所有人为引起的事故都是可以预防的课件

所有人为引起的事故都是可以预防的汇报人：某某某汇报时间：2026.X.X每年汛期结束进入总结阶段，这套流程早已成为固定惯例。但现实中，大灾过后的公开活动，几乎清一色沦为各级单位的表功会、表彰会，鲜有直面问题的深度复盘。这种报喜不报忧的惯性，本质是回避责任的鸵鸟心态。我们必须跳出惯性思维，直面核心问题：这场洪灾造成的人员伤亡和财产损失中，究竟有多少比例源于人为因素？前期预警部署是否到位？应急响应是否及时？灾情统计数据是否准确透明？救灾方案的制定是否贴合受灾实际？遇难人员的具体数字是否完全公开？又有多少遇难者，本可以避免悲剧，只因救援不及时、救援覆盖有盲区，最终失去生命？这些遇难者的生命，本该消逝在洪水之中吗？回到今天要讨论的核心命题，所有认为因素引发的安全事故，本质上都可以提前预防，洪灾中的人为损失也不例外。只有直面问题，深刻反思，才能真正避免下一次悲剧重演。这套“出事罚员工”的循环，是很多企业安全管理里根深蒂固的惯性操作。事故发生后，管理者第一时间把责任推到一线员工身上，扣帽子说是员工违章、员工粗心、员工习惯性犯错，最后甩出一纸处罚通报，整件事就算画上句号。这套操作看似解决了问题，实则掩盖了真正的矛盾。处罚完责任人，没人追问制度层面的漏洞，没人排查流程设计的缺陷，更没人反思管理环节的缺失。于是相同的隐患继续存在，下一次类似事故必然如期而至，企业再重复一遍“找错-处罚”的流程，陷入永无止境的恶性循环。久而久之，整个企业都会形成刻板偏见，认定所有事故都是一线员工不负责造成的。我们不妨跳出这个惯性思维追问一句：有哪个员工会主动拿自己的生命开玩笑？有哪个正常人愿意违章作业把自己置于危险境地？绝大多数事故背后，真正的问题从来都不是员工故意犯错，而是被我们忽略的系统性缺陷。安全生产是企业发展的底线要求，贯穿企业生产运营的全周期，是所有经营活动的前提基础。绝大多数员工都怀揣朴素的安全期许，完成一天的安全工作，带着健康的身体回到家中，和家人共享安稳生活，这是所有从业者共同的心愿。想要从根源上杜绝安全事故，核心抓手是解决员工安全素质问题。安全素质并非单一维度的能力，它分为两个清晰的层次。第一层次是基础安全素质，包含员工掌握的安全知识、实操的安全技能，以及最基础的安全意识，这是员工开展作业的入门门槛。第二层次是深层安全素质，涵盖员工对安全的情感认知、伦理道德约束、个人意志品质，以及根植内心的安全观念与态度，这决定了员工行为的长期稳定性。想要落实“所有事故都可预防”的核心原则，就要从两个层次同步推进建设。持续普及安全基础知识，大力弘扬安全文化，不断强化安全发展的核心观念，全面提升全员的安全意识，就能持续降低人为事故的发生概率，筑牢企业生产安全的第一道防线。安全管理的核心原点，永远落脚于人的意识。意识并非抽象的概念，它是始终锚定在个体思想深处的警醒，是每一次操作前都能自发跳出的风险预判，是面对违规操作时敢于说不的本能反应。安全意识的提升，遵循清晰的成长路径。最基础的起点是外部规则倒逼的“要我安全”，企业通过制度约束、流程监管，把安全要求强制嵌入员工的工作行为，这是安全管理的第一步。当规则持续内化，员工会从被动接受转向主动认同，意识就会升级为“我要安全”。此时员工清晰认知到，安全是自身对家庭、对企业的责任，是保障个人终身幸福的前提，安全不再是外界强加的要求，而是内生的本能需求。意识最终要转化为能力，落地为“我会安全”的行动。员工主动掌握安全知识、打磨安全技能，把安全意识变成每一次标准化操作，再通过完善的安全流程固化行为，最终形成意识指引行动、行动强化意识的正向循环，从根源上堵住人为事故的漏洞。安全知识和安全技能的提升路径清晰可落地。常规的安全教育、企业日常的宣传管理，都能帮助员工掌握基础安全能力，填补这一层面的能力缺口。这部分工作经过多年实践，已经形成完整成熟的推进体系，能稳定实现提升目标。更深层次的心理层面素质，才是安全管理真正的攻坚点。安全意识、观念态度、情感认知这类特质，无法通过简单授课考核完成塑造，它们属于心理学研究的复杂范畴，也是安全行为文化建设绕不开的核心难题。人的行为本身充满不确定性，天然难以管控。任何生产经营主体都不能放弃对人员行为的安全管理，放任不管只会埋下事故隐患。核心争议不在于管不管，而在于如何抓住核心矛盾，找到更高效的管控方法。我们坚持“所有人为事故都可预防”的核心立场，今天就聚焦这一痛点，拆解预防人为不安全行为引发事故的可行路径。违章行为占据不安全行为的绝大多数，未对违章行为形成有效管控，是触发生产安全事故最直接的核心诱因。这一结论并非主观推断，而是来自权威事故统计数据的验证。统计数据明确显示，生产安全事故的直接原因中，人为不安全行为引发的事故数量，远超物的不安全状态引发的事故数量，人为因素占比超过八成。这个数据打破了很多管理者“设备没问题就不会出事故”的固有认知，戳中了当前安全管理的核心盲区。我们坚持“所有人为事故都可预防”的核心观点，就必须抓住问题的核心突破口。保障生产安全的核心抓手，落脚于提升人员行为的安全性，而提升人员行为安全性的第一要务，就是对不安全行为建立系统化的管控机制。避开核心问题谈安全管理，只会陷入“出事故、罚员工、再出事故、再罚员工”的恶性循环，永远无法从根源上降低事故风险。管控员工不安全行为，不能只停留在经验式管理层面，不能依赖管理者的个人技巧和直觉判断。真正有效的安全管理，必须建立在科学理论基础之上，摸清人员不安全行为的发生机理，这是做好一切行为安全管理工作的核心前提。人员不安全行为发生机理，决定安全管理工作的核心方向，所有管理动作都要围绕这个核心原点展开，最终也要以是否理清机理、是否依托机理解决问题作为衡量管理成效的标准。它为拆解影响员工行为的各类复杂因素提供清晰框架，帮助管理者跳出"只看结果不看根源"的误区，从表象到本质逐层拆解问题。它也为筛选匹配的管理控制措施提供判断依据，避免管理者照搬生硬制度、滥用处罚手段，确保每一项管理措施都精准对准行为风险的根源。很多管理者张口就说"你只要告诉我怎样做就可以了"，工人说这句话，代表工人服从指令、踏实肯干，是合格的一线执行者。但管理者说这句话，恰恰暴露管理认知的短板，只想拿拿来主义的方法套用，不愿意深究问题背后的规律，这样的管理注定治标不治本，无法打破事故重复发生的循环。我们始终坚信，所有人为引起的事故都是可以预防的，而筑牢这个预防体系的第一步，就是搞懂行为发生的底层逻辑。第10页管控不安全行为的核心前提，是摸透人的安全行为底层规律。脱离对规律的认知，所有管理手段都是无的放矢的盲动。完整的规律分析，要从个体到群体，从生理到心理逐层推进。首先要拆解两类基础行为模式，覆盖个体自然生理层面与社会心理层面，锚定规律分析的基本框架。在此基础上，向内深挖个体心理的影响变量，情绪波动、天生气质、性格特质、安全态度、个人能力都会直接作用于行为选择，每一项变量都可能成为触发风险的隐性开关。向外拓展社会属性的影响维度，个体对安全规则的社会知觉、自身持有的安全价值观、在生产场景中的角色定位，都会塑造不同的安全行为选择。最终要落地到群体层面的规律探究。企业内部的安全舆论、长期形成的作业风尚、私下聚集的非正式团体的行为倾向，都会潜移默化改变个体的安全选择，这些因素恰恰是很多管理盲区的来源。只有完成从个体到群体的全维度分析，才能找准不安全行为的根源，为后续管控打下坚实基础，最终落地“所有人为事故都可预防”的核心目标。第11页需要是一切人类行为的原生起点，安全行为同样遵循这一底层逻辑。安全需要构成了所有安全活动的基础动力，它驱动人们主动遵循安全规范、落实安全要求。这一逻辑揭示，安全管理不能只靠自上而下的强制约束，更要锚定个体内在的安全需要，激活人们主动管控行为的内生动力。管理者要先准确识别不同岗位、不同层级员工对安全的核心诉求，再利用需要本身的动力属性，引导员工主动调整行为，主动规避不安全操作，从根源上降低人为事故的发生概率。安全意识是所有安全行为的前置条件，它直接嵌入行为产生的全链条，决定行为最终走向安全还是危险。劳动过程中，人的感觉、知觉、记忆、思维乃至情绪波动，都会直接影响安全意识的清晰度和稳定性。比如长时间重复操作会让知觉麻痹，负面情绪会干扰理性判断，这些细微的心理变化，都会悄悄削弱安全意识的防线。我们研究这些心理要素对安全意识的影响规律，本质是找到安全意识滑坡的触发点，进而针对性构建强化方案，让安全意识始终保持在线，筑牢安全行为的心理前提。第12页人的行为由心理状态直接驱动，安全事故的发生绝非偶然的操作失误，背后必然对应特定心理活动的作用轨迹。梳理事故形成过程中心理因素引发失误的内在规律，明确心理因素的致因机理与作用方式，掌握科学的测定技术，是从根源防控人为失误的核心基础，对减少人为事故起到决定性支撑作用。脱离心理层面的管控，安全管理只能停留在“罚了又犯、犯了又罚”的恶性循环。只有看透心理对行为的影响逻辑，才能精准识别高危风险人群，提前干预纠正偏差，而非在事故发生后被动追责。除普遍心理因素的通用分析，我们还需要聚焦三类特殊场景深挖规律。一是挫折状态下的特殊心理反应，明确负面情绪如何突破行为安全底线；二是拆解态度本身的心理特征，厘清安全态度如何从认知层面转化为具体行为选择；三是剖析群体互动与领导行为对个体安全选择的影响，搭建从个体到群体的完整安全管理逻辑框架，为后续管控措施提供科学依据。第13页注意力是操控行为的核心阀门，绝大多数生产安全事故的直接诱因，都源于操作者注意力的瞬间偏移。我们系统梳理注意力的运行规律，拆解注意力的分类方式，明确注意力的核心功能，解析注意力不同的表现形式与固有属性，最终目标是把这套规律落地到安全生产的全流程。这套研究成果可以直接指导一线生产操作，帮助员工主动规避注意力分散导致的失误。还可以优化现有安全教育体系，针对性训练员工的安全注意力，更能提升安全监督的工作效率，帮助监管人员快速识别操作者的注意力异常，提前阻断事故风险。完成注意力的规律研究后，我们转向安全行为的正向驱动环节。我们引入成熟的行为科学激励体系，涵盖X理论、Y理论、权变理论、双因素理论等多个经典理论框架，覆盖个体员工、作业团队、管理决策层三类主体，构建分层分级的安全行为激励机制，从内在动机层面引导全员主动践行安全操作规范，筑牢安全生产的行为根基。