2026年医保知识重点考试题库及答案

2026年医保知识重点考试题库及答案1.根据《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》要求，2025年底前实现全国基本医疗保险门诊共济保障覆盖多少比例的统筹地区？选项A.80%B.90%C.100%D.75%答案：C2.我国跨省异地就医住院费用直接结算过程中，执行的报销政策为“就医地目录、参保地政策”，其中“就医地目录”指的是哪类目录范围？选项A.基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围B.基本医疗保险药品目录、医用耗材目录、医疗服务设施范围C.基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录D.基本医疗保险诊疗项目、医用耗材、医疗服务价格目录答案：C3.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构通过虚构医药服务等方式骗取医疗保障基金支出的，处骗取金额多少倍的罚款？选项A.2倍以上5倍以下B.1倍以上3倍以下C.3倍以上7倍以下D.5倍以上10倍以下答案：A4.DIP付费方式指的是以下哪一种付费模式？选项A.疾病诊断相关分组付费B.按疾病诊断相关分组付费C.按病种分值付费D.按价值绩效付费答案：C5.根据2024年国家医保药品目录调整结果，最新纳入医保目录的药品总数达到多少种？选项A.2903种B.3088种C.3105种D.3208种答案：B6.职工医保参保人员个人账户可以用于支付以下哪项费用？①参保人员本人在定点医疗机构就医发生的个人负担费用②参保人员本人在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的个人负担费用③参保人员配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的个人负担费用④参保人员配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的个人负担费用选项A.仅①②B.仅①②③C.仅①②④D.①②③④答案：D7.城乡居民基本医疗保险的财政补助标准，2025年人均财政补助标准不低于每人每年多少元？选项A.640元B.720元C.780元D.840元答案：B8.基本医疗保险不予支付的医疗服务项目不包括以下哪项？选项A.各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术B.各种减肥、增胖、增高项目C.临床诊疗需要的糖尿病患者血糖监测项目D.各种非诊疗需求的健康体检答案：C9.参保人员跨省异地就医办理长期异地居住备案后，根据最新跨省异地就医管理办法，备案有效期为多久？选项A.6个月B.1年C.2年D.长期有效，直至参保人主动取消答案：D10.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，医疗机构申请医保定点的，医疗保障行政部门应当自受理申请后多少个工作日内作出是否准予定点的决定？选项A.10个工作日B.20个工作日C.30个工作日D.60个工作日答案：B11.按DRG/DIP付费改革要求，到2026年，实现DRG/DIP付费覆盖多少比例的统筹地区所有符合条件的定点医疗机构？选项A.90%B.95%C.98%D.100%答案：D12.下列哪类人员不能参加城乡居民基本医疗保险？选项A.具有本市户籍的农村居民B.具有本市户籍的未成年人C.已经参加职工基本医疗保险的在职职工D.本市全日制在校大中专学生答案：C13.医疗保障基金飞行检查结束后，对作出行政处罚决定的骗保案件，应当依法将行政处罚结果向社会公开，失信信息公开期限为多少年？选项A.1年B.3年C.5年D.永久答案：B14.国家医保服务平台中，参保人员可以查询下载本人的医保电子凭证，医保电子凭证的应用场景不包括以下哪项？选项A.医保就医结算B.医保信息查询C.办理职工养老金领取资格认证D.线上办理异地就医备案答案：C15.参保人员在统筹区内二级定点医疗机构住院，起付线标准的全国平均区间为？选项A.100-300元B.300-800元C.800-1500元D.1500-2000元答案：B16.根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，定点零售药店骗取医保基金支出被解除服务协议的，多长时间内不得再次申请定点资格？选项A.1年内B.3年内C.5年内D.永久不得申请答案：C17.居民医保参保人员同一自然年度内多次住院的，多数统筹地区执行的起付线标准规则是？选项A.每次住院都按原标准起付线执行B.