR下降，抗PLA2R抗体滴度＞1:20，立即启动免疫抑制治疗；对于难治性膜性肾病（一线方案治疗无效），可选择利妥昔单抗：375mg/m²体表面积，每周1次，共4次，或1000mg第1、15天各1次，总缓解率约60%~70%，可维持缓解2~3年，KDIGO2021指南将利妥昔单抗列为中高危特发性膜性肾病的一线备选方案。近年研究显示，抗CD20单抗奥妥珠单抗比利妥昔单抗缓解率更高，用于复发或难治性病例。4.复发患者：首选利妥昔单抗，重复治疗仍可获得缓解。（三）狼疮性肾炎根据病理分型治疗：1.Ⅰ型（轻微系膜病变）：无明显临床活动者，给予羟氯喹每日4~6mg/kg体重口服，维持病情稳定，根据全身狼疮活动情况调整激素用量。2.Ⅱ型（系膜增生性狼疮肾炎）：尿蛋白＜1g/24h，给予羟氯喹+中小剂量激素（泼尼松0.25~0.5mg/（kg·d））；尿蛋白＞1g/24h，加用吗替麦考酚酯。3.Ⅲ型（局灶增生性）/Ⅳ型（弥漫增生性）狼疮肾炎：这是最常见的病理类型，占狼疮肾炎的60%~70%，分为诱导缓解和维持治疗两个阶段：诱导缓解：首选方案：糖皮质激素联合吗替麦考酚酯：泼尼松1mg/（kg·d）口服，4~6周后逐渐减量，6~12个月减至10mg/d以下维持；吗替麦考酚酯起始剂量1.5~2.0g/d，分2次口服，诱导疗程6个月。替代方案：糖皮质激素联合环磷酰胺：环磷酰胺每月静脉滴注0.5~1.0g/m²，共6次，适合经济条件较差、不能耐受MMF的患者。对于严重增生性病变、Scr快速升高、新月体性狼疮肾炎，可给予甲泼尼龙冲击治疗：500~1000mg/d静脉滴注，连用3天，后续改为口服泼尼松维持。经6个月诱导治疗未缓解者，可更换为利妥昔单抗治疗。维持治疗：诱导缓解后，给予吗替麦考酚酯1.0~1.5g/d或硫唑嘌呤50~100mg/d维持，总疗程至少3年，羟氯喹需终身维持（除非禁忌），可降低狼疮复发率，减少终末期肾病发生。4.Ⅴ型（膜性狼疮肾炎）：尿蛋白＜3g/24h，给予RAS阻断+羟氯喹+小剂量激素，控制尿蛋白；尿蛋白＞3g/24h，按照特发性膜性肾病方案给予免疫抑制治疗，联合羟氯喹。5.Ⅵ型（硬化性狼疮肾炎）：以延缓肾功能进展、治疗并发症为主，不推荐强烈免疫抑制治疗，进展至ESRD者行肾脏替代治疗。（四）急性肾损伤1.病因治疗：针对不同病因处理：肾前性AKI：及时补充容量，纠正低灌注，避免进展为肾实质损伤；肾性AKI：急性肾小管坏死停用肾损伤药物，维持水电解质平衡，针对免疫性病因（如急进性肾炎）给予激素冲击+免疫抑制剂治疗；肾后性AKI：及时解除尿路梗阻（碎石、插管引流等），恢复尿路通畅。2.支持治疗：维持水电解质酸碱平衡：每日液体入量为前一日尿量加500ml，纠正低钠血症、高钾血症，高钾血症首选胰岛素+葡萄糖静脉滴注联合呋塞米利尿，同时予聚苯乙烯磺酸钙降钾，严重高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）伴心电图异常者，立即行血液净化治疗。营养支持：优先选择肠内营养，非透析患者蛋白质摄入0.8~1.0g/（kg·d），透析患者1.0~1.5g/（kg·d），每日热量摄入30~35kcal/（kg·d）。3.肾脏替代治疗（RRT）：指征：①严重高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）；②严重代谢性酸中毒（pH＜7.2）；③急性肺水肿、利尿剂抵抗的容量负荷过重；④尿毒症脑病、尿毒症心包炎；⑤Scr快速进行性升高符合AKI3期标准。模式选择：血流动力学不稳定者选择连续性肾脏替代治疗（CRRT），血流动力学稳定者选择间歇性血液透析，容量负荷不重、轻中度氮质血症高钾血症可选择腹膜透析。4.**预后：AKI后约30%患者可完全恢复肾功能，25%进展为CKD，15%进展为ESRD，老年、原有CKD、多器官功能衰竭患者死亡率可达30%~50%。（五）常染色体显性多囊肾病目前病因治疗推荐托伐普坦：ADPKD患者eGFR≥45ml/（min·1.73m²），肾脏总容量＞750ml，每年eGFR下降＞2ml/（min·1.73m²），推荐托伐普坦治疗，可抑制囊肿生长，延缓eGFR下降，降低ESRD风险约30%。对症治疗：控制血压＜130/80mmHg，首选ACEI/ARB；囊肿出血疼痛者，卧床休息、止痛止血，出血不止者可选择性动脉栓塞治疗；合并囊肿感染者，选择能穿透囊肿包膜的抗生素（如左氧氟沙星、万古霉素），治疗疗程至少2~4周；终末期患者行肾脏替代治疗，血液透析、腹膜透析均可，条件允许可行肾移植。五、并发症防治（一）肾性贫血CKD患者贫血诊断标准：成年男性Hb＜130g/L，成年非妊娠女性Hb＜120g/L，妊娠女性Hb＜110g/L。治疗：1.补充铁剂：转铁蛋白饱和度（TSAT）＜20%，铁蛋白＜100ng/ml（非透析）/＜200ng/ml（透析），给予铁剂补充，优先选择口服铁剂（多糖铁复合物150mg每日2次，或琥珀酸亚铁0.2g每日3次），口服不耐受或吸收差者给予静脉铁剂（蔗糖铁100mg每周2~3次，总补充剂量1000mg后改为每月100mg维持）。2.促红细胞生成素（EPO）：Hb＜100g/L开始治疗，初始剂量每周100~150U/kg体重，分2~3次皮下注射，维持Hb在110~120g/L，避免超过130g/L。3.低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）：罗沙司他100mg/次（体重＜60kg）或120mg/次（体重≥60kg）每周3次口服，不受炎症状态影响，疗效优于EPO，不良反应更少，已成为肾性贫血一线用药。（二）肾性骨病（CKD-MBD）CKD3期开始监测血钙、血磷、全段甲状旁腺激素（iPTH），控制靶目标：血磷维持在0.87~1.45mmol/L，血钙维持在2.10~2.50mmol/L，iPTH维持在正常值上限的2~9倍（150~600pg/ml）。治疗：1.高磷血症：限磷饮食基础上，血磷＞1.45mmol/L给予磷结合剂：含钙磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙），用于血钙正常的患者；高钙血症或血管钙化患者选择非含钙磷结合剂（碳酸镧、司维拉姆）。2.继发性甲状旁腺功能亢进：活性维生素D（骨化三醇、阿法骨化醇）用于iPTH升高、血钙不高的患者，口服或静脉给药；难治性继发性甲状旁腺功能亢进行甲状旁腺切除术。新型拟钙剂西那卡塞可降低iPTH，同时不升高血钙，适合不能耐受手术的患者。3.血管钙