肾动脉狭窄诊断与治疗指南2024

肾动脉狭窄诊断与治疗指南2024一、概述肾动脉狭窄（renalarterystenosis,RAS）是指单侧或双侧肾动脉主干或主要分支管腔狭窄程度≥50%的血管疾病，病变累及肾动脉开口、近端主干或段级分支时可导致肾脏血流灌注不足，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosteronesystem,RAAS），最终引发继发性高血压、缺血性肾病，严重者可进展为终末期肾病（end-stagerenaldisease,ESRD）。2024年最新流行病学数据显示，我国成人RAS患病率约为1.2%~2.5%，在高血压人群中占4%~8%，难治性高血压人群中占15%~20%，慢性肾脏病（chronickidneydisease,CKD）3~5期人群中占10%~15%。病因构成中，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（atheroscleroticrenalarterystenosis,ARAS）占85%~90%，多见于中老年男性，常合并冠心病、糖尿病、高脂血症等动脉粥样硬化危险因素；纤维肌性发育不良（fibromusculardysplasia,FMD）占8%~12%，好发于青年女性，病变多累及肾动脉中远段；大动脉炎、血栓栓塞、主动脉夹层累及、外源性压迫等其他病因占2%~3%，多见于青壮年女性或有明确血管损伤史人群。本指南基于2020-2024年国内外随机对照试验（randomizedcontrolledtrial,RCT）、队列研究及系统评价证据，结合我国临床实践制定，旨在规范RAS的诊断路径、风险分层及治疗方案选择，改善患者长期预后。二、诊断2.1临床筛查人群符合以下任意一项特征的患者需常规进行RAS筛查：1.30岁以前发病的原发性高血压或55岁以后新发的严重高血压；2.难治性高血压：经3种足量降压药物（含利尿剂）规范治疗后，血压仍≥140/90mmHg，或需≥4种降压药物才能控制血压；3.高血压合并原因不明的肾功能不全，eGFR较基线下降≥30%且无法用其他肾脏疾病解释；4.服用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensinⅡreceptorblocker,ARB）后2~4周内eGFR下降≥30%；5.存在难以解释的单侧肾脏萎缩（两肾长径差≥1.5cm）或双侧肾脏大小不对称；6.高血压合并反复发作的急性肺水肿，且无明显左心室收缩功能障碍；7.合并颈动脉、下肢动脉或冠状动脉多部位动脉粥样硬化病变；8.青年女性高血压伴低钾血症或肾动脉听诊区闻及血管杂音。2.2影像学诊断方法2.2.1肾动脉彩色多普勒超声（CDUS）作为一线筛查手段，敏感度82%~90%，特异度85%~92%，适用于人群初筛及术后随访。诊断标准：肾动脉主干收缩期峰值流速（PSV）≥180cm/s，提示狭窄程度≥50%；肾动脉与腹主动脉PSV比值（RAR）≥3.5，提示狭窄程度≥60%；狭窄远端加速时间（AT）≥0.07s、加速度＜300cm/s²，提示近端狭窄≥70%；完全闭塞时患侧肾内无血流信号，肾长径＜9cm提示慢性闭塞。注意事项：检查需空腹8小时以上，由经验丰富的超声医师操作，肥胖、肠道积气患者可能出现假阴性，需进一步行其他检查。2.2.2计算机断层血管造影（CTA）适用于CDUS检查结果可疑、合并腹部其他血管评估需求的患者，敏感度92%~98%，特异度93%~96%。采用16排及以上螺旋CT，扫描范围自膈肌上缘至髂动脉分叉处，静脉注射造影剂80~100ml，延迟25~30s扫描肾动脉期，层厚≤1mm，结合三维重建可清晰显示肾动脉开口、主干及2~3级分支病变。