从第二次住院起，起付线减半执行C.第二次及以后住院起付线降低30%D.第二次及以后住院全部取消起付线答案：B18.国家医保谈判药品“双通道”管理机制中的“双通道”指的是？选项A.定点医疗机构和定点零售药店两个供应保障报销渠道B.统筹地区和跨省异地两个报销渠道C.门诊和住院两个报销渠道D.医保基金和医疗救助两个支付渠道答案：A19.下列哪种药品不属于不纳入基本医疗保险基金支付范围的药品？选项A.主要起营养滋补作用的药品B.乙类目录中的国家医保谈判药品C.各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂D.非治疗需求的保健类预防性疫苗答案：B20.关于职工基本医疗保险最低缴费年限，下列说法正确的是？选项A.全国统一规定为男20年女15年B.全国统一规定为男25年女20年C.全国统一规定为男30年女25年D.目前全国未作统一要求，由各统筹地区自行规定答案：D1.根据我国职工医保门诊共济保障机制改革，门诊共济保障覆盖的人群包括？选项A.职工医保参保人员B.城乡居民医保参保人员C.灵活就业人员参加职工医保的D.职工医保退休人员答案：ACD2.截至2025年底，跨省异地就医直接结算可以直接结算的费用包括以下哪几类？选项A.住院费用B.普通门诊费用C.门诊慢特病费用D.定点零售药店购药费用答案：ABCD3.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员的下列行为中，属于骗取医保基金支出行为的有？选项A.将本人的医保凭证交由他人冒名使用B.重复享受医疗保障待遇C.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，收受返还现金、实物D.持本人医保凭证在定点机构就医购药答案：ABC4.国家基本医疗保险药品目录分为哪几类？选项A.甲类目录B.乙类目录C.丙类目录D.谈判专属目录答案：AB5.下列属于基本医疗保险基金支付范围的有？选项A.住院的符合规定的医疗费用B.职工医保门诊符合规定的普通门诊费用C.应当由工伤保险支付的工伤医疗费用D.因第三人侵权造成的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的答案：ABD6.DRG/DIP付费改革的主要优势包括以下哪些？选项A.有利于控制医疗费用不合理增长B.有利于促进医疗机构规范诊疗行为C.有利于提升医疗机构内部管理效率D.有利于减轻参保人员个人医疗费用负担答案：ABCD7.职工医保个人账户家庭共济的使用对象，包括参保人员的哪些亲属？选项A.配偶B.父母C.子女D.兄弟姐妹答案：ABC8.定点医药机构应当遵守的医保管理规定包括以下哪些？选项A.核验参保人员医疗保障凭证B.按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务C.向参保人员如实出具费用单据和相关资料D.不得分解处方、超量开药、重复开药答案：ABCD9.下列关于医保起付线的说法，正确的有？选项A.起付线是统筹基金支付前参保人员个人需要先负担的医疗费用额度B.起付线以下的医疗费用全部由统筹基金支付C.不同等级的医疗机构，起付线标准不同，等级越高起付线越高D.退休人员的起付线标准一般低于同等医疗机构的在职职工起付线答案：ACD10.2024-2026年我国医保重点改革发展方向包括以下哪些？选项A.持续扩大跨省异地就医直接结算范围，优化异地就医备案服务B.深化DRG/DIP支付方式改革，实现全覆盖并提质增效C.持续推进医保目录动态调整，将更多救命救急的好药纳入医保D.健全医疗保障基金监管体系，严厉打击各类医保骗保行为答案：ABCD11.下列哪种情形，基本医疗保险基金不予支付？选项A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的答案：ABCD12.医保电子凭证相比实体医保卡，优势包括哪些？选项A.全国跨区域通用B.不易丢失，可随时通过手机调取使用C.支持绝大多数医保业务场景线上办理D.可以同时供多名亲属使用答案：ABC13.城乡居民基本医疗保险参保缴费的正规渠道包括以下哪些？选项A.税务部门线下办税服务厅B.微信、支付宝官方线上缴费渠道C.村（居）委会统一代收缴费D.学校统一代收在校学生缴费答案：ABCD14.门诊慢特病保障待遇包含以下哪些特点？选项A.针对需要长期门诊治疗、费用较高的慢性特殊疾病B.报销比例普遍高于普通门诊统筹C.起付线低于普通门诊或者不设起付线D.年度报销限额普遍高于普通门诊统筹答案：ABCD15.定点医药机构有下列哪些情形，医疗保障行政部门可以责令改正，并可以处1万元以上5万元以下的罚款？选项A.未按照规定核验参保人员医疗保障凭证B.