术前高血压药停用指南

术前高血压药停用指南围术期高血压是外科临床最常见的术前合并症，我国成年高血压患病率达27.5%，其中约42%的择期手术患者合并原发性高血压，超过70%的患者术前需长期服用降压药物控制血压。降压药物的围术期管理直接影响手术安全性、围术期心血管不良事件发生率，不合理停药或维持用药会增加顽固性低血压、心肌缺血、脑卒中等不良事件风险，风险较规范管理升高2-4倍。因此需根据降压药物种类、手术风险分层、患者基础健康状况规范制定术前停用或维持方案，以下为详细临床指南：一、术前降压药物管理的核心原则1.分层管理，个体化调整根据《中国围术期高血压管理专家共识（2022版）》《欧洲麻醉学会围术期心血管管理指南（2023版）》推荐，术前降压药物调整需结合三个核心维度：第一是患者心血管风险分层，根据患者年龄、基础疾病（冠心病、心力衰竭、糖尿病、慢性肾功能不全、脑梗死病史）、手术前心功能分级，将患者分为低危（无基础心血管疾病，血压控制稳定）、中危（合并1-2项可控心血管基础疾病）、高危（合并3项及以上或严重心血管疾病，心功能III级及以上），风险越高对药物调整的要求越严格；第二是手术风险分层，低风险手术指手术时间<30分钟、操作局限于体表的手术，包括内镜活检、白内障手术、体表肿物切除、腹股沟疝修补等，围术期严重心血管不良事件发生率<1%；中风险手术指手术时间30分钟-3小时，涉及腹腔、胸腔、四肢大关节的手术，包括胆囊切除、子宫切除、全膝关节置换、头颈部肿瘤切除等，围术期心血管不良事件发生率为1%-5%；高风险手术指手术时间>3小时，涉及重要脏器、大血管的手术，包括开颅肿瘤切除、主动脉置换、冠脉旁路移植术、肝移植、胰十二指肠切除等，围术期心血管不良事件发生率>5%；第三是麻醉方式，全身麻醉、椎管内麻醉对循环的抑制作用较强，对局麻、区域阻滞麻醉对循环影响较小，需据此调整方案。2.明确术前血压控制目标，不追求快速降压目前国内外指南一致推荐择期手术术前血压控制目标为：年龄<65岁患者，收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg；年龄≥65岁无严重并发症患者，收缩压<150mmHg且舒张压<90mmHg；合并严重慢性肾功能不全、慢性脑血管病的高危患者，可放宽至收缩压<160mmHg且舒张压<100mmHg。不推荐为了满足手术要求快速降压，快速降压会导致器官灌注不足，增加围术期缺血风险，建议至少术前1-2周调整降压方案，维持血压稳定达标，仅对特定药物进行术前停用调整，无需全面更换方案。3.停药后需规范过渡，避免血压大幅波动对于需要术前停用的降压药物，需根据患者血压水平选择合适的替代药物维持血压稳定，禁止直接停药无替代，避免血压骤升诱发高血压危象、急性冠脉综合征等严重不良事件。二、各类常用降压药物的术前停用规范目前临床常用降压药物分为五大类，外加其他类型降压药物，不同药物的药理特性决定了不同的术前管理方案，具体如下：1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）ACEI代表药物包括卡托普利、依那普利、贝那普利、培哚普利、雷米普利等，ARB代表药物包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、奥美沙坦、阿利沙坦等，这类药物是目前临床一线降压药物，也是围术期管理争议较大的一类药物。药理上，ACEI/ARB通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）发挥降压作用，可阻断血管收缩的神经内分泌通路，麻醉药物本身可抑制交感神经张力、诱发血管扩张，叠加ACEI/ARB的扩血管作用，会显著增加围术期顽固性低血压的发生风险。