我们始终坚信，所有人为引起的事故都是可以预防的。第14页安全管理不能只停留在事后追责的表层，必须建立从微观到宏观的完整分析体系，挖出事故发生的深层根源。这套分析体系起点落脚于个体层面，先拆解个人行为习惯与心理状态对作业安全的影响，再逐步向上延伸，分析团队协作模式、组织文化氛围、企业整体管理表现对个体行为的塑造作用，同时回溯组织层面的特质反作用于个人行为的传导路径。完整的分析逻辑，能帮我们跳出“员工粗心大意”这类片面归因的误区，精准锁定安全事故或违规操作的核心根源。基于根源分析的结论，我们能构建双向管控体系。一方面用科学的激励机制引导主动安全行为，另一方面用明确的规则约束纠正不安全行为。最终形成分层防护体系，从根源消除风险触发条件，设置多重保护屏障，提前防御潜在隐患，在风险出现后及时减轻事故后果，构建全链条科学安全管理方案，践行“所有人为引起的事故都是可以预防的”这一核心安全理念。第15页这句话揭示了安全行为养成的底层逻辑，安全管理从来不是自上而下的硬性规定，而是每一个员工日常行动积累出的正向结果。每一次正确的操作、每一处隐患的排查、每一次规范的流程执行，都是守护安全的微小行动。持续重复正确的安全行动，会逐步固化为肌肉记忆与行为本能，最终演变成深入骨髓的安全习惯。习惯是行为的自动化产物，不需要刻意提醒，不需要额外监督，就能自动做出符合安全规范的选择，从根源上降低人因失误的概率。稳定的安全习惯持续积累，会沉淀为整个团队乃至企业的安全素质。这种素质不是写在制度里的条文，而是刻进骨子里的安全共识，是面对风险时条件反射的警惕，是无人监督时依然坚守的底线。最终，企业全员的安全素质，决定了安全生产的整体命运。每一起人为事故都可以预防，而预防的起点，就是今天你我做出的每一次正确安全行动。第16页本次课程整体分为五个相互关联、层层递进的模块：首先，从事故本身切入，进行**事故致因系统分析**，回答事故为何重复发生的核心问题；其次，梳理**风险管理相关概念**，搭建认知基础；接着，深入进行**人的不安全行为根源分析**，挖掘问题本质；在此基础上，讲解**行为安全观察与管理**的实操方法；最后，落脚到**人的行为激励与控制**，给出落地解决方案，形成从分析到解决的完整逻辑闭环。第17页本章节作为整个课程的第一部分，围绕事故致因系统分析，将从四个层面逐层展开：首先，梳理当前安全生产的严峻现状，建立问题认知；其次，深入剖析为何事故总是频繁重复发生，挖掘核心矛盾；接着，探究事故从何而来，厘清事故源头逻辑；最后，讲解事故致因理论的实际应用，落地管理方法。第18页刚刚我们开启了事故致因系统分析的第一个板块，先来梳理当前我们面临的真实情况。这一页我们就一起直面当下安全生产的严峻现状，看看这些年反复发生的安全事故到底有怎样的共性，又能给我们带来哪些警醒，接下来就让我们从这些真实的案例说起。第19页大众对数字“8”的偏爱，早已刻进文化认知里。生意人盼着“8月发财”，选开业、赶工期都愿意凑这个“吉利月份”的好彩头，但残酷的现实撕开了一个扎心的真相：近年来多起震惊全国的重特大安全生产事故，全都集中在8月。上海液氨泄漏、昆山粉尘爆炸、天津港爆炸、当阳发电厂爆管，每一起事故的背后，都是无法挽回的生命损失，和难以抹平的家庭创伤。这种反常的集中爆发，绝非单纯的巧合。不可否认，这些年我们搭建了安全生产法规体系，普及了安全教育，推行了常态化安全检查，这套体系也确实降低了整体事故发生率。但重大事故依然反复出现，足以证明现有安全管理体系仍存在深层缺陷，我们距离“全员安全”的目标还有不小的差距。我们需要跳出“出事故-追责整改-再出事故”的循环，直面核心问题：到底是哪些环节被我们长期忽略，导致同类风险反复发酵？我们又该从哪些维度调整现有管理逻辑，才能真正实现安全管理的持续改进？这些问题，正是我们今天要逐层拆解的核心。第20页这些不是冰冷的日期和地名，是一个个刻在我国安全生产史上的血色印记，每一起事故背后，都承载着破碎的家庭，都带走了原本鲜活的生命，更留下了无法挽回的财产损失。把这些事故整理到一起，我们会发现一个扎心的巧合：近三十年来，几乎每一个8月，都会有至少一起重特大生产安全事故发生。这种集中爆发绝非偶然，更不是所谓的命运玄学，它戳破了一个我们不得不面对的现实：安全管理的漏洞长期存在，事故的隐患从未被彻底根除，同类错误始终在重复上演。为什么我们做了这么多安全管理工作，出台了这么多法规制度，开展了一轮又一轮检查教育，却依然挡不住事故重复发生的脚步？这个问题值得每一个从事安全管理工作的人沉下心来追问，更倒逼我们重新审视安全生产的内在逻辑，从根源上找到破解困局的方向。第21页人世间最宝贵的财富永远是生命，任何发展成果，都建立在从业者生命安全得到保障的基础之上，失去生命，一切发展都失去了原本的意义。当前从国家监管到企业管理层，所有人都在公开层面强调安全生产“高度重视”，制度层面法律法规不断收紧，监管要求持续升级，但是各类安全事故仍然没有得到完全遏制，依然在不同企业重复上演。我们所有人都需要直面这个灵魂拷问：嘴上说的重视，真的等于落地执行的重视吗？长期以来，不少地方和企业都陷入了“口号式安全”的怪圈：安全会议开了一轮又一轮，要求文件发了一批又一批，现场检查走了一遍又一遍，流程做足了、声势搞够了，可惨烈的事故还是会突然发生。当悲剧酿成，我们必须刨根问底，找到事故反复发生的真正病灶。第22页八月份集中爆发重特大生产安全事故并非巧合，这一规律背后是三重核心因素共同作用的必然结果，绝非所谓的“风水玄学”。第一重因素来自自然环境的影响。八月处于盛夏时节，高温高湿的气候持续考验一线作业人员的身心状态。长时间在闷热环境中作业，人体更容易出现疲劳、注意力分散、反应迟钝等问题，这些生理变化直接催生违章操作、疏忽大意等不安全行为，大幅推高事故发生的可能性。第二重因素来自生产经营的压力。夏季往往是多数行业的生产旺季，市场需求旺盛带来订单激增，企业为了赶交付追进度，很容易放松安全生产管理，甚至默许违规赶工、盲目施工的行为，原本明确的安全规范被搁置，风险防控的闸门就此松动。第三重因素来自设备运行的负荷。高温环境下，生产降温、办公降温的用电需求大幅上涨，生产设备本身也需要满负荷运转追赶进度，长期高负荷运行加速设备老化，不少企业忽视设备维保，让带病设备持续运行，直接增加了故障泄漏、爆炸起火等事故隐患。自然环境、生产管理、设备状态三类因素在八月相互叠加，事故发生的概率自然远高于其他月份，这就是八月事故高发的底层逻辑。第23页习近平总书记的指示，点明了安全生产管理的核心方向。多数事故发生后，不少单位仅停留在追责问责环节，很少沉下心梳理事故背后的共性规律与深层诱因，这直接导致同类悲剧在不同区域、不同企业反复上演。事故本身是最鲜活也最沉重的反面教材。每一起事故的背后，都对应着明确的管理漏洞、制度空白或是标准缺陷，只有沉下心复盘事故经过，深挖问题根源，才能把惨痛的教训转化为完善规则、补全漏洞的动力，从根源上降低重特大事故的发生概率。把握住安全生产的内在规律，就能跳出“事后救火”的被动循环，提前预判风险、排查隐患，真正掌握安全生产工作的主动权。逝去的生命无法重来，惨烈的悲剧不该被轻易遗忘。“一厂出事故、万厂受教育，一地出事故、全国鸣警钟”，这套经验不是空洞的口号，是无数生命换来的防风险法宝，必须不折不扣落到实处，才能避免更多家庭破碎。第24页高层关注与领导推动，是安全生产工作的核心支撑，但不代表安全问题能立刻得到根治，更不代表事故会彻底销声匿迹。很多人存在一个认知误区，认为只要上级重视、领导牵头，安全生产就能一蹴而就，这种想法完全违背了安全管理的本质逻辑。安全生产遵循自身固有的因果关联与客观运行规律，任何主观意志都无法改变规律的走向。每一起事故的发生，都是长期隐患累积、风险发酵的必然结果，不会因为一声令下就彻底消失。我们需要承认规律的客观性，放弃“立竿见影”的浮躁幻想，转而沉下心研究风险生成的逻辑，把握事故发酵的节奏，从根源处逐步清除风险存量，遏制风险增量，才能最大限度降低事故发生的概率。时至今日，大量潜藏的事故隐患仍未被彻底排查清除，重特大恶性事故仍在不同行业重复发生，安全生产这场硬仗，我们远没有到可以松口气、歇歇脚的时候。第25页很多管理者都抱着一个误区，觉得自己在大会小会天天强调安全，就已经尽到了重视安全的责任。但这种只停留在口头的重视，本质就是彻头彻尾的假安全。只靠不停念叨换不来真正的安全，空泛的口号早晚只会等来事故的噩耗。安全从来不是靠嘴喊出来的，它是靠一步一个脚印干出来的。要实现真正的安全生产，必须落实到具体行动中，首先要找准适配企业实际的管理思路，掌握科学的管控方法，其次要沉到一线做好精细化排查整改，完善物理层面的安全作业环境，更要搭建权责清晰、约束有效的安全管理机制。唯有从硬件到制度逐步打磨，才能在企业内部培育出人人讲安全、事事守安全的正向氛围，从根源上降低事故风险。不同层级的管理者对安全的认知差异，直接决定企业的安全水平：愚者对隐患视而不见，坐等事故降临；小有远见的人只能在事故发生后补救止损；真正有大智慧的管理者，永远把功夫下在隐患萌芽之前，做到未雨绸缪，防患于未然。第26页安全生产是悬在每一位领导干部头顶的达摩克利斯之剑，这份责任直接关联无数鲜活生命，牵连千万家庭的幸福安稳，容不得半分松懈闪失。只要辖区内有企业生产，只要项目在推进，领导干部就要时刻把安全责任扛在肩上，每日都得绷紧安全这根弦。这种长期的高压状态，带来了巨大的心理压力，让从业者始终保持如履薄冰、如临深渊的警醒。一连串惨痛事故发生后，很多人都在追问，我们到底能不能破解事故频发的困局，能不能走出“年年防事故、年年出事故”的怪圈，给一线工人更可靠的安全保障，给领导干部卸下不必要的额外精神负担？答案是肯定的。安全生产困局并非无药可解，事故频发的魔咒也并非不能打破，只要找准问题根源，用对方法路径，我们完全可以实现安全生产的长治久安。第27页很多人都会疑惑，安全管理到底难在哪里？我们可以用四个形象的比喻把这个难点讲透。首先，安全管理是一场没有终点的马拉松。它不存在一劳永逸的解决方案，不会因为一次整改到位就永远安全，只要生产活动不停止，安全管理就必须持续推进，容不得半分松懈。