乳突根治术诊疗指南（2025版）

乳突根治术诊疗指南（2025版）清除病灶·通畅引流·防治并发症·规范随访面向耳科医生的临床诊疗参考临床指南发布日期2025年内容导览01术式总览疾病认知与手术定位02术前决策适应症禁忌症与评估路径03手术实施手术步骤与关键解剖保护04风险防控并发症识别与处理策略05术后管理术后护理与长期随访06前沿展望2025版更新与个体化方向01术式总览根治病灶，通畅引流从疾病认知到手术定位，建立乳突根治术的整体框架从疾病认知到手术定位，建立乳突根治术的整体框架手术定义与核心目标乳突根治术是彻底清除中耳乳突内病变组织的耳科手术经切除外耳道后上骨壁，使鼓室、鼓窦、乳突腔与外耳道形成永久向外开放的空腔该术式以牺牲部分中耳解剖结构为代价，换取充分的引流与感染控制清除病灶彻底清除乳突、鼓窦、鼓室及咽鼓管鼓口病变组织阻断感染源通畅引流停止流脓、获得干耳为远期耳部健康创造条件防治并发症防治耳源性颅内、外并发症保护患者生命安全疾病基础与病理指向“根治病灶、建立引流，是阻断感染向颅内蔓延的关键手段”—疾病基础与病理指向胆脂瘤型中耳炎主要治疗对象主要治疗对象具有侵蚀骨质特性破坏性可破坏乳突气房、听小骨及面神经管颅内并发症未经控制可引发脑脓肿、脑膜炎慢性化脓性中耳炎需手术干预反复发作药物治疗无效、反复发作、积脓不愈手术干预病变累及鼓室、鼓窦与乳突时，需手术干预手术指征影像学显示乳突骨质破坏或听小骨受累，是优先考虑手术的重要指征术式分类与选择逻辑术式选择需结合病变范围、咽鼓管功能与患者听力需求综合权衡扩大根治术适用于乳突肿瘤等广泛病变，切除范围更大。需综合评估功能保留可能。开放式经典术式切除外耳道后壁建立永久性乳突腔引流充分复发率低术后听力效果较差完璧式（闭合式）术式保留外耳道后壁兼顾听力重建与解剖结构残留病变风险相对较高手术指征与禁忌边界病变已无保存功能价值、且存在并发症风险时，根治是首要选择手术决策的核心是权衡

病灶清除彻底性

与

功能保留可能性适合根治3项胆脂瘤破坏范围广泛已无听力重建条件合并颅内并发症病变已危及颅腔，需彻底清除病灶合并面神经麻痹面神经已受病变累及不宜单独根治3项单纯型慢性中耳炎病变较轻，应优先考虑功能保留分泌性中耳炎非根治术适应范围无骨质破坏的结核等病变较轻者无骨质破坏，无须根治02术前决策精准筛选，规避风险明确适应症禁忌症，构建术前评估决策闭环明确适应症禁忌症，构建术前评估决策闭环经典适应症判读病变已无保存功能价值、且存在并发症风险时，根治是首要选择胆脂瘤型中耳炎破坏范围广泛合并感音神经性聋或咽鼓管功能无法恢复者耳源性并发症胆脂瘤合并颅内并发症、岩锥炎、化脓性迷路炎、面神经麻痹不宜行听力重建者结核性中耳乳突炎伴骨质破坏或死骨形成药物治疗无效者中耳乳突肿瘤未能彻底清除含中耳癌、面神经纤维瘤、颈静脉球体瘤扩展适应症辨析量化阈值帮助临床把握手术介入的窗口期3个月慢性化脓性中耳炎保守治疗无效，中耳积脓持续超过该时长10毫升·耳流脓量每日超过1.5厘米胆脂瘤胆脂瘤体积超过该大小，存在颅内并发症风险30分贝·伴听力下降超过50分贝耳硬化症药物治疗无效，听力下降超过该程度，伴明显耳鸣眩晕20-50岁·发病年龄多在此区间乳突先天性畸形听力下降、反复感染者，可行完璧式根治以改善形态与功能禁忌症分层管理术前需先控制感染、改善全身状态，再评估手术耐受性绝对禁忌4项慢性化脓性中耳炎单纯型及骨疡型分泌性中耳炎、急性化脓性中耳炎变应性中耳炎中耳乳突结核无骨质破坏或死骨者相对禁忌3项严重感染无法控制者如败血症严重全身疾病如心脏病、肝肾功能不全、严重糖尿病80岁以上

高龄虚弱者身体极度虚弱、长期卧床、营养不良者术前评估路径影像与面神经评估是规避术中风险的关键前置环节01影像评估颞骨CT明确病变范围及胆脂瘤侵犯程度，并评估与面神经、半规管等重要结构的关系02听力学评估纯音测听、声导抗检查，评估听力损失程度及术后恢复可能03面神经评估面神经电图评估面神经功能状态，预测术中损伤风险04基础检查血常规、肝肾功能、血糖、心电图，评估手术耐受性05术前准备剃除耳前、后上方