现有临床研究数据显示：术前持续使用ACEI/ARB的中高风险手术患者，围术期低血压（收缩压<90mmHg持续超过10分钟）发生率可达38%-52%，显著高于术前停药患者的14%-19%，重度低血压需要大剂量血管活性药物维持的发生率升高2.3倍，且部分患者对升压药物反应较差，会增加心肌、脑灌注不足的风险。术前停用规范：目前国内外主流指南一致推荐，①择期中高风险手术患者，术前12-24小时停用ACEI/ARB类药物，即手术前1天服用最后一次剂量后，手术当日不再服用；②低风险门诊小手术、局麻手术患者，不需要常规停用ACEI/ARB，全程监测血压波动即可；③合并慢性心力衰竭、糖尿病肾病、慢性肾功能不全（1-2期）必须依赖RAAS阻断剂的患者，低中风险手术可保留常规剂量的1/2，高风险手术仍需术前12-24小时停药，术后循环稳定后尽早恢复用药。2.β受体阻滞剂β受体阻滞剂代表药物包括美托洛尔缓释片、比索洛尔、阿替洛尔、卡维地洛等，这类药物除降压外，还可用于控制心率、改善心肌缺血，是高血压合并冠心病、心力衰竭患者的一线用药。β受体阻滞剂需要长期用药，突然停药会导致β受体上调，出现撤药综合征，表现为反跳性心动过速、血压升高、心肌耗氧量增加，显著增加围术期心肌梗死的发生风险。数据显示：长期使用β受体阻滞剂的患者术前突然停药，围术期心肌梗死发生率升高3.1倍，室性心律失常发生率升高4.7倍，全因死亡率升高1.8倍。术前停用规范：①长期使用β受体阻滞剂的患者，无论手术风险分层，均禁止术前突然停药，应维持常规用药至手术当日清晨，用不超过50ml的清水送服，不会增加麻醉误吸风险；②仅当患者静息心率持续低于50次/分、合并二度II型及以上房室传导阻滞时，可术前1-2天适当减量，不需要完全停用，术中出现心动过缓可给予阿托品对症处理；③对于术前未长期使用β受体阻滞剂的患者，不推荐术前24小时内短时间起始用药预防心律失常，短时间大剂量使用会增加低血压和脑灌注不足的风险，若需要用药控制心率血压，应至少术前1周起始，逐步调整剂量将静息心率控制在60-70次/分。3.钙通道阻滞剂（CCB）CCB分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，二氢吡啶类代表药物包括氨氯地平、硝苯地平控释片、非洛地平、左旋氨氯地平等，是临床最常用的长效降压药物之一；非二氢吡啶类代表药物包括维拉帕米、地尔硫卓，多用于合并室上性心动过速、冠心病心绞痛的高血压患者。药理上，CCB通过扩张外周血管降低血压，不抑制RAAS系统，也不会增加麻醉诱导后的低血压风险，反而可以减轻麻醉药物的血管抑制作用，减少血压波动，同时扩张冠状动脉，降低心肌缺血的发生风险。现有数据显示：长期使用CCB的患者围术期心血管不良事件发生率较术前停药患者降低18%-22%，突然停用CCB会导致血管收缩，血压反跳升高，诱发急性冠脉综合征。术前停用规范：①无论何种手术类型、何种风险分层，长期使用CCB类药物的患者均不需要术前停药，维持常规用药至手术当日清晨；②非二氢吡啶类CCB（维拉帕米、地尔硫卓）具有负性心率、负性传导作用，若患者静息心率低于55次/分、合并房室传导阻滞，可术前1天适当减量，不需要完全停用，术中持续监测心率和心电图即可。4.利尿剂利尿剂分为噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂三类，噻嗪类代表药物为氢氯噻嗪、吲达帕胺，袢利尿剂代表药物为呋塞米、托拉塞米，保钾利尿剂代表药物为螺内酯、氨苯蝶啶，利尿剂是一线降压药物，也是难治性高血压联合用药的基础组成。药理上，长期使用利尿剂会促进钠水排出，导致循环容量不足、电解质紊乱，低血钾最为常见，麻醉诱导后容量不足会诱发低血压，低血钾会增加心肌兴奋性，诱发术中室性心律失常，增加手术风险。数据显示：术前持续使用噻嗪类利尿剂的患者，围术期低血钾（血钾<3.5mmol/L）发生率可达21%-26%，围术期低血压发生率是术前停药患者的1.9倍，室性心律失常发生率升高2.1倍。