产前筛查的规范化运作

产前筛查规范化运作吉林市产前筛查中心张淑娟产前筛查的规范化运作第1页当前胎儿出生缺点现实状况出生缺点发生率：

发达国家水平：2-3%

我国水平：4-6%

我国人口总数基数大，影响严重，仅胎儿心脏病就占分娩活婴8％。

我国主要出生缺点疾病经济负担预计为：

神经管畸形：2亿

唐氏综合症：20亿

先天性心脏病：130亿

产前筛查的规范化运作第2页产前筛查是指经过简便、经济和较少创伤性检测方法，从孕妇群体中发觉一些怀疑有先天性缺点和遗传性疾病胎儿高危孕妇，方便深入明确诊疗，最大程度降低异常胎儿出生。产前筛查病种很多，但当前产前筛查主要是针对两种病症，唐氏综合征（DS)和神经管缺点（NTD)。产前筛查的规范化运作第3页当前惯用产前筛查方法筛查策略筛查方法筛查孕周筛查标识物早孕期筛查血清筛查和/或超声筛查9～13+6W11～13+6WPAPPA、（妊娠相关蛋白）fßhCG、NT、

中孕期筛查血清筛查15～20+6WfßhCG、AFP、inhinbinA、uE3

产前筛查的规范化运作第4页各筛查策略比较筛查组合

筛查孕周检验方法检出率(%)假阳性率(%)早孕期筛查组合NT PAPPA+fßhCGNT+PAPPA+fßhCG11~13+610~13+611~13+6超声血清超声＋血清71.367.886.54.26.03.4中孕期筛查组合fßhCG+AFPfßhCG+AFP+uE3fßhCG+uE3thCG+AFPthCG+AFP+uE3thCG+uE315~20+615~20+615~20+615~20+615~20+615~20+6血清 血清 血清 血清 血清 血清66.368.263.062.063.059.06.15.55.76.05.75.9产前筛查的规范化运作第5页产前筛查方法和特点检测方法

原理特点金标法检测膜预先包被了抗AFP(或hCG)单克隆抗体，若标本中存在AFP(或hCG)、则发生特异性结合反应，形成抗体-抗原复合物，并经过毛细作用迁移至检测带“T”带和质控带“C”带，从而分别出现不一样颜色深度粉色带。操作简单、经济、仅做定性、淘汰酶免法采取酶联免疫技术（ELISA），加样孔包被抗体，样品首次孵育捕捉抗原，然后与偶合有辣根过氧化物酶第二种抗体再次孵育，经过检测显色深度，得出该标识物浓度。操作简单、可作定量、较难质控

化学发光法

将灵敏化学发光或生物发光体系与特异抗原抗体免疫测定结合在一起，因为化学反应产生电子能级处于激发态，经过跃迁释放能量产生光子，造成发光现象，直接经过发光反应测定标识物。灵敏度高、安全性好、使用期长、光信号连续时间长、结果稳定时间荧光分辨法时间荧光分辨免疫使用双位点荧光测定，由单克隆抗体直接抗标识物抗原，与标有铕或钐标识单克隆抗体反应，测定每管荧光，得出该标识物浓度。镧系元素独特荧光特征，提升检测灵敏度。 操作简单、定量、灵敏、标准、荧光信号连续时间长，结果稳定，易质控 产前筛查的规范化运作第6页产前筛查惯用标识物：

①

甲胎蛋白(AFP)：

②游离雌三醇：

③绒毛膜促性腺激素(hCG)：

④妊娠相关血浆蛋白A(PAPP-A)：

⑤抑制素-A(DIA)：

⑥胎儿颈后透明带（NT)：

产前筛查的规范化运作第7页甲胎蛋白(AFP)在正常孕妇血清中,AFP是一个起源于胎儿糖蛋白。由卵黄囊和肝脏大量产生。胎儿血清AFP经过胎儿泌尿系统排泄到羊水中,再经过血液循环抵达母体外周血中。在孕期血清AFP浓度较非孕期显著增高,并随孕周而改变。1984年研究发觉唐氏妊娠血清AFP值偏低后,便开始用AFP作为指标,对唐氏综合征进行筛查。在开放性神经管缺损情况下,AFP从胎儿体内大量漏出,羊水中增高,母血清中也显著升高。产前筛查的规范化运作第8页影响母体血清AFP改变原因AFP浓度改变受各种原因影响：主要包含孕妇