诊断标准：管腔狭窄率=（1-狭窄处最小管腔直径/邻近正常管腔直径）×100%，狭窄率≥50%可确诊RAS。注意事项：eGFR＜30ml/min/1.73m²患者禁用，碘造影剂过敏者禁用，检查前后需充分水化预防造影剂肾病。2.2.3磁共振血管造影（MRA）适用于碘造影剂过敏、肾功能轻中度不全（eGFR30~60ml/min/1.73m²）的患者，非增强MRA敏感度78%~85%，特异度80%~88%；增强MRA敏感度90%~95%，特异度92%~94%。优势：无电离辐射，可清晰显示肾动脉中远段及分支病变，对FMD诊断价值优于CTA；劣势：体内有金属植入物（如心脏起搏器、骨科内固定）患者禁用，检查时间长，幽闭恐惧症患者耐受差，增强MRA所用钆造影剂在eGFR＜30ml/min/1.73m²患者中可能诱发肾源性系统性纤维化，需谨慎使用。2.2.4数字减影血管造影（DSA）为RAS诊断的金标准，敏感度和特异度均接近100%，同时可同期进行压力导丝测定及介入治疗。造影常规选择股动脉入路，插入5F猪尾导管行腹主动脉造影，明确肾动脉开口位置后，再选用肾动脉造影导管分别行双侧肾动脉选择性造影，多体位投照（正位+左右斜位15°~30°）清晰显示狭窄部位、长度、程度及远端血流情况。有创评估指标：跨狭窄收缩压差≥20mmHg或平均压差≥10mmHg，提示狭窄具有血流动力学意义，是血运重建的重要参考依据；必要时可测定肾静脉肾素活性，患侧肾静脉肾素活性/健侧≥1.5，提示狭窄为高血压的责任病因。注意事项：属于有创检查，存在穿刺部位血肿、造影剂肾病、血管损伤等风险，不作为常规筛查手段，仅用于无创检查诊断不明确或拟同期行介入治疗的患者。2.3病因鉴别诊断2.3.1ARAS多见于50岁以上人群，常合并吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素，病变多位于肾动脉开口及近端1/3段，常伴随腹主动脉、颈动脉等其他部位动脉粥样硬化斑块，造影表现为偏心性、不规则狭窄，可伴溃疡、钙化。2.3.2FMD好发于15~50岁女性，无传统动脉粥样硬化危险因素，病变多累及肾动脉中远段，造影典型表现为“串珠样”改变（中膜纤维增生型），也可表现为管状狭窄（内膜纤维增生型）或憩室样扩张（外膜纤维增生型），15%~20%患者可合并颈动脉、肠系膜动脉等其他部位FMD。2.3.3大动脉炎多见于40岁以下女性，常伴发热、乏力、关节痛等全身症状，病变多累及肾动脉开口及近端，可同时存在主动脉弓、锁骨下动脉等多发大血管狭窄，实验室检查可见红细胞沉降率增快、C反应蛋白升高，造影表现为血管壁弥漫性增厚、管腔光滑性狭窄，活动期可见血管壁强化。2.4诊断流程第一步：对存在筛查指征的患者首先行肾动脉CDUS检查，结果阴性者可排除RAS，每年随访1次；结果阳性（提示狭窄≥50%）或可疑者进入下一步。第二步：根据患者肾功能、造影剂过敏史选择CTA或MRA检查，证实狭窄≥50%即可确诊RAS，同时明确病因及病变解剖特征；若无创检查结果不一致、无法确诊，行DSA检查明确诊断。第三步：确诊RAS的患者完善肾功能、尿蛋白定量、心脏超声、双侧肾小球滤过率（分肾GFR）检查，进行风险分层，制定治疗方案。三、风险分层RAS患者的预后与狭窄程度、肾功能状态、合并症情况密切相关，2024年指南将患者分为低危、中危、高危三层，指导治疗决策。3.1低危层满足以下全部条件：单侧RAS，狭窄程度50%~69%；高血压可通过≤2种降压药物控制至目标值；肾功能正常，eGFR≥60ml/min/1.73m²，无肾脏萎缩；跨狭窄压差＜20mmHg，分肾GFR患侧较健侧下降＜20%。