术前停用规范：①择期中高风险手术患者，噻嗪类利尿剂建议术前2-3天停用，保钾利尿剂建议术前2天停用，袢利尿剂建议术前12-24小时停用；②低风险局麻手术患者，不需要常规停用利尿剂，术前复查电解质，纠正异常即可；③合并慢性心力衰竭、容量负荷过重的高血压患者，不能完全停用利尿剂，可改为短效袢利尿剂间断使用，术前12小时停用末次剂量，持续监测电解质，维持血钾在4.0-5.0mmol/L之间；④肾功能不全合并高血钾风险的患者，停用保钾利尿剂后需每日监测血钾，若血钾高于5.5mmol/L，需给予胰岛素、利尿剂等干预降钾，调整正常后再行手术。5.α受体阻滞剂α受体阻滞剂代表药物包括哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪，这类药物既可用于降压，也可用于改善良性前列腺增生的排尿症状，还用于嗜铬细胞瘤术前准备。药理上，α受体阻滞剂通过阻断血管平滑肌α1受体扩张血管发挥降压作用，会降低血管对交感神经兴奋的反应性，麻醉后血管扩张加重，容易诱发持续性低血压。术前停用规范：①长期使用α受体阻滞剂控制血压的择期中高风险手术患者，建议术前24-48小时停用；②低风险手术、仅用于改善前列腺增生症状的小剂量用药患者，不需要停用，持续监测血压即可；③嗜铬细胞瘤术前准备阶段必须使用α受体阻滞剂扩充血容量，这类情况需要持续用药至手术当日，绝对不能术前停用。6.中枢性降压药物中枢性降压药物代表为可乐定、甲基多巴，可乐定多用于难治性高血压的联合治疗，甲基多巴是妊娠高血压的推荐用药。可乐定长期使用会抑制交感神经张力，突然停药会导致交感神经兴奋性反弹，诱发严重的撤药综合征，表现为血压骤升、心动过速、头痛、多汗，严重者可诱发高血压危象、脑出血。数据显示：长期使用可乐定的患者术前突然停药，撤药综合征发生率可达16%-21%，多发生在停药后24-72小时，风险极高。术前停用规范：①长期使用可乐定降压的患者，无论何种手术，均禁止术前停用，需要维持用药至手术当日，若患者术后不能口服给药，可改用经皮可乐定贴剂持续给药，绝对不能突然停药；②甲基多巴多用于妊娠高血压，长期使用不需要术前停用，甲基多巴可增加镇静嗜睡作用，术中需密切监测血压和呼吸即可。7.其他新型降压药物直接血管扩张剂如肼屈嗪、米诺地尔，多用于难治性高血压的联合治疗，长期使用不需要术前停用，维持用药即可，米诺地尔导致的水钠潴留可术前给予小剂量利尿剂调整容量，不需要停用米诺地尔；新型降压药物如血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI，代表药物沙库巴曲缬沙坦），这类药物兼具ARB和脑啡肽酶抑制作用，药理上可增强扩血管效应，目前围术期管理可参照ACEI/ARB方案，中高风险手术术前12-24小时停用，低风险手术可维持用药。三、不同风险分层手术的术前停药具体方案结合手术风险和患者心血管风险，不同场景下的具体停药方案可直接参考以下标准：1.低风险手术（心血管事件风险<1%）低风险手术多为门诊手术，操作时间短，对循环影响小，绝大多数患者不需要调整长期用药方案，具体方案：所有降压药物均可维持常规剂量，用药至手术当日，不需要停用任何降压药物，仅当合并严重电解质紊乱的大剂量利尿剂使用者，才需要术前1天停用利尿剂，纠正电解质后手术。现有临床研究证实：低风险手术术前不停用ACEI/ARB，围术期低血压发生率仅为8.7%，而停药后血压升高超过160/100mmHg的发生率达19.2%，远高于不停药的风险，因此不推荐低风险手术常规停用任何降压药物。2.中风险手术（心血管事件风险1%-5%）中风险手术是临床最常见的择期手术类型，对循环稳定性要求较高，具体停药方案：①需要停用的药物：ACEI/ARB术前12-24小时停用，噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂术前2-3天停用，α受体阻滞剂术前24小时停用；②需要维持的药物：β受体阻滞剂、CCB、可乐定、甲基多巴维持用药至手术当日；③停药后血压管理：停药后若收缩压持续超过150/90mmHg，可给予长效CCB口服替代控制血压，维持血压稳定在目标范围内，术前1天复查电解质，纠正血钾异常。