体重、孕妇健康情况、多胎妊娠及种族等。孕妇体重对母体血清AFP浓度影响较大。所以，

计算时假如不考虑孕妇体重对AFP影响，可能

会低估神经管缺点风险。患胰岛素依赖性糖尿病孕妇血清AFP值仅相当

于正常对照组60%，而这些孕妇生育先天性

神经管缺损胎儿风险比正常对照组高出10

倍以上。产前筛查的规范化运作第9页母体血清AFP升高其它原因低估胎龄、多胎妊娠、死胎、先天性肾病、多囊肾、泌尿道阻塞、食道闭锁、十二指肠梗塞、畸胎瘤、水囊状淋巴管瘤、胎儿皮肤病、羊水过少、胎盘异常、孕妇肿瘤以及各种胎儿染色体异常等。这是我们在检测时应该注意。产前筛查的规范化运作第10页hCG、β-hCG和游离β-hCGhCG是由胎盘合体滋养层细胞分泌孕期激素。

它由α和β二聚体糖蛋白组成。其β亚基是具

有特殊性氨基酸序列,有不一样于其它激素免

疫学特征,用于检测能够防止交叉反应,故更能

准确地反应胎盘功效及胎儿情况。在中孕期唐氏妊娠母血清中hCG和游离β-hCG

均展现连续上升趋势。产前筛查的规范化运作第11页hCG、β-hCG和游离β-hCG结合母亲年纪及分别用hCG和游离β-hCG作为指标进行唐氏筛查时发觉，检出率分别为50%和59%，假阳性率同为5%。所以有研究认为，在孕14~16周时游离β-hCG较hCG在筛查中更有特异性。同时又有研究表明在孕早期筛查时，游离β-hCG更是一个高特异性指标。所以游离β-hCG是一个能够同时用于早孕期及中孕期筛查指标。产前筛查的规范化运作第12页非结合雌三醇非结合雌三醇是由胎儿肾上腺皮质和肝脏提供前体物质,最终由胎盘合成一个主要雌激素,它以游离形式直接由胎盘分泌进入母体循环。于孕7-9周开始,在中孕期母体血清中E3

水平随孕周增加而上升。在唐氏妊娠母血中uE3表现为较同孕周正常

水平降低。产前筛查的规范化运作第13页胎儿颈后透明带（NT)胎儿颈后透明带是当前染色体异常产前超声筛查中唯一一个得到广泛认可筛查指标。在孕11-13+6周行超声检验,在胎儿正中矢状面下可见胎儿颈后展现一处透明区域,即为胎儿颈后透明带NT。此时期正常胎儿颈后透明带厚度为0-3mm。研究发觉染色体异常胎儿,因为经常出现

淋巴回流障碍,造成NT增厚。产前筛查的规范化运作第14页

胎儿颈项透明层（NT)产前筛查的规范化运作第15页产前筛查工作程序⒈产前筛查工作应由经过专门培训并含有资质人员负担;⒉孕妇进行孕期检验时，了解孕产妇个人史、既往史、孕产史和家族史，同时向其宣传产前筛查主要性，并指导孕妇怎样参加产前筛查;⒊血清产前筛查在中孕期14~20+6周进行;⒋在确定筛查对象后，对自愿产前筛查孕妇搜集病史、签署知情同意书、确定孕周、采集外周血，测定血清学指标，并计算出风险，解释筛查汇报;产前筛查的规范化运作第16页产前筛查工作程序⒌对高风险人群进行遗传咨询，对同意