其次，安全管理是贯穿整个职业生涯的持久战。风险隐患会随着生产环境、设备状态、人员流动不断变化，安全工作需要时刻保持警惕，应对不断出现的新问题。再者，安全管理是一件必须做好的苦差事。它需要投入大量的智力、精力和财力，短期很难看到直观收益，但一旦缺位，就会酿成无法挽回的灾难。最后，安全管理是一分靠运气九分靠努力的特殊工作。哪怕做了百分之百的防控，也可能出现不可控的意外，但只有做到万分努力，才能攒下那一分守护安全的运气。安全生产管理的核心，本质就是协调好人、机器、物料与环境的关系，通过系统化的组织管控，实现各方和谐，最终守住安全底线。第28页我国安全生产领域长期承受事故高发的重压，各类重特大事故不仅造成巨额财产损失，更吞噬无数鲜活生命，造成恶劣社会影响，其严峻程度时刻叩问着每一位安全管理者。跳出表层诱因深挖本质，超过八成的生产安全事故都可追溯到“三违”行为，即违章指挥、违规作业、违反劳动纪律。这一数据直接点明安全治理的核心靶点，扼制“三违”就是抓住了防范事故的牛鼻子，能从根源上大幅降低事故发生概率。安全管理不能眉毛胡子一把抓，必须找准主要矛盾优先突破。只有全面拆解“三违”产生的深层诱因，厘清制度漏洞、意识缺失、执行缺位等不同因素的影响占比，才能针对性制定治理方案，彻底打通安全管理的堵点痛点，最终实现安全生产的长治久安。安全管理的核心就是找准方向精准发力，管住关键问题，才能守住安全底线。第29页这十个问题，戳中了当前绝大多数企业安全管理的痛点，每一个问题都指向安全管理失效的核心病灶。我们不妨逐个拆解问题的本质，看清藏在表象背后的真实逻辑。第一个问题直接点出了安全检查的怪圈：很多企业把检查当成完成任务，查完改完，过段时间隐患又原封不动冒出来，根源就是没从制度和流程层面堵上漏洞，只做表面整改，不挖问题根因。第二个问题直指行为管理的盲区，很多管理者说不清现场不安全行为的变化趋势，自然无法提前干预风险。第三个问题厘清责任边界，不少企业把安全全推给安全部门，忘记了岗位才是安全的责任主体，更看不清员工安全意识的真实状态。第四个问题拷问管理者的投入度，嘴上喊重视安全，实际分配给安全工作的时间少得可怜，权责自然不对等。第五个问题点出员工参与度不足的困境，安全管理全靠领导推，员工当旁观者，自然动不起脑筋。第六个问题反思单一惩罚的局限性，靠罚款能不能管住违规？如果罚款没用，我们还有哪些更有效的手段？第七个问题重新定义考核逻辑，安全考核到底该盯事故结果，还是盯日常的过程管控？第八个问题戳破周期性事故的迷思，为什么总是过段时间就出一波事故，到底是哪里的症结没解开？第九个问题揭露造假的根源，下级报喜不报忧，本质是考核机制倒逼的结果，还是管理文化出了问题？第十个问题反思形式主义的困局，为什么会议文件检查堆成山，实际没解决几个真问题，是不是陷入了无效瞎忙？把这些问题摆到台面上，就是我们解决安全管理困境的第一步，只有找准真问题，才能拿到真答案。第30页这些问题戳中了当下很多企业安全管理的痛点，值得我们沉下心来拆解背后的逻辑。第一个问题，总爱事后缴学费，本质是很多企业把安全管理做成了被动应付的补救型管理，风险前置防控的环节长期缺位。大家习惯了事故发生后再整整改、开大会、缴罚款，却不愿意把功夫下在事前排查、源头治理上，最终陷入“事故—整改—再事故—再整改”的恶性循环，一直给事故交重复的学费。第二个问题，事故得不到有效遏制，根源在于治理方向没有对准核心矛盾。之前我们分析过，绝大多数事故都是“三违”导致，很多企业抓安全始终浮在表面，喊口号多、动真格少，查整改多、挖根源少，没有从机制层面掐住“三违”的命门，自然没法从根本上遏制事故。第三个问题，新常态下怎么创新管理方法，这个问题直指传统模式的失效。过去靠运动式检查、靠罚款压责任的老办法，已经适配不了当下新产业、新工艺、新用工模式的安全需求，我们必须跳出原有路径，探索真正能落地、能长效的新管理体系，才能破解当前的安全困局。第31页前面我们梳理出企业安全管理的十大具象问题，覆盖隐患排查、行为管控、责任划分、考核方式等核心模块，这些问题戳破了很多安全管理工作的表层泡沫，暴露了真实的管理困境。深挖这些问题背后，可以发现更深层的共性困惑，它们直指安全管理的核心逻辑矛盾，也戳中了很多管理者的痛点。第一个困惑指向事故预防的本质：我们明明为每一起事故付出了惨痛的代价，缴纳了足够高昂的“学费”，为什么同类问题还会重复出现？第二个困惑直指当前管理的实效：我们出台了无数制度，开展了无数检查，为什么安全事故始终得不到根本性遏制？第三个困惑指向未来的发展方向：面对经济社会发展和生产模式升级的新常态，沿用多年的传统管理方法已经显现出不适性，我们该从哪里找到破局的创新路径？这些困惑不是凭空产生，它们是无数一线管理者在日复一日的安全工作中积攒的真实疑问，只有直面这些疑问，才能真正找到安全管理长治久安的破局方向。第32页指出当前企业安全管理最突出的基础问题，是管理粗放与底数不清。这也是所有安全事故能够发生的根源性前提——安全管理脱离数据支撑，所有管控动作都会变成盲人摸象，无法精准击中风险要害。针对人的不安全行为，多数企业无法给出明确的量化答案。说不清现场有多少风险受控点，摸不透当前整体安全状态，更预判不了风险的变化趋势。管控只能依靠经验判断，无法实现动态调整。针对物的不安全状态，安全管理同样存在大量模糊空间。安全标准的设定脱离实际，执行过程浮于表面，制定的安全计划掺杂水分，无法反映真实风险。管理人员很少深入现场核实隐患，规章制度长期滞后于生产变化，从来不会根据实际情况主动优化调整。这些问题共同指向管理层面的核心缺陷，所有安全管控都建立在模糊不清的基础上，再完善的理念和制度都无法发挥实际作用，最终必然陷入隐患屡查屡有、事故反复发生的恶性循环。第33页提到当前安全管理的核心顽疾，就是“两多两少”的问题——说的多做的少，理念多行动少。很多企业不缺正确的安全理念，从董事长到基层班组长，谁都能把“安全第一”挂在嘴边，墙上贴满标语，会场摆满口号，年度总结写满要求，但这些理念从来没有转化为现场的实际动作。没有行动支撑的理念，本质就是一纸空文，甚至比没有理念更可怕，它会制造“我们已经做好安全管理”的假象，掩盖真正的风险漏洞。安全管理的评价逻辑从不会停留在口头层面，它只验证实际结果：你有没有真的排查隐患，有没有真的纠正违章，有没有真的给安全工作分配足够资源。请所有人直面这三个问题，算清自己的时间账：你每天能在生产一线停留多长时间，你每周有多少时间消耗在无意义的安全会议上，你每月真正分配给落地安全工作的时间有多少。时间投入的结构，直接决定安全管理的真实成色。第34页安全管理领域，所有的问题根源都指向同一个核心病灶，那就是我们今天说的，安全工作的三大敌人：不落地、不到位、不持续。第一种不落地，典型特征就是有章不循、言行不一，制度写在墙上、要求挂在嘴上，执行起来却完全是另一套规则，明面上一套背地里一套，成了名副其实的“两张皮”，把安全管理变成了应付检查的表面功夫。第二种不到位，核心表现是以罚代管，检查走过场，出了问题就相互推诿，没人愿意承担真正的管理责任，把罚款当成解决所有安全问题的万能钥匙，却从不深究违规行为背后的管理漏洞，也从不推动问题从根源解决。第三种不持续，习惯搞“一阵风”式的运动式检查，上级检查来了就紧一阵，检查走了就立马松下来，所有人都抱着得过且过的心态，做事投机取巧，完全没有长期坚持的落地意识。大家仔细看，这三大问题，覆盖了安全管理从顶层理念到基层行为的全链条，从理念、制度到体系，从管理、措施到责任，从活动、行动到行为，但凡哪个环节沾上这三个毛病，安全管理就必然变成空中楼阁，没法真正发挥预防事故的作用。第35页我们先对事故做基础分类，按照成因划分为责任事故和非责任事故两类，这是安全管理领域最基础的归因逻辑，也直接决定了后续事故处理和预防的方向。责任事故由人为主观因素导致，涵盖违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的“三违”行为，也包括管理层面的缺陷、设计漏洞、设备保养缺位、作业条件恶劣等问题。核心判定逻辑，是这类事故完全可以通过提前干预避免，90%以上的生产安全事故都属于这一类别，这也是企业安全管理的核心发力点。非责任事故则包含两种情况，一种是不可抗拒的自然灾害引发的事故，另一种是受当前科学技术条件限制，难以提前预判的事故。这类事故占比极低，但很多企业习惯把责任事故归为非责任事故，用“意外”掩盖管理漏洞，直接跳过了根源整改环节，这也是同类事故重复发生的核心诱因。明确事故分类的边界，才能走出“事后缴学费”却始终学不会的怪圈。今年的灾情快结束了，按体制惯例，很多地方现在当然是进入总结阶段了。然而大灾之后，我们看到的几乎都是各种各样，各种级别的表功交流或表彰会议。。。。。。然而，我们是不是更应该反思一下，这场洪灾损失有多少是人为因素造成的？我们的抗洪救灾及时有效么，我们的灾情信息采集是及时准确的么？我们救灾方法是正确有效的么？洪灾中到底死了多少人？有多少人是我们救援不及时或救援没有覆盖到造成的？他们是不是应该死在洪水之中？所有人为引起的事故都是可以预防的我们常看到，企业发生事故后，事故原因往往被归结于员工犯错、员工违章、员工习惯性违章等等，然后以处罚事故责任人而告终。再然后，类似的事故还会继续发生，事故原因再次归结于员工错误和习惯性违章，事故责任人被处罚……如此一直循环往复。于是很多人都有了这样的印象：员工永远是错的，员工真是可恶，总是违章作业，可我们有没有想过，难道真是员工拿自己的生命安全不当回事吗？所有人为引起的事故都是可以预防的安全生产是企业永恒的话题，员工也希望“工作尽心，安全放心，回家舒心”。要杜绝安全事故的发生，就是要采取行之有效的方法解决员工安全素质的问题人的安全素质分为两个层次：一是人的基本安全素质，包括：安全知识、安全技能、安全意识；二是人的深层安全素质，包括：情感、认知、伦理、道德、良心、意志、安全观念、安全态度等。普及安全知识、弘扬安全文化、强化安全发展观念、提升全民安全意识，可有效预防和减少各类安全事故的发生。所有人为引起的事故都是可以预防的安全首先是意识。意识是什么，就是时刻放在心上的思想活动。要我安全安全意识安全行动我要安全我会安全员工