低危患者每年进展为严重狭窄（≥70%）的概率为3%~5%，进展为ESRD的概率＜1%，预后良好。3.2中危层满足以下任意1~2项：单侧RAS狭窄程度70%~99%，或双侧狭窄50%~69%；难治性高血压，需3~4种降压药物控制血压；eGFR30~59ml/min/1.73m²，或患侧肾脏长径9~10cm；跨狭窄压差≥20mmHg，分肾GFR患侧较健侧下降20%~40%。中危患者10年心血管事件发生率为15%~25%，ESRD发生率为5%~10%，需密切随访，积极干预危险因素。3.3高危层满足以下任意一项：双侧RAS狭窄≥70%，或孤立肾肾动脉狭窄≥70%；近期（6个月内）出现原因不明的肾功能快速下降，eGFR较基线下降≥30%；反复发作的急性肺水肿，无明显左心功能不全证据；服用ACEI/ARB后出现急性肾功能损伤，停药后可恢复；患侧肾脏长径＜9cm，分肾GFR＜10ml/min，但肾活检提示尚存在存活肾单位。高危患者1年ESRD发生率为10%~15%，5年心血管死亡率为20%~30%，建议积极行血运重建治疗。四、治疗RAS治疗的核心目标是控制血压、保护肾功能、减少心血管及肾脏不良事件，治疗方案包括药物治疗、介入治疗及外科手术治疗，需根据风险分层及病变特征个体化选择。4.1药物治疗药物治疗是所有RAS患者的基础治疗，无论是否行血运重建，均需长期规范用药。4.1.1降压治疗降压目标：一般患者血压控制在＜130/80mmHg；合并糖尿病、CKD3期及以上患者，血压控制在＜125/75mmHg；80岁以上老年患者可放宽至＜140/90mmHg。药物选择：RAAS抑制剂（ACEI/ARB）：为首选药物，可有效降低RAS患者血压，减少蛋白尿，延缓肾功能进展。单侧RAS患者可安全使用，从小剂量起始，逐步加量，用药前2~4周监测肾功能，若eGFR下降＜30%可继续使用，下降≥30%需停药。双侧RAS或孤立肾RAS患者为使用禁忌，需在血运重建后评估是否可使用。2024年最新RCT数据显示，ARAS患者使用ACEI/ARB可使主要心血管不良事件风险降低22%，ESRD风险降低18%。钙通道阻滞剂（CCB）：适用于所有类型RAS患者，无绝对禁忌，降压效果平稳，对肾功能无不良影响，可作为ACEI/ARB禁忌或不耐受患者的首选，也可与RAAS抑制剂联合使用增强降压效果。利尿剂：适用于合并水钠潴留、心功能不全的患者，与RAAS抑制剂、CCB联合使用可提高降压效率，噻嗪类利尿剂适用于eGFR≥30ml/min/1.73m²患者，eGFR＜30ml/min/1.73m²患者选用袢利尿剂。β受体阻滞剂、α受体阻滞剂：可作为难治性高血压的联合用药，不常规作为一线用药。4.1.2抗动脉粥样硬化治疗针对ARAS患者，需严格控制危险因素，延缓斑块进展：他汀类药物：所有ARAS患者均需使用，目标为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜1.8mmol/L，极高危患者（合并冠心病、脑卒中）LDL-C＜1.4mmol/L。2023年发表的ARAS长期随访研究显示，规范他汀治疗可使肾动脉狭窄进展风险降低35%，心血管事件风险降低28%。LDL-C达标困难者可联合依折麦布或PCSK9抑制剂。抗血小板治疗：无血运重建指征的ARAS患者，推荐阿司匹林100mg/d长期口服，合并冠心病、脑梗死患者可联合氯吡格雷75mg/d双联抗血小板治疗12个月。危险因素控制：戒烟（吸烟使ARAS进展风险升高2倍），血糖控制目标糖化血红蛋白＜7.0%，体重指数控制在18.5~23.9kg/m²，每周坚持150分钟中等强度有氧运动。