介入性产前诊疗者行羊膜腔穿刺、细胞培

养与染色体核型分析;6、对低风险人群通知动态观察。7、随访妊娠结局;8、产前筛查诊疗工作流程图。产前筛查的规范化运作第17页产前筛查流程图

检测血清标志物浓度风险计算：信息录入产筛风险评定软件染色体核型分析超声诊疗产前筛查的规范化运作第18页产前筛查知情同意标准

..知情孕妇对所患疾病发病率了解孕妇对所患疾病诊疗方法了解孕妇对所患疾病预防办法了解..选择知情选择,自愿标准孕妇同意或不一样意均应在知情同

意书上签字产前筛查的规范化运作第19页知情同意书⒈产前筛查应按照知情选择,孕妇自愿标准,医务人员应事先通知孕妇或其家眷产前筛查性质和目标,与产前诊疗相比不足。⒉产前筛查单位只对已签署知情同意书,同意参加产前筛查孕妇作产前筛查。⒊提供产前筛查服务医疗保健机构应在知情同意书中标明本单位所采取产前筛查技术能够到达检出率,以及产前筛查技术含有出现假阴性可能性。4.知情同意书模板。产前筛查的规范化运作第20页知情同意书产前筛查的规范化运作第21页筛查资料搜集

⒈门诊医师应详细问询病史、确认孕周，统计超声测定头臀长（早孕期)或双顶径值（中孕期)以及超声检验时间、孕妇提供对确定孕周有主要价值其它信息资料。⒉门诊医师应在产前筛查申请单上准确填写以下资料：孕妇姓名、出生日期（公历)，采血日期，孕龄，体重，民族/种族，末次月经日期（公历)、月经周期，孕妇是否吸烟，此次妊娠是否为双胎或多胎，孕妇是否患有胰岛素依赖型糖尿病、既往是否有染色体异常或者神经管畸形等异常妊娠史、唐氏综合征家族史，孕妇通信地址和联络电话。⒊孕妇在申请单上签署知情同意书。

产前筛查的规范化运作第22页

每个孕妇都有生先天性痴呆儿（唐氏综合症)和神经管缺点儿可能，卫生部关于《产前诊疗技术管理方法》附件5和《吉林省产前筛查技术管理方法》通知，明确要求各地域开展产前筛查工作。所以对每一个适宜做产前筛查孕妇都要推行完全通知义务，对于个别果断不一样意做产筛孕妇及配偶要以书面通知形式通知其本人不做产筛可能生出先天性痴呆儿和神经管缺点儿可能。通知书（存根)要长久存档，其它省市已经有以“通知不全”名义提出诉讼赔偿损失案例。产前筛查的规范化运作第23页拒绝产前筛查签字单（存根)姓名：年纪：孕周：病志号：

每个孕妇都有生先天性痴呆儿（唐氏综合症)和神经管缺点儿可能，患儿一旦出生则根本无法治愈，唯一防止方法就是做产前筛查和产前诊疗。医生已详细通知产前筛查主要性及不做产前筛查可能生唐氏儿、神经管缺点儿危害性通知本人，本人果断不一样意做产前筛查，所产生一切不良后果自负。孕妇（丈夫)签字：签字日期：年月日联

系电话：-----------------------------------------------------------------------------------------------------拒绝产前筛查签字单（交孕妇)姓名：年纪：孕周：病志号：

每个孕妇都有生先天性痴呆儿（唐氏综合症)和神经管缺点儿可能，患儿一旦出生则根本无法治愈，唯一防止方法就是做产前筛查和产前诊疗。医生已详细通知产前筛查主要性及不做产前筛查可能生唐氏儿、神经管缺点儿危害性通知本人，本人果断不一样意做产前筛查，所产生一切不良后果自负。孕妇（丈夫)签字：签字日期：年月日联

系电话：产前筛查的规范化运作第24页血标本采集⒈按照无菌操作常规,用静脉穿刺术采取孕妇

空腹静脉血2mL～3mL,搜集于真空干燥采血管中。⒉在采血管标签上写明患者姓名、标本编号、

采血日期。标本编号应采取唯一编号,应与产前筛查申请单及采血工作登记册上编号一致。产前筛查的规范化运作第25页标本贮存和运输⒈盛有血液标本采血管静置于室温下（18～28℃)

约0.5h～2h，待其凝集后快速离心分离得到血清。⒉产前筛查试验室与采血点不在同一医疗机构者，应离心分离血清，以血清形式运输标本。血清标本运输过程中应防止高温。⒊血清标本应在4℃～8℃温度下保留，不可超出6天；-20℃以下保留不可超出3月；长久保留应在-70℃，防止重复冻融。产前筛查的规范化运作第26页标本接收1.接收标本时,查对编号及申请单信息无误后,