安全流程所有人为引起的事故都是可以预防的人的安全知识和安全技能通过日常的安全教育手段可以得以保证和提高，在社会和企业的日常安全活动中(宣传、教育、管理等)，能够得到较好地解决和保证。而安全意识、安全观念、安全态度，以及情感、认知、意志等，则属于心理学研究范畴，这是安全行为文化建设的难点和重点。人的行为是最难管理与控制的。但不管又不行，没有一个企业不加以管理的。关键是如何管？怎样管才更有效？今天我们主要探讨如何预防因人的不安全行为引发的事故。所有人为引起的事故都是可以预防的导致事故的人的不安全行为中，违章行为占了多数。违章行为没有得到有效的控制是事故直接原因中的主要原因。根据事故统计资料得知，在事故直接原因中，因人的不安全行为而导致的事故宗数多于因物的不安全状态而导致的事故宗数，人为因素导致的事故占80﹪以上，因此，要确保生产安全就必须提高人行为的安全性。而要提高人行为的安全性，就要控制人的不安全行为。所有人为引起的事故都是可以预防的我们不仅要具备管理技巧、能力，而且还应掌握管理理论。人员不安全行为发生机理是从事企业员工行为安全管理工作的基础，主要表现在以下3个方面。1、它是企业员工行为安全管理工作的着眼点和归宿。2、它是分析员工各种影响因素的重要依据。3、它是选择各种管理与控制措施的重要依据。