3.高风险手术（心血管事件风险>5%）高风险手术多涉及重要脏器和大血管，术中循环波动大，对围术期血压管理要求严格，具体停药方案：①必须停用的药物：ACEI/ARB术前24小时完全停用，所有类型利尿剂术前2-3天完全停用，α受体阻滞剂术前48小时停用，ARNI参照ACEI停用；②必须维持的药物：长期使用的β受体阻滞剂、CCB、可乐定必须维持用药至手术当日，不可停用；③术前过渡：术前1-2天常规监测动脉血压，对于血压控制不佳的患者，给予静脉降压药物（乌拉地尔、尼卡地平）持续泵入过渡，维持容量正常，纠正电解质紊乱，术前将血钾调整至4.0-5.0mmol/L，血钠调整至135-145mmol/L，保证循环容量充足。四、特殊人群的术前停药方案1.老年高血压患者（年龄≥65岁）老年高血压患者多表现为收缩期高血压，血压波动大，合并多种基础疾病，对容量不足、电解质紊乱的耐受性更差，具体方案：①血压控制目标放宽至150/90mmHg，不追求过度降压；②年龄≥80岁的低风险手术患者，ACEI/ARB不需要停用，维持常规用药即可；③年龄≥75岁的中高风险手术患者，ACEI/ARB术前12小时停用，利尿剂术前3天停用，术前常规复查电解质，避免低血钾或高血钾；④合并体位性低血压的老年患者，α受体阻滞剂术前2天停用，避免术中低血压。2.高血压合并冠心病/心力衰竭患者这类患者RAAS阻断剂和β受体阻滞剂是改善预后的基石用药，具体方案：β受体阻滞剂绝对不能停用，维持用药至手术当日，维持心率在60-70次/分；ACEI/ARB对于中高风险手术术前12-24小时停用，术后患者循环稳定、恢复进食后12-24小时内尽早恢复用药，避免心衰加重；CCB合并心绞痛的患者可维持用药，不需要停用；利尿剂合并容量负荷过重的心衰患者，可保留短效袢利尿剂，术前12小时停用，监测电解质。3.慢性肾功能不全合并高血压患者GFR<30ml/min/1.73m²的慢性肾功能不全患者，ACEI/ARB可能加重围术期肾灌注不足，中高风险手术术前24小时必须停用；透析患者术前透析调整容量和电解质，维持血压用CCB、β受体阻滞剂，不需要停用，不需要口服利尿剂，因此不存在停药问题；GFR>30ml/min/1.73m²的患者，可参照常规方案管理。4.妊娠高血压需要剖宫产手术患者妊娠高血压常用降压药物为拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴，这些药物均不需要术前停用，维持用药至手术当日；ACEI/ARB、利尿剂对胎儿有不良影响，妊娠高血压禁止使用，因此不存在停药问题。五、术前停药后的血压监测与替代治疗方案1.停药期间的血压监测对于需要术前停药的患者，建议停药期间每日早、中、晚各测量1次血压，每次测量坐位静息5分钟后的血压，记录血压数值，若收缩压持续高于160mmHg，或舒张压高于100mmHg，需要及时给予干预，不能带病手术。术前1天常规完善心电图、电解质、肾功能检查，及时发现电解质异常和心肌缺血。2.口服替代治疗方案对于术前停药后血压升高需要替代治疗的患者，首选长效CCB，这类药物降压平稳，不增加围术期风险，不需要术前停用，常用方案为氨氯地平5-10mg每日1次，或硝苯地平控释片30-60mg每日1次，单药控制不佳可联合β受体阻滞剂（美托洛尔缓释片23.5-47.5mg每日1次），适合合并心率快的患者。3.静脉替代治疗方案对于术前不能口服给药，或血压持续高于180/110mmHg的高血压亚急症/急症患者，需要给予静脉降压药物过渡，常用方案：①乌拉地尔静脉泵入：初始剂量100-400μg/min，根据血压调整剂量，起效快，对心率影响小，适合大多数患者；②尼卡地平静脉泵入：初始剂量5-10mg/h，扩张冠状动脉，适合合并冠心