未按照规定向参保人员如实出具费用单据C.分解处方、超量开药、重复开药D.重复收费、超标准收费、分解项目收费答案：ABCD1.职工基本医疗保险缴费基数没有上下限，直接按参保人员的实际工资全额缴纳。（）答案：×2.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。（）答案：√3.跨省异地就医住院费用直接结算中，报销比例按照就医地的报销比例执行。（）答案：×4.医保谈判药品“双通道”机制可以满足参保患者对谈判药品的购药需求，保障谈判药品顺利落地。（）答案：√5.参保人员重复参加职工医保和居民医保的，可以同时享受两份基本医疗保险待遇。（）答案：×6.医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何组织和个人不得侵占挪用。（）答案：√7.定点医药机构可以根据患者需求，将非医保支付范围的费用串换为医保支付范围费用，方便患者报销。（）答案：×8.退休人员职工医保累计缴费达到当地规定最低缴费年限的，退休后不需要继续缴纳基本医疗保险费，正常享受基本医疗保险待遇。（）答案：√9.DRG/DIP付费属于按项目付费，比传统付费方式更有利于控制医疗费用。（）答案：×10.灵活就业人员可以自愿选择参加职工基本医疗保险，也可以选择参加城乡居民基本医疗保险。（）答案：√11.职工医保个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。（）答案：√12.参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用，全部由个人负担，医保不予报销。（）答案：×13.所有新冠疫苗接种费用都纳入医保基金支付范围，全民免费接种。（）答案：×14.医保电子凭证由国家医保信息平台统一签发，全国通用。（）答案：√15.根据最新政策，异地就医备案只能到参保地线下服务大厅办理，不能线上办理。（）答案：×16.城乡居民医保参保人员缴费后，当年就可以享受医保待遇，中断缴费后续保的，没有等待期。（）答案：×17.纳入医保的甲类药品100%纳入报销范围，由统筹基金按规定比例报销，个人不需要先行自付。（）答案：√18.纳入医保目录的乙类药品需要参保人员先按规定比例自付一部分后，剩余部分再按照基本医疗保险的规定报销。（）答案：√19.医疗保障基金飞行检查是国家医保部门开展基金监管的重要方式，一般不预先告知被检查对象，直奔现场开展检查。（）答案：√20.只要是执业医师开具的药品，都可以纳入基本医疗保险基金支付范围。（）答案：×案例分析题案例1：某市参保退休职工张某，退休后随子女在外省长期居住，2025年10月张某在居住地三级甲等医院住院治疗，总医疗费用为120000元，其中符合医保报销范围的费用为105000元，张某参保地的职工医保住院政策为：三级医院起付线800元，统筹基金报销比例为85%，年度统筹基金最高支付限额为40万元。问题1：张某如果按规定办理了异地就医长期备案，能否直接结算住院费用？可报销的金额是多少？答案：张某办理了异地就医长期备案后，可以直接结算住院费用。符合报销范围的费用为105000元，扣除起付线800元后，可报销费用为(105000-800)×85%=88570元，该金额未超过年度最高支付限额，因此张某本次住院可报销88570元。问题2：如果张某未提前办理异地就医备案，能否报销本次住院费用？答案：根据最新跨省异地就医管理政策，未办理备案的参保人员，多数统筹地区允许出院后回参保地手工报销，仅报销比例比备案后降低10%-20%左右，因此张某仍然可以按参保地政策报销，仅个人负担比例会有所提升。案例2：某定点社区医院，为了增加医保基金收入，将12名未实际住院的参保人员信息录入住院系统，虚构住院服务，虚构医疗费用，累计骗取医保基金支出共计12万元，被医保部门飞行检查发现查处。问题1：该定点医院的行为属于什么性质？答案：该医院的行为属于骗取医疗保障基金支出的违法行为，严重违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定。问题2：该医院应当受到什么样的处罚？答案：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构骗取医保基金支出的，应当责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，情节严重的由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的相关责任人，由有关主管部门依法吊销执业资格。本案中该医院骗取金额12万元，应当首先责令退回12万元骗保资金，并处24万元到60万元的罚款，同时暂停该院