“你只要告诉我怎样做就可以了。”如果它出自一个工人之口，该工人一定是一个不错的工作者；但如果它出自一个管理者之口，可以说该管理者还不是一个有效的管理者。所有人为引起的事故都是可以预防的人的安全行为规律的分析和认识认识人的个体自然生理行为模式和社会心理行为模式；分析影响人的安全行为心理因素，如情绪、气质、性格、态度、能力等；分析影响人的安全行为的社会心理因素，如社会知觉、价值观、角色作用等；分析群众安全行为的因素，如社会舆论、风俗时尚、非正式团体行为等。所有人为引起的事故都是可以预防的安全需要对安全行为的作用。需要是一切行为的来源，安全需要是人类安全活动的基础动力，因此，从安全需要入手，在认识人类安全需要的基本前提下，应用需要的动力性来控制和调整人的安全行为。所有人为引起的事故都是可以预防的劳动过程中安全意识的规律。安全意识是良好安全行为的前提条件，是作用人的行为要素之一。这部分内容研究劳动过程的感觉、知觉、记忆、思维、情感、情绪等对人的安全意识的作用和影响规律，从而达到强化安全意识之目的。导致事故的心理因素分析。人的行为与心理状态有着密切的关系。探讨事故形成和发生的过程中，导致人失误的心理过程和影响作用规律，对于控制和防止失误有着重要的意义。这部分主要探讨人的心理因素与事故的关系、致因的机理、作用的方式和测定的技术等。所有人为引起的事故都是可以预防的挫折、态度、群体与安全行为。研究挫折特殊心理条件下人的安全行为规律；态度心理特征对安全行为的影响；群体行为与领导行为在安全管理中的作用和应用。注意在安全中的作用。探讨人的注意力的规律，即注意的分类、功能、表现形式、属性，以及在生产操作、安全教育、安全监督中的应用。所有人为引起的事故都是可以预防的安全行为的激励。应用行为科学的激励理论，即Ｘ－理论、Ｙ－理论、权变理论、双因素理论、强化理论、期望理论、公平理论等，来激励工人个体、企业群体和生产领导的安全行为。我们从个人的行为和心理分析出发，直至公司组织的行为、团队的文化和整体的表现，及反过来对个人的影响，全面剖析造成安全事故或“错误”的根源，从人的行为激励与的行为控制两方面采取措施避免不安全行为，并由此提出消除、保护、防御、减轻后果等具体而科学的方法。所有人为引起的事故都是可以预防的播下一个行动，

收获一种习惯；播下一种习惯，

收获一种素质；播下一种素质，

收获一种命运。壹贰叁肆伍事故致因系统分析风险管理相关概念人的不安全行为根源分析行为安全观察与管理人的行为激励与控制事故致因系统分析壹人的行为与事故简单易懂卓越安全管理之道安全生产严峻的现状为何事故总是频繁重复发生？事故从何而来事故致因理论的实际应用安全生产严峻的现状无论是上海液氨泄漏事故，还是昆山粉尘爆炸事故，亦或是天津港瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故，以及湖北当阳发电厂爆管事故。这一系列重大以上生产安全事故均无一例外的贴上“8月”这一时间标签。人们对“8”字特别青睐，因为它的谐音是“发”。然而，8月，这个应该是“发月”的吉祥月，却似乎总与迷信它的人过不去。为何事故总是频繁重复发生？这么多年做了很多的安全法规、安全工具、安全教育、安全检查等工作，确实起到了很好的作用。但重大事故的时有发生，这就不得不让我们引人深思：我们到底在哪些方面还存在安全管理缺陷？我们应该如何推动持续的改进？让我们把时间稍稍拉回往年八月一个个黑色的日子——1989年8月12日、青岛市黄岛油库爆炸事故1993年8月5日深圳清水河大爆炸2008年8月26日，广维集团有机车间爆炸事故2011年8月29日，大连石化火灾2013年8月31日，上海翁牌冷藏实业有限公司发生液氨泄漏事故2014年8月2日昆山粉尘爆炸事故2015年8月16日，青岛市黄岛区橡胶和木材仓库火灾2015年8月12日天津港特大火灾爆炸事故2016年8月11日，当阳市马店矸石发电有限责任公司高压蒸汽管道爆裂为何事故总是频繁重复发生？人世间，最宝贵的是生命；人没了，发展也就失去了意义。我们能够深深体会到，无论是国家层面还是各个层面对安全都是“高度重视”。但为什么我们国家法律也很严格，国家也很重视，企业事故还是频繁发生哪？大家都会说“对安全生产要高度重视”，可是冷静反思，果真重视吗？长期以来，对于安全生产，一些地方喊得不可谓不响、做得也不可谓不多。然而，会议开了一次又一次，文件发了一批又一批，为何还会发生如此惨烈的灾难？问题到底出在哪里？为何事故总是频繁重复发生？八月份易发重特大生产安全事故是有迹可循的。

其一，八月份正处处于盛夏，受高温、多雨等天气因素影响，高温、高湿的作业环境极易使工人身心俱疲，诱发人的不安全行为，生产安全事故风险加大。其二，夏季正处于生产经营的旺季，订单增多，生产任务重，不少企业追赶进度、盲目施工，安全生产管理松懈。其三，电器使用增多，设备超负荷运转，不少设备带病生产，事故隐患增多。

这些因素的相互叠加，使得8月份发生产安全事故的可能性、或然性概率大大增加。为何事故总是频繁重复发生？习近平总书记强调：“对典型事故不要处理完了就过去了，要深入研究其规律和特点。”事实证明，事故是最好的反面教材，通过深刻吸取事故教训，举一反三，能及时、准确的发现安全生产工作中存在的漏洞，更好地建立健全安全生产规则、制度和标准，才能有效防范遏制重特大事故的发生。所以，把握安全生产工作规律，就能提高工作的针对性和预见性，就掌握了安全生产工作的主动权。面对已经发生的事故，我们要引以为戒。悲剧绝非虚拟，生命不是数字。“一厂出事故、万厂受教育，一地出事故、全国鸣警钟”，是经验，更是法宝。