3-5cm

头发，清洗耳廓及外耳道麻醉方式与风险防控麻醉方式选择核心风险与防控局部浸润麻醉适用情况病变较轻、范围较小关键要点1%利多卡因配合肾上腺素阻滞耳颞区神经全身麻醉适用情况病变较重、范围较大关键要点确保患者安静、生命体征平稳局麻药中毒严格控制剂量与浓度耳颞区神经损伤熟悉局部解剖结构全脊麻加强术中生命体征监测麻醉安全是手术顺利开展的前提，风险控制贯穿全程03手术实施步步为营，保护为先拆解手术步骤，守住面神经与半规管安全底线拆解手术步骤，守住面神经与半规管安全底线体位与切口设计1起点外耳道底壁骨部与软骨部交界处稍外

6点处开始。2路径沿后壁切至上壁

1点处，转向耳屏与耳轮脚间，沿耳轮脚前方

2-3mm

上延

1.5-2.0cm。3切开暴露切开皮肤及骨膜，剥离器分离乳突表面，上过颞线、下达乳突尖，充分暴露解剖标志。仰卧位体位固定·基础姿势头偏健侧头部转向健侧术耳朝上术耳位于上方头圈固定对侧耳枕于头圈固定切口设计需兼顾术野显露与外耳道狭窄预防凿开鼓窦与骨骼化操作步骤01凿开乳突用圆凿或电钻凿开乳突，找到胆脂瘤破坏腔后，削薄前方外耳道骨壁。02实现乳突骨骼化上缘平鼓窦盖、后缘达乙状窦前骨壁，磨除乳突内气房或板障骨，实现乳突骨骼化。03确认窦脑膜角于脑膜与乙状窦交界处确认窦脑膜角，循此角向内必达鼓窦。04清除病变并检查骨壁清除乳突腔及鼓窦处胆脂瘤皮屑、肉芽，检查鼓窦盖及乙状窦骨壁有无破坏。骨骼化使颅中后窝脑膜与乙状窦清晰可见，是安全操作的基石断桥与修平面神经嵴面神经嵴的处理是全术最关键、最易出错的操作环节削低时切勿低于水平半规管嵴，凿子斜面向下操作第三步·安全红线第一步·定位以弯形探针经鼓窦入口探索上鼓室，定位骨桥位置弯形探针鼓窦入口第二步·削低用圆凿或电钻沿鼓窦垂直向下，尽可能削低外耳道后壁（面神经嵴）圆凿/电钻面神经嵴第四步·开放凿断骨桥后，去除上鼓室外侧壁，使鼓窦盖与鼓室盖成一连续骨板，充分开放上鼓室连续骨板充分开放清理中耳与危险区保护操作部位危险结构清扫鼓室底颈静脉球清扫鼓窦入口底部面神经及水平半规管刮除咽鼓管内肉芽颈内动脉管中耳清理操作要点2项砧镫处理取出砧骨、锤骨已损坏且影响引流者，可小心取出；砧镫关节粘连先以探针轻轻剥离肉芽清除清除鼓室内肉芽等病变组织应尽量去除，保持鼓窦入口引流宽敞危险区保护依赖对局部解剖的精准把握与器械走向的克制皮瓣处理与填塞缝合皮瓣覆盖与连贯大腔是预防术后狭窄、保障引流的收官关键1步骤01剪开皮瓣皮瓣放松乳突自动拉钩于外耳道后壁与上壁交界处，自外向内剪开外耳道皮肤至鼓环2步骤02剥离翻转翻瓣沿鼓环剥离后壁皮肤向下直达底部将皮瓣翻转覆盖于面神经嵴及乳突腔3步骤03形成大腔连贯大腔使乳突腔、鼓窦、外耳道形成连贯大腔利于术后引流与观察4步骤04填塞缝合碘仿纱条皮瓣过厚者修剪皮下组织术腔填以碘仿纱条后缝合切口、加压包扎连贯大腔的引流意义在于贯通乳突腔、鼓窦与外耳道，保障术后引流与观察畅通关键解剖保护要点面神经未必被直接遇到，但须在每一步持续寻找并确认标志3项逐层削低削低削平外耳道后壁时凿子斜行逐层削低，忌垂直大块凿除，近面神经管处创面渗血更须谨慎平稳断桥断桥断桥时凿子垂直向下、平稳把持，用力勿过强，防止失手下切损伤面神经术野清晰清野寻找鼓窦入口切忌盲目乱探，术野不清时须充分清除悬骨2项定向清理方向清理中耳肉芽时，近鼓岬处钳子取横行水平方向，近鼓窦处取垂直向后上方向持续冲水冲水电钻操作须持续冲水，预防产热损伤面神经，推荐切割钻04风险防控识别在前，处理有据系统梳理并发症，建立术中术后双重防线系统梳理并发症，建立术中术后双重防线并发症类型总览四大并发症均与关键解剖结构的暴露与操作直接相关面神经损伤可致术后面瘫，是乳突根治术最常见且最受关注的并发症迷路损伤损伤半规管或镫骨可致眩晕、恶心，严重时影响听力甚至全聋严重出血多源于乙状窦前位或血管损伤，须术中精细操作、电凝止血颅内并发症损伤脑膜板或乙状窦板可致脑脊液漏、脑膜炎，危及生命面神经损伤识别与修复术中即时识别与处理，是面神经损伤预后改善的关键2%发生率面神经损伤发生率01好发部位第二膝部第二膝部是最高发部位02易受损节段鼓室段与乳突段鼓室段与乳突段最易受损03处理原则术中处理原则术中发现立即处理单纯鞘膜暴露通常无需特殊处理完全离断者行神经移植，可选用耳大神经或腓肠神经，长度应长于缺损以保持无张力04分型处理术后分型处理暂时性麻痹多为水肿或热损伤所致，可先保守观察先保守观察，避免过早干预迷路损伤与保护迷路保护重在术中识别瘘管，避免吸引器直接作用于骨缺损区迷路损伤防重于治：从成因识别到术中处理，全程保护膜迷路损伤成因电钻开放乳突操作中损伤外半规管术中操作损伤镫骨临床表现眩晕、全聋小的迷路瘘管术前可无任何症状体征处理原则避免在骨缺损周围使用吸引器，防止吸走外淋巴缺损处须用筋膜和骨粉覆盖保护膜迷路术后使用可的松与广谱抗生素外半规管或其他管腔的开放，不一定必然导致耳聋或眩晕吸引器禁忌筋膜骨粉覆盖出血与颅内并发症防控出血与颅内并发症是危及生命的严重风险，须