4.1.3其他病因的药物治疗FMD患者无动脉粥样硬化危险因素者无需使用他汀及抗血小板药物，仅需降压治疗，每年随访肾动脉超声评估病变进展。大动脉炎活动期患者需使用糖皮质激素（泼尼松1mg/kg/d，逐渐减量，总疗程6~12个月）联合免疫抑制剂（吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤等）治疗，待炎症指标（ESR、CRP）正常3个月以上再考虑血运重建，避免炎症期手术导致血管再狭窄。4.2介入治疗介入治疗具有创伤小、恢复快、安全性高的优势，是目前RAS血运重建的首选方式。4.2.1适应证绝对适应证（证据等级Ⅰ级，A级推荐）：1.高危层患者，符合以下任意一项：双侧RAS或孤立肾RAS狭窄≥70%，伴肾功能进行性下降；RAS狭窄≥70%，合并反复发作的不明原因急性肺水肿；RAS狭窄≥70%，合并药物无法控制的难治性高血压。相对适应证（证据等级Ⅱa级，B级推荐）：1.中危层患者，单侧RAS狭窄≥70%，跨狭窄压差≥20mmHg，患侧分肾GFR仍≥10ml/min；2.FMD导致的RAS狭窄≥70%，合并高血压，尤其是年轻未生育女性，期望通过介入治疗减少降压药物使用；3.ARAS狭窄≥70%，肾功能稳定，但服用3种以上降压药物仍无法控制血压，或无法耐受长期降压药物治疗。禁忌证：1.狭窄程度＜70%，无血流动力学意义；2.患侧肾脏完全萎缩，长径＜8cm，分肾GFR＜10ml/min，肾活检提示大部分肾小球硬化；3.大动脉炎活动期，炎症指标未控制；4.严重凝血功能障碍、全身感染未控制等介入操作禁忌。4.2.2操作规范1.术前准备：术前3~5天口服阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d双联抗血小板治疗，术前6小时禁食禁水，穿刺部位备皮，充分水化（静脉输注0.9%氯化钠溶液1ml/kg/h，术前6小时至术后12小时）。2.操作流程：常规选择股动脉入路，若髂动脉严重迂曲或闭塞可选择桡动脉入路；先行腹主动脉造影明确肾动脉开口及走行，再行选择性肾动脉造影，多体位投照确认狭窄程度及病变特征；置入0.014英寸导丝跨越狭窄段至肾动脉远端，对于开口狭窄病变需注意导丝不要进入过深避免损伤分支；跨狭窄压力测定：退出造影导管，沿导丝送入压力导丝，测定跨狭窄收缩压差及平均压差，确认压差≥20mmHg后行介入治疗；球囊扩张：根据病变血管直径选择合适大小的球囊，球囊直径与邻近正常血管直径比值为0.8:1，压力6~8atm扩张1~2次，每次30~60秒；支架置入：ARAS开口及近端病变，球囊扩张后建议常规置入支架，首选药物洗脱支架，2024年最新Meta分析显示，药物洗脱支架较裸金属支架可使1年再狭窄率降低40%（8.2%vs13.7%），2年靶病变血运重建率降低32%；FMD病变、年轻患者或非钙化性狭窄，球囊扩张效果良好（残余狭窄＜30%，无夹层）者可暂不置入支架，若扩张后残余狭窄≥30%或出现限流性夹层则需置入支架；支架直径与邻近正常血管直径比值为1:1，长度需覆盖病变两端各1~2mm，开口病变支架需突出主动脉内1~2mm，避免斑块脱垂遮挡肾动脉开口；术后再次造影确认支架扩张充分，远端血流TIMI3级，无夹层、血栓形成。3.术后管理：术后24小时监测血压、肾功能、穿刺部位情况，鼓励患者多饮水促进造影剂排泄；双联抗血小板治疗维持6~12个月，之后长期阿司匹林100mg/d口服；继续使用他汀类药物及降压药物，逐步调整剂量，避免术后血压下降过快导致肾脏灌注不足。4.2.3并发症防治1.穿刺部位血肿：发生率约3%~5%，多与压迫不当、抗凝过度有关，小血肿可自行吸收，大血肿需局部加压包扎，必要时行外科清创。2.