检验血清质量,确保标本符合试验条件。试验开

始前应再次查对标本编号与患者姓名,检验产前

筛查申请单相关信息及知情同意书。并做好署名。⒉产前筛查试验室应符合临床试验室质量确保

要求,应用定量检测系统,而非半定量或定性检

测系统检测。应选择取得国家食品药品监督管理

局同意上市使用产前筛查设备、试剂盒和风险

计算软件。产前筛查的规范化运作第27页试验室检测1.试验室检测母血清指标可选择以下任一个，计算风险时应结合孕妇年纪、孕周、体重等资料。二联法：血清甲胎蛋白（AFP)＋血清人绒毛膜促性腺激素游离β亚基（Freeβ-HCG)或者AFP＋血清人绒毛膜促性腺激素（HCG)。三联法：AFP＋Freeβ-HCG＋血清游离雌三醇（uE3)或者AFP＋HCG＋uE3。产前筛查的规范化运作第28页试验室质量控制每次试验应依据对应试剂盒要求做标准曲线或校准标准曲线、做质控品测定,以评定该批次试验测定结果可靠性。每年应参加1～2次卫生部指定机构室间质评计划,并取得合格证书。连续3年不参加或者未取得室间质评合格证书产前筛查视为质量控制不合格。我院自年开始参见卫生部室间质控,每年都取得了完全合格好成绩。产前筛查的规范化运作第29页筛查结果通知⒈筛查结果以书面形式通知被筛查者，应通知孕妇和/或家眷获取筛查结果汇报单时间与地点，便于其及时得悉筛查结果。⒉筛查汇报最少应包含以下信息:孕妇年纪与预产期分娩年纪，标本编号，筛查时孕周及其推算方法，各筛查指标检测值和MOM值，经校正后筛查目标疾病风险度，相关提醒与提议。⒊汇报发放应在5个工作日以内。对于筛查结果为高风险应电话通知孕妇。并提议该孕妇进行产前诊疗。筛查结果为低风险，应向孕妇说明此结果并不是完全排除胎儿患病可能性，应动态观察。产前筛查的规范化运作第30页对筛查高风险孕妇诊治⒈对于筛查结果为高风险孕妇，由产科产前筛查医生和/或遗传咨询人员解释筛查结果，并向其介绍深入检验或诊疗方法，由孕妇知情选择诊治方案。⒉对筛查高风险孕妇提议行胎儿细胞遗传学检验，产前诊疗率宜≥80%。⒊筛查出高风险病例，在未进行产前诊疗之前，不应为孕妇做终止妊娠处理。⒋产前筛查机构应负责产前筛查高风险病例转诊，产前诊疗机构应在孕22周内进行筛查高风险病例后续诊疗。产前筛查的规范化运作第31页高风险召回、咨询和产前诊疗

关于风险率结果不要重复论证阳性以排除假阳性重视阴性结果假阴性比假阳性后果严重要重视Freebeta-hCG值增高者并不是Freebeta-hCG值越高，DS风险越高在排除其它疾病可能性后，要注意随访。与升高相关疾病有:自然流产增加小于胎龄儿妊娠期高血压综合征早产胎儿畸形胎盘早剥IUG、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿黄疸产前筛查的规范化运作第32页高风险召回、咨询和产前诊疗筛查高风险孕妇需电话通知，并在3日内召回再次查对孕龄，并做详细遗传咨询对不能准确判定孕龄，需经B超BPD确定孕周对18或21三体高风险孕妇，提议行羊膜腔穿刺术术前做血常规与凝血功效检验B超详细检验（包含羊水量)通知羊膜腔穿刺风险（签署知情同意书)流产率1%有不成功可能B超引导下穿刺在15个工作日内汇报细胞遗传诊疗结果CVS取绒毛AMNIOCENTESIS羊膜腔穿刺脐血穿刺产前筛查的规范化运作第33页筛查追踪随访⒈应对全部筛查对象进行随访，随访时限为产后1～6月。随访率应≥90%。⒉访内容包含：妊娠结局，孕期是否顺利及胎儿或新生儿是否正常。⒊筛查高风险孕妇，应随访产前诊疗结果、妊娠结局。