为何事故总是频繁重复发生？高层关注、加强领导，并不意味着安全事故立即得到控制、甚至不再发生。安全生产，有它内在的因果关系、客观运行规律，这是不以任何人的主观意愿为转移的。我们所能做的，就是尽量认识规律、把握节奏，最大限度遏止事故发生！现实生活中，大量事故隐患没有排除，恶性事故仍在不断发生。为何事故总是频繁重复发生？有人说：我在大会小会天天讲安全，能说我不重视安全吗？我认为这样的管理者是一个彻头彻尾的假安全，这种婆婆嘴早晚要变成乌鸦嘴。安全不是天天讲，就能够出来的，要具体去做，怎么样做？要有思路，要有方法，要做细致的工作，完善安全环境，建立良好的安全制约机制，逐步的让整个企业形成正确的安全氛围，才能够达到安全生产的目的。为何事故总是频繁重复发生？

愚者坐以待毙，小智者亡羊补牢，大智者未雨绸缪

安全让我们每一位领导干部，每天不忘使命、肩负重担、如履薄冰、如临深渊，承受着巨大的心理压力与沉重的精神负担！

能否找到这个沉重话题的答案？

回答：有！为何事故总是频繁重复发生？分析：安全管理难在哪安全是一次只有起点，没有终点的“马拉松”！安全是一场陪伴你职业生涯一生的“持久战”！安全，又是一件耗费你无数智力、精力、财力很难做好而又必须做好的“苦差事”！安全，更是一项非常特殊的需要“万分努力加十分运气”的工作！安全生产管理，就是针对人们生产过程的安全问题，运用有效的资源，发挥人们的智慧，通过人们的努力，进行有关决策、计划、组织和控制等活动，实现生产过程中人与机器设备、物料、环境的和谐，达到安全生产的目标。多年以来，我们国家发生的安全生产事故，损失之重，影响之大，频率之高，令人胆战心惊。从企业生产事故的发生深层次原因分析，企业生产事故绝大多数由"三违"导致。可以说，在一定程度上，扼制"三违"就能最大限度地避免生产事故。深入分析"三违"成因，从诸多的矛盾中揭示主要矛盾，提出治理对策，才能实现安全生产与长治久安。“管”要管在点子上，“理”要理出头绪来分析：安全管理难在哪目前，企业安全管理面临的问题和困惑：

1.现场安全隐患为什么屡查屡有？根本原因是什么？

2.在您的现场，人的不安全行为在增多还是在减少？

3.安全责任主体到底是谁？员工安全意识状态如何？

4.作为主管，每个月用于安全工作上的时间有多少？

5.员工为什么不愿动脑筋？如何调动员工的积极性？

6.罚款能否减少违规违制？除此之外还能作些什么？

7.安全考核的依据是什么？基于结果还是基于过程？

8.安全生产为何难逃周期性波动的怪圈？症结何在？9.为什么会有下级汇报中的弄虚作假？原因是什么？

10.为什么有太多的会议、文件、要求和检查？瞎忙？目前，企业安全管理面临的问题和困惑：为什么我们总爱事后缴学费？为什么事故得不到有效遏制？新常态下管理方法怎样创新？目前，企业安全管理面临的问题和困惑：管理粗放底数不清量化数据有没有？统计方法是否科学？每月发生有几次？有没有可比性？变化情况怎么样？人的不安全行为：受控点数有多少个？现在的状态怎么样？有什么变化趋势？物的不安全状态：要求标准高不高？执行起来实不实？安全计划有没有？真不真？准不准？现地现物去没去？看什么？想什么？规章制度改没改？想不想？做不做？管理方面的缺陷：两多两少说的多，

做的少！理念多，

行动少！我们不乏理念，有太多的理念，但没有行动的理念，一文不值！我们往往说的太多，做的太少，安全不看你说了什么，主要看你做了什么，做的怎么样。

想一想，算一算：每天，你去现场呆多长时间？每周，开会要占你多长时间？每月，安全工作占多长时间？安全工作的大敌！不落地的表现：不到位的表现：不持续的表现：有章不循、言行不一、两种皮；以罚代管、走过场、相互推诿；一阵风、得过且过、投机取巧。

理念制度体系

管理措施责任

活动行动行为事故发生的主要原因分析责任事故指人们在过行有目的活动由于人为的主观因素，如违章指挥、违章操作、违反劳动纪律、管理缺陷、生产作业条件恶劣、设计缺陷、设备保养不良等原因造成成的事故。此类事故是可以预防的。非责任事故指由于自然界的因素而造成不可抗拒的事故的事故，或由于当前科学技术条件的限制而发生的难以预料的事故。事故事故发生的主要原因分析事故发生的主要原因分析一些空洞是由于组织行为失效造成的其他空洞是由于一些隐藏状况造成防御、阻碍和防护的连续作用层危险损失

将事故完全归因于员工违章，是最简单粗暴的事故原因分析结论。“生活就是冒险的事业”“运气太差”“事故难免”“意外总是要发生的”谬误所有的事故都是可以预防的事故预防的基本前提是所有人为引起的事故都是可以预防的事故发生的主要原因分析1、人的行为是很复杂的，受众多因素的影响；2、人的行为不是完全受管理者控制的；3、人的行为也不是完全受自己的控制；4、工作中总有促使员工做出不安全行为的条件存在；5、人的行为具有惯性，改变行为很困难；6、人的行为很难观察或识别等等；事故通常只有非常小的一部分应归咎于“上帝”或“自然灾害”，或者超越人类控制，更多的伤害事故是由于人的不安全的行为。人的行为是最难管理与控制的管什么？——由谁管？——怎么管？——培训：培训什么？培训能干什么？培训是万能的吗？罚款：罚款到底有什么作用？罚款多少？罚款是更好的手段吗？管理者自己是否应该以身作则？还有其他管理手段吗？如何将不同管理手段合理地应用到安全中来？如何构建简单有效可行的安全管理体系？人的行为是最难管理与控制的人的行为是最难管理与控制的。但不管又不行，没有一个企业不加以管理的。关键是如何管？怎样管才更有效？人的行为是最难管理与控制的不敢管不能管不会管想管不敢管——责任心；敢管不能管——职、责、权；能管不会管——能力。为什么做什么怎么做人的行为是最难管理与控制的安全管理大道至简知者易悟昧者难行事故从何而来

古代的宿命论古代，人们对事故的认识是宿命论，宿命论就是听天由命，因为在古代，人的力量比较薄弱，无法应对天灾人祸，于是就把事故归结为上帝的安排。因此，古人对事故的应对完全是被动的，自己无法来应对，只能被动的忍受，一旦出现了问题，只能埋怨自己运气不好。事故从何而来

近代的经验论随着时代的发展，进入近代，人们对事故的认识成了经验论，人们开始认知到自己的能力，开始试图去分析研究事故，但这些行为基本上都是在已经发生的事故的基础上来进行分析研究，这是种就事论事的办法，也就是“头疼医头、脚疼医脚”的做法，所以在这个时候研究事故主要是孤立型的，缺乏事故中各种因素之间的联系。事故从何而来

现代的系统论

发展到现代，第三个阶段进入到了系统论，人们使用系统论的认识方法，对事故来进行认识，系统就是两个或者两个以上的相互关联、相互作用、相互影响的因素组成的一个完整的整体，这个整体是一个综合完整的系统。在分析事故的时候，一旦出现一件事，就不仅仅是单纯的从物质的原因、或从人的原因、或从环境的原因就事论事，而是把所有的因素结合起来，看看相互之间的关系。人们对于事故的致因认识，经过了这样的三个发展阶段，但直到今天，人们对于仍然存在着宿命论的思想，仍然存在着经验论的思想，所以很难去预测事故。事故从何而来事故构成要素管理不善工作环境不良状态人不安全行为物不安全状态

事故发生原因不尽相同，通过大量事故剖析，运用系统工程观点方法分析可知，每一种事故发生都取决于一些基本因素——四个要素，即4M要素：事故从何而来发生事故事故结果不安全行为不安全状态事故(事件)接触人物体

管理缺陷死亡事故轻伤事故未发生人员伤亡的事故重伤事故防护用具事故途径事故从何而来安全生产的核心是人的问题，尤其是管理者的问题。也就是我们常说的问题在基层，根子在领导。事故是工人生产出来的！（违章作业；安全意识淡薄、忽视危险等）也是管理者管理出来的!