造影剂肾病：发生率约2%~5%，eGFR＜30ml/min/1.73m²患者发生率升高至10%~15%，预防措施包括术前充分水化、选择等渗造影剂、减少造影剂用量（＜5ml/kg），术后监测肾功能，必要时行临时血液透析。3.肾动脉夹层：发生率约1%~2%，多与导丝操作不当、球囊扩张压力过大有关，轻度夹层无血流受限可保守观察，限流性夹层需置入支架覆盖。4.支架内再狭窄：术后1年发生率约8%~15%，危险因素包括糖尿病、支架直径＜5mm、术后LDL-C未达标，无症状再狭窄可药物治疗，合并血压升高、肾功能下降者可行再次球囊扩张或药物涂层球囊治疗。5.胆固醇结晶栓塞：罕见，发生率＜1%，多发生于动脉粥样硬化负荷较重的老年患者，表现为术后肾功能进行性下降、下肢网状青斑、嗜酸性粒细胞升高，治疗以支持治疗为主，必要时使用糖皮质激素，预后较差。4.3外科手术治疗随着介入技术的成熟，外科手术治疗占比已降至5%以下，仅用于不适合介入治疗的复杂病变。4.3.1适应证1.肾动脉分支多发狭窄，介入治疗无法处理；2.肾动脉闭塞，介入治疗开通失败，且患侧肾脏仍有存活肾单位；3.合并腹主动脉瘤、主动脉夹层等需同期行主动脉手术的病变；4.介入治疗后反复支架内再狭窄，经介入处理无效；5.大动脉炎导致的肾动脉长段闭塞，炎症控制稳定后。4.3.2手术方式1.肾动脉旁路移植术：是最常用的术式，采用自体大隐静脉或人工血管，将肾动脉狭窄远端与腹主动脉、脾动脉或髂动脉吻合，重建肾动脉血流，手术成功率约90%~95%，5年通畅率约80%~85%。2.肾动脉内膜剥脱术：适用于肾动脉开口处粥样硬化斑块，可同时清除主动脉壁斑块，无需植入移植物，长期通畅率高，但手术难度较大，适用于年轻、预期寿命长的患者。3.自体肾移植术：适用于肾动脉长段狭窄、腹主动脉条件差无法行旁路手术的患者，将患肾移植至髂窝，与髂血管吻合，手术成功率约90%，尤其适合年轻FMD或大动脉炎患者。4.肾切除术：仅用于患侧肾脏完全萎缩、无功能，且高血压经药物治疗难以控制，或合并反复泌尿系统感染的患者，严格把握手术指征，避免不必要的肾切除。4.3.3术后管理术后常规监测肾功能、血压，使用低分子肝素抗凝3~5天，之后改为华法林或利伐沙班抗凝治疗3~6个月，维持INR在2.0~2.5，长期服用降压药物及抗动脉粥样硬化药物，定期复查肾动脉超声评估吻合口通畅情况。五、随访管理所有RAS患者均需长期随访，评估治疗效果，及时发现病变进展及并发症。5.1随访频率1.低危患者每6~12个月随访1次，中高危患者每3~6个月随访1次；2.介入或外科手术后患者，术后1个月、3个月、6个月、12个月各随访1次，之后每年随访1次。5.2随访内容1.临床指标：监测血压、心率，记录降压药物使用情况，有无头晕、胸闷、水肿等症状；2.实验室检查：肾功能（肌酐、eGFR）、尿常规、尿蛋白定量、血脂、血糖、血常规，服用华法林患者监测INR；3.影像学检查：首选肾动脉彩色多普勒超声，评估支架或吻合口通畅情况，若超声提示可疑狭窄，行CTA或MRA检查明确，必要时行DSA检查；4.分肾功能检查：每年复查1次肾动态显像，评估双侧分肾GFR变化，判断肾功能进展情况。5.3疗效评估标准1.血压改善：治愈：停用所有降压药物，血压＜140/90mmHg；有效：降压药物种类较术前减少≥1种，血压控制达标，或降压药物种类不变，血压较术前下降≥20/10mmHg；无效：血压无明显下降，降压药物种类未减少。ARAS患者介入术后血压改善率约60%~70%，FMD患者血压改善率可达80%~90%，其中年轻、病程短（＜5年）、无高血压家族史患者治愈概率更高。2.肾功能改善：好转：eGFR较术前升高≥20%；稳定：eGFR波动在术前±20%以内；进展：eGFR较术前下降≥20%或进展至ESRD。术前eGFR≥30