流产或终止妊娠者，应尽可能争取获取组织标本行遗传学诊疗。⒋登记随访结果，总结统计分析、评定筛查效果。

产前筛查的规范化运作第34页妊娠结局因存在时间和空间跨度，回访工作含有较大复杂性需要行政部门支持作为工作任务之一，层层落实随访率作为医院、妇幼保健所考评指标健全妇幼保健网络化管理组织:职责与制度明确机构网络:有效率相互联络实施基层产前筛查机构建设培养有经验筛查随访人员通知基层孕产妇保健工作者随访主要性，调动其主动性产前筛查的规范化运作第35页产前筛查诊疗中伦理问题产前筛查诊疗伦理标准

产前筛查是一项包括夫妻、胎儿、医生以及医疗保健机构四方医疗技术服务。为了安全、有效、合理地实施产前筛查,尊重和保障当事各方权益,在产前筛查诊疗技术服务中实施伦理学监督是法定要求。产前筛查的规范化运作第36页产前筛查中伦理问题1.尊重自主、知情标准同意产前筛查的规范化运作第37页产前筛查诊疗中伦理问题知情同意三个主要方面是适当通知:可实施产前筛查、诊疗方法及目标、实施程序、成功率、失败可能性等。还应提供所实施技术准确性、不足、费用等相关信息。病人了解:应充分尊重当事人意愿、人格和尊严，确保当事人在充分了解并完全了解了相关产前筛查诊疗相关信息后，做出正确选择。病人决定:在自主自愿情况下选择是否实施产前筛查、诊疗并知情同意和签署知情同意书。所以，知情当事人应该是夫妻双方，所以，知情同意书签署必须是夫妻双方同时签署。产前筛查的规范化运作第38页产前诊疗中伦理问题例子21一三体综合症又称唐氏综合症,是大家所熟悉染色体异常疾病,。当前对该病尚无有效药品治疗,预后差。

从社会利益角度而言,增加一例唐氏患儿将增加家庭及社会经济和思想道德负担。但从家庭角度而言是否接收患儿,却是由夫妻双方自愿决定。

周周就是一个唐氏综合症患儿,他在音乐方面才能却是正常人所无法到达。

所以,在产前筛查诊疗工作中,实施知情同意标准既是患者起码权利,又是医生应尽义务。但在实际操作中,因为观念、文化障碍却使知情同意无法广泛应用。要改变这种情况,还需要患者、亲属、医生、公众和社会长久努力。产前筛查的规范化运作第39页产前诊疗中伦理问题2.趋利避害、有利母儿标准

有些产前诊疗技术可能给孕妇和胎儿带来损害，如介入性产前诊疗:羊膜腔穿刺/绒毛取材/脐血穿刺等等而部分非介人性产前诊疗，如超声检验、x线、CT等。

所以，关系到母儿安全和健康。医务人员应以科学态度，按照趋利避害，有利母儿伦理标准，依据产前诊疗适应证来选择产前诊疗方法，尽可能地采取风险低、准确性高、花费少诊疗方法。如神经管畸形在我院经过四维彩超确诊而无须外诊。产前筛查的规范化运作第40页产前筛查诊疗中伦理问题3.保守秘密、尊重隐私标准

产前筛查诊疗全部信息是一个非常特殊信息，包括到当事人或其家庭隐私。因为当事人所携带遗传信息不但对个人有影响，也可能对其亲属有影响。所以，医务人员基本责任义务是为其保守秘密不得向他人泄露，防止因为产前诊疗结果给当事人或亲属带来不良后果。比如：夫妇之一遗传疾病基因携带者？产前筛查的规范化运作第41页产前筛查诊疗中伦理问题《侵权责任法》中明确指出，隐私权客体包含：(1)身体秘密，指身体隐秘部位即生殖器官和性感器官、身高、、体重、健康情况、身体缺点等;

(2)私人空间，即个人住宅及周围居住环境、私人专用箱包、日志等;

(3)个人事实，指个人生活经历、生活习惯、性格兴趣、社会关系、学历、婚恋情况、家庭住址、电话、收人情况等;

(4)私人生活，指一切与社会无关个人生活，如日常生活、社交、性生活等。产前筛查