（管理失误；操作程序缺陷；违章指挥等）更是企业领导人领导出来的!（安全投入不够；不重视安全；违章指挥等）事故从何而来事故从何而来人的不安全行为是能够造成事故的人为错误，人的不安全行为因素主要包括：

不使用安全服和个人保护设备；

使用不安全设备或不安全地使用设备;

在悬吊重物下采取了不安全位置;

不正确拉吊物体；

除去安全设施；

不适当的负重；

修理操作中的设备；

开玩笑、争吵和恶作剧；

人际关系不融洽；

心神不宁；

工作压力过大，力不从心；

没有职业安全感。事故致因理论的实际应用

1.轨迹交叉论在一个系统里，人的不安全行为和物的不安全状态在形成过程中，一旦发生时空运动轨迹交叉，就会造成事故。事故的发生由三方面因素造成：

人的不安全行为

物的不安全状态

管理因素（空间和时间的调度）换句话说，如果人的不安全行为和物的不安全状态这两者在同一时间，同一地点，同时发生，事故就将要出现，这就叫做轨迹交叉论。事故致因理论的实际应用

1.轨迹交叉论事故的发生是三个方面的因素，直接的原因是人的不安全行为和物的不安全状态，间接的原因是管理因素，这个管理因素就是时空的调度，这两个直接的原因的存在，如果两者不同时同地发生，事故就不会出现，而为何会同时同地发生，这就是管理上出现了严重的问题，在时空调度上，使它们两者同时发生，结果就一定会出现问题。事故致因理论的实际应用轨迹交叉模型事故致因理论的实际应用

1.轨迹交叉论从轨迹交叉论可以清楚的看到，由于一些基础性的原因，或一些社会性的因素，导致了一些间接的原因或隐患，比如人的一些行为差错，物的一些隐患等原因，就导致了物的不安全状态和人的不安全行为，这两点在同一时间，同一空间发生，于是事故就出现。事故致因理论的实际应用

1.轨迹交叉论既然是同一时间、同一地点、同时发生，它就给出了这样四种组合，第一种组合，就是人的行为是安全的，物的状态是安全的，那么事故状态是不发生的，即没有事故；第二种情况是人的行为安全，物的状态不安全，事故状态也是不发生的；第三种情况是人的行为不安全，物的状态安全，事故状态也是不发生的；最后一种情况是人的行为不安全，物的状态不安全，于是事故发生，这就是轨迹交叉论。事故致因理论的实际应用

1.轨迹交叉论可以看到，四种情况中只有一种情况下事故才会发生，其他三种情况事故都可以不发生，因此，要让事故不发生，最好是人的行为和物的状态两者都安全，事故肯定不会发生，如果这一点暂时做不到，那么，当人的行为不安全的时候，应确保物的状态安全，这就是本质安全型设备加上一些提前制动设备，或者当发生事故以后，减小事故设备，让物的状态确保安全，这样就使得事故不至于发生，例如开汽车时的安全带，汽车上安装的气囊，大体上都是这样的设备，它至少是避免、减少了死亡事故的发生，这就是确保物的安全状态。事故致因理论的实际应用

1.轨迹交叉论物的安全状态是相对的，不能说什么情况之下物的状态是绝对安全，例如开汽车时，如果汽车保养得很好，基本上应该不出现问题，但也会出现爆胎等事故，为了避免爆胎的出现，人的行为安全就要求科学的驾驶，不要超速，高温天气不要跑太远，这些安全的驾驶行为也可以避免事故的发生。轨迹交叉论指出，能够做到两者都安全，这是最好的，做不到的话，就应先做到其中的一个安全。当物的不安全状态和人的不安全状态同时存在时，安全事故就会发生，要避免事故，首先要确保人的安全行为，人的安全行为是可以主动控制的因素，物的不安全状态是可以努力来解决的因素。事故致因理论的实际应用

2.因果连锁论

工业伤害事故是由一连串因素导致，以因果关系依次发生，产生多米诺骨牌效应。如链式反应的结果。代表性理论是：海因里希事故因果连锁论和博德的管理失误连锁论。因果连锁指原因和结果是连锁出现，不是说一个原因就出一个结果，而是一个原因导致第一个结果，第一个结果导致第二个结果，连锁的出现就好象多米诺骨牌一样最终引发事故出现。事故致因理论的实际应用

2.因果连锁论

海因里希事故因果连锁论：从第1个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕遗传与社会环境人不态伤害状全安不安全行为与错过事故致因理论的实际应用

2.博德管理失误因果连锁模型的示意图如下：事故致因理论的实际应用

2.因果连锁论

博德管理失误的因果连锁模型画了五块，就好象多米诺的骨牌，其中第一块牌是管理，它如果出问题叫做控制不足，第二块牌叫做缺陷，就是人的行为方面如果有缺陷，或者物的状态方面有缺陷，就会出事故，这是一个基本的原因，第三个叫做双误，人的不安全行为和物的不安全状态两者同时同地发生，这是直接原因，于是就导致后面触发了事故的发生，这个事故最后就导致了损失。事故致因理论的实际应用

2.因果连锁论

管理上的问题叫做控制不足，控制不足经常反应的是计划做的不当，标准不当，要求不当，例如施工组的组长要求下属系上安全带，而下属没有系，这时如果睁一只眼闭一只眼就是放纵，实际上这就属于要求不当。第二个原因是人的差错和物的缺陷，第三个直接原因就是不安，物的不安全状态和人的不安全行为导致事故的发生。事故经常是一种能量的损害，超限的运行等等，导致事故发生后就会造成人员、财产、施工进度的损失。事故致因理论的实际应用

2.因果连锁论

事故的锁链往往是一环套一环，第一块倒了，后边每一块都倒，在这种情况下，如果前面有一块能不倒，那么最后的损失也不会出现，打破多米诺骨牌的简单方法就是抽出中间一张牌，从而使连锁效应无法出现。事故致因理论的实际应用

事故引发模式

事故

触发

直接原因系统原因

安全管理系统缺陷人因失误主体逻辑关系

事故产生的人的因素非常重要，在系统分析的时候，就要研究事故人因的逻辑，人因事故的主体逻辑关系是人出现决策的差错、出现人机的差错、出现过渡的负荷，就会导致人因失误，而人因失误如果加上管理的缺陷，最后就会导致事故的发生。决策差错致因

事故的出现是在人因失误，物因缺陷同时同地发生的时候，由于管理不好导致了两者同时同地的发生，于是事故才能出现，人因的失误又是由于人的决策差错或者人机的差错，人和机器设备和环境之间的关系出现了问题，或者是过渡负荷，而导致了人因的失误，这是决策差错的致因，决策差错的产生是由于以下的原因：决策差错致因

观念的失误，人的观念上出现了问题；观念的失误，包括价值取向、上级的评价、竞争环境。

下意识的失误，不是有意的，并不是故意想这样做，不是有意识的想这样做。下意识失误包括心理特质、知识技能、认知能力三个方面；决策差错致因

观念失误致因：1、价值取向价值取向就是价值观，人们认为一件事情到底是有价值还是没有价值，这就叫做价值观。就是指如何来看待价值，这件事情是真的，是善的是美的，是好的，是对的还是假的，是恶的，是丑的，是坏的，是错的，这就是价值观。同样一件事情，有的人就认为是正确的，有的人认为就是错误的，比如灭火器的检修，维修厂认为企业要应付检查，因而重新喷一喷漆，他的观念是能够挣到钱就行，安全管理部门要求是要确保安全，送去设备的人是为应付工作，维修厂要求的是利润第一，送去灭火器的负责人观点是节约时间，节约力气。每个人的价值观不同，做事的方式方法不同，结果自然也不同。决策差错致因

观念失误致因：2、上级评价上级评价也很重要，上级评价会导致上行下效，上级是一个导向，观念一旦出现失误，就必然导致下面出现问题。人们常说“楚王赏细腰，宫中多饿死”，上面喜欢什么，就会引导下面跟着去做什么，上面要求效率而忽视安全，这种价值观当然就形成了根据上级的价值观取向来做自己的事情的结果。3.违章环境如果形成一种违章的环境，出现随大流的情况，就必然出现违章导致的失误。决策差错致因在事故的处理过程当中，到底什么放到第一？忽视劳动法和安全规章、工作粗枝大叶、酗酒成风、散漫第一、无视安全而节约时间、无视安全而节约精力，这都是造成事故的因素。在许多企业，都可看到安全第一的口号，这都谈到安全第一的价值观，安全的人因管理首要的第一位就是树立安全的观念，如果不把安全摆到第一，安全生产就无法得到保障。决策差错致因{案例}…