关口前移

，重在预防出血与颅内并发症防控须贯穿

术前—术中—术后

全流程，筑牢三道防线出血防控高危诱因损伤前位乙状窦可引起严重出血预防要点术前评估凝血功能，术中精细操作、电凝止血术后监测密切观察引流情况，必要时二次手术止血颅内并发症防控高危诱因损伤脑膜板或乙状窦板可致脑脊液漏、脑膜炎预防要点术中确认窦脑膜角等解剖标志，警惕骨质破坏区域术后监测出现发热、剧烈头痛须高度警惕颅内感染术中监测与预防体系监测技术与解剖标志识别，共同构成立体的并发症防线基础生命体征监测2项持续监测心率、血压、血氧饱和度精确记录出血量及时发现异常专项神经电生理监测2项面神经电生理监测实时评估面神经功能，预防术中神经损伤听觉诱发电位监测评估听力功能变化，指导保护残余听力关键解剖标志与操作要点5标志关键解剖标志定位齿突匙突侧窦二腹肌嵴茎乳孔电钻操作要点定位面神经后水平使用电钻，钻头宜大于面神经，切割钻热损伤小于金刚钻05术后管理规范换药，长期随访落实术后护理路径，实现干耳与复发监测落实术后护理路径，实现干耳与复发监测术后观察与抗感染术后早期是并发症识别与干预的黄金窗口要点一观察要点要点二抗感染用药观察要点3项密切观察神经症状密切观察有无面瘫、眩晕、恶心、呕吐，出现即予相应处理加压包扎防血肿术后

24-48小时

加压包扎，防止血肿形成警惕感染征象出现眩晕、发热须警惕迷路炎或颅内感染，及时评估处理抗感染用药2项常规抗生素应用抗生素应用约

1周，可选用

头孢呋辛酯、阿莫西林克拉维酸钾厌氧菌感染联用怀疑厌氧菌感染者，联用

甲硝唑氯化钠注射液换药流程与干耳管理换药依从性是实现干耳、预防复发的重要保障术后隔日更换敷料规范换药启动术后

6-7天

拆线术后2-3周抽出耳内碘仿纱条术腔消毒换药填入浸抗生素液纱条，每日或隔日更换渗出减少期改填氯霉素粉纱条延长换药间隔随渗出减少逐渐延长换药间隔干耳终点术腔完全上皮化无渗出·达干耳换药持续至此终点；供皮区敷料可在

2周左右上皮愈合时去除听力康复与二期重建听力重建是根治术后的延伸治疗，需把握评估时机听力康复循序渐进：先待听力稳定，再评估二期重建条件01听力恢复规律术后听力可能出现暂时性下降，之后逐步稳定。待听力稳定后，评估咽鼓管功能与术腔上皮化情况。3-6个月术后听力稳定窗口逐步稳定02二期重建评估条件咽鼓管功能良好者，部分患者可考虑二期鼓室成形术改善听力。二期手术需综合评估患者年龄、全身状况与复发风险。咽鼓管功能术腔上皮化年龄全身状况复发风险长期随访与生活指导“规范的长期随访，是根治术后防止复发与功能恶化的最后防线”—结语规范随访是术后防复发与功能恶化的关键随访监测2项耳内镜及CT复查·每半年·复发迹象术腔评估·长期随访·上皮化不良者生活指导2项避免用力擤鼻、游泳·保持耳部干燥清洁·高蛋白食物（鱼肉、豆制品）·避免剧烈运动致填塞物脱落防止污水入耳·—·促进伤口愈合·避免用力咀嚼硬物06前沿展望技术革新，个体施治解读2025版更新要点，展望个体化诊疗方向解读2025版更新要点，展望个体化诊疗方向2025版更新要点解读2