跟案例相似，当前还有一些限令工程也存在这样的问题，必须在某某时刻之前把工程完成，在下达这样指标的时候，根本就不考虑这种决定是否符合额定工期的时间规律。如果不符合，它可能就会带来两个方面的安全问题，一是工程质量的问题，另一是施工当中操作的事故问题，因为违反了规律，就打乱了工程的逻辑关系，生产事故必然就容易发生。某工程额定工期是12个月，为了尽早的让该工程开工，于是在招标过程当中，质量放到后面，只把工期放到了前面，谁的工期最短选谁做，为了竞争取得该工程的施工权，各承包商严重的违反客观规律，甚至6个月的工期标书都出现了，工程施工中难免不出现掺水使假。决策差错致因8月11日15时20分，湖北省当阳市马店矸石发电有限责任公司在试生产过程中，高压蒸汽管道爆裂，目前已造成22人死亡、4人受伤。当阳爆炸受害者家属透露，发电公司领导把工期催得很紧，工人12个小时换一班，经常拖班，中层管理人员上班时间更长，有时连续几天回不了家。而该发电厂自2016年初以来，一直在调试新设备，经常出现“点火不行，熄火检修，重新点火还是不行，再熄火检修”的反复情况。萝卜快了不洗泥，为了早生产早见效，忘却法律、带病运转、冒险蛮干都是常见的“风景”。近年来，一些工矿企业超能力、超强度、超定员生产，交通运输企业超载、超限、超速、超负荷运行，酿成了一起又一起事故。说到底，都是一个“抢”字在作祟。“利益之手”法力无边，“死亡魔咒”必然随之而来。决策差错致因违章环境的存在很大程度上影响人的观点，什么叫违章环境，对一个企业进行调研分析，经过统计发现，73.8%的违章是习惯性违章，是侥幸违章，大家都按照这样一个侥幸的心理去做事，闯过去就闯过去了，闯不过去算自己认倒霉，73.8%达到了将近3/4，这种侥幸违章有四个特性：第一，习惯性习惯这个词组包括两个意思，习就是练习了，经过反复的练习形成了惯用的一种手段，惯就是从而形成了习惯，正因为屡试不爽而经过多次使用，于是成了惯用的一些手段，这样习惯形成了以后，就产生了一种传染，大家都跟着走，成为一种榜样。决策差错致因第二，群体性由于一部分人的习惯获得了好处，于是大家都跟着走，例如一个城市的车都是乱开、乱挤、乱并线、乱加塞，通过路口的时候大家互相不避让，互相抢，则老老实实排队的人最后就会吃亏，于是他也会成为违章群体中的一员。决策差错致因第三，排他性一旦形成了习惯性的行为，如果别人去按照规章制度办，就会成为另类，就会被这个整体所排斥，别人可能会群起而攻之，使得正确的舆论不占上风。第四，传承性这种侥幸违章已经成为习惯之后，新来的工人一个一个的全都跟着这样走，去模仿去学习，在这样的单位，违章的情况就会屡屡出现。决策差错致因

下意识失误致因：好习惯如果不能构成大气候，坏习惯就会成为流行病。要形成好的气氛，就要努力的营造好的气氛，让正确的健康的安全文化具有积极的导向作用，从而避免观念失误，通过训练有素让大家养成好习惯，这样就能形成大的气候，形成一个积极的健康的安全的氛围。观念是有意识的，而下意识失误主要是包括三方面：决策差错致因首先是心理特质，一个人的心理特质如果不够好，达不到岗位的要求，他就不能够正确的知觉判断决策，员工的心理特质如果不能够正确的知觉认识一件事物，不能全面的看待这件事物，也不能够从这件事物发生以后得出正确的判断，当然也就拿不出来正确的决策，这种情况之下，心理的特质就会导致失误的发生。

下意识失误致因：决策差错致因

下意识失误致因：第二个环节是知识和智力，知识的储备和智力的水平非常关键，由于知识储备不够，不懂不知道，缺乏应对危险的知识，面对问题就会无从下手。第三是动作技能，眼手配合能力就属于动作技能，眼睛看到的和自己的动作的配合能力，如果做不到的话，操作技术就达不到标准，眼睛看到了就会在大脑里边形成印象，这个印象就开始处理，处理以后就要指挥自己的行为，这个配合能力如果做到了，就能避免事故的发生，如果做不到，比如在马路上看到有车过来，但自己却不能及时躲开，就会发生车祸。人机差错致因近些年，在研究安全问题时，人们提出了一门学科，叫做人机工程学，或者叫工效学，它研究的是人和设备、和环境之间如何来配合，于是就产生了人机环。再详细一点就是人机物料环，即人和设备、和环境、和材料之间的关系，事故的发生经常是由于人的操作错误而出现，尤其新设备到了以后事故率就高，就是因为使用不熟练，操作不习惯，人机配合出现了问题，人机之间的差错就会导致人机差错。吉化双苯厂爆炸事故吉化双苯厂爆炸事故事件经过2005年11月13日，中国石油吉林石化分公司双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸，造成8人死亡，60人受伤，并引发松花江水污染事件吉化双苯厂爆炸事故吉化双苯厂爆炸事故事故责任认定国务院事故调查组认定，中石油吉林石化分公司双苯厂“11.13”爆炸事故和松花江水污染事件是一起特大生产安全责任事故和特别重大水污染责任事件吉化双苯厂爆炸事故直接原因：1.人的不安全行为，操作工疏忽大意，未将应关闭的阀关闭，导致进料系统的物料堵塞，温度超高，长时间后引起爆炸，随之空气被抽入负压操作的T101塔，引起T101、T102塔爆炸，随后致使与二塔相连的2台硝基苯储罐相继爆炸，后又引发2台硝酸储罐1台硝基苯储罐2台苯储罐发生爆炸。2.物的不安全状态，生产装置老化，工艺落后，没有防爆阀、回流阀等联动、闭锁自动控制系统，设备没有达到本质安全。吉化双苯厂爆炸事故间接原因：安全管理松懈，安全法制意识淡薄安全管理制度没有落实到基层操作人员安全培训欠缺，员工的安全意识和安全操作技能低下安全操作规程执行不严格，习惯性违章普遍安全生产监督、检查的职责没有落实防污染应急预案缺失，引发松花江水污染事件人机差错致因人机差错是由这样几个原因导致的，一个是设施的状况，环境、材料的状况如何，这种状况就使得人在操作的时候很容易导致事故的发生，设备本身有设计缺陷或后天的缺陷，使得人无法正确的来使用它，设备的性能达不到。比如汽车刹车不灵，性能没有达到设计性能，制造出来的性能不够，踩一下刹车以后弹不起来，这就是性能方面的问题。人机差错致因环境不良，大环境不适合操作，也容易导致操作当中出问题。比如大雾情况下就不宜开车，如果要在能见度特别差的大雾天行驶，结果就容易发生连续追尾，这就是说环境使得人和机配合当中出现了问题。因为人们习惯于在能见度比较好的情况下来驾驶，结果能见度突然之间不好，适应不了，人和机之间就会出现手忙脚乱，就出现不知道应该怎样操作设备的情况。第二是矛盾的活动，人和机之间应该协调，操作非常熟练才能得心应手，手忙脚乱就是矛盾的活动，使用一台新设备，不知道怎么用，于是手忙脚乱就会导致人机的差错。人机差错致因矛盾的活动出现的原因包括:

第一是体质的条件，体质条件不够，没有那么大的力气，搬运重物就很容易失手砸脚，所以，人在搬重物的时候，根据不同的情况，重物超过人体重1/3时就容易出现事故。

第二种情况是匹配水平，例如在安装检修时，设备远远高出工作人员的身高，高度不匹配，如果不借助外界的设施，人就无法操作，勉强操作就可能导致事故.

第三种情况是活动预期，去从事一项工作时，自己心理想的和操作的情况差距太大，超出了自己的预期，这样也容易出现事故。人机差错致因设备在使用过程当中会出现问题，因此，可以把设备的使用生命期分成三个阶段，也叫做生命期，分别是适应期、健康期、老化期。1.设备的适应期投入一台新设备之后，员工对它的性能不熟悉，设备运行的状况不稳定、不平衡，这时候需要人和设备之间的磨合，设备自己内部的器件之间也需要磨合，因此这个期间故障率比较高。人机差错致因2