非静脉曲张性上消化道出血基层指南2023

非静脉曲张性上消化道出血基层指南2023一、定义与流行病学非静脉曲张性上消化道出血（NVUGIB）是指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胆胰病变及胃空肠吻合术后吻合口附近病变）所致的非静脉曲张原因出血，临床表现以呕血、黑便、便血为主，严重者可出现周围循环衰竭。2023年我国基层医疗卫生机构NVUGIB年接诊量约占急性上消化道出血总病例的60%~70%，年发病率为(50~150)/10万，病死率2%~10%，其中高龄（≥65岁）、合并严重基础疾病、出血量大、首诊处理不规范是导致不良预后的核心危险因素。二、病因与高危因素（一）常见病因1.消化性溃疡：占所有NVUGIB病因的40%~50%，其中幽门螺杆菌（Hp）感染、长期服用非甾体类抗炎药（NSAIDs）/抗血小板药物/糖皮质激素是主要诱因，十二指肠溃疡出血发生率略高于胃溃疡。2.急性胃黏膜病变：占15%~30%，多由应激状态（重大手术、严重创伤、脓毒症、休克）、酒精摄入、药物损伤导致，以胃黏膜弥漫性糜烂、出血为主要病理特征。3.上消化道肿瘤：占3%~7%，以胃癌、食管癌最为常见，肿瘤组织缺血坏死或侵犯血管可导致慢性少量出血或急性大出血。4.贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）：占5%~10%，多因剧烈呕吐、干呕导致食管胃连接处黏膜纵向撕裂，常见于酗酒、妊娠剧吐、内镜检查后患者。5.其他病因：包括食管裂孔疝伴糜烂、Dieulafoy病变、胃黏膜脱垂、上消化道血管畸形、胆胰出血、异物损伤等，合计占比不足10%。（二）高危诱因1.药物相关：近4周内服用NSAIDs（如布洛芬、双氯芬酸）、阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、华法林、利伐沙班、糖皮质激素等药物，是出血的独立危险因素，其中双联抗血小板治疗患者出血风险较单药升高2~3倍。2.基础疾病：合并肝硬化（无静脉曲张但存在门脉高压性胃病）、慢性肾功能不全、凝血功能障碍、缺血性心脏病、脑血管病的患者，出血后病死率较普通人群升高4~5倍。3.生活习惯：长期大量饮酒（日均酒精摄入≥40g）、吸烟、饮食不规律可使消化性溃疡出血风险升高2~4倍。三、基层首诊评估流程（一）初步快速评估（首诊10分钟内完成）1.生命体征评估：立即监测心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度、意识状态，符合以下任意一项提示出血量大、病情危重：收缩压＜90mmHg或较基础血压下降≥30mmHg；心率＞120次/分；血红蛋白（Hb）＜70g/L；烦躁不安、四肢湿冷、意识模糊或昏迷；呼吸频率＞30次/分或血氧饱和度＜90%（未吸氧状态）。2.病史快速采集：重点询问呕血/黑便的性状、次数、总量，近期服药史、既往消化性溃疡/出血史、肿瘤史、基础疾病史，女性需排除妊娠相关出血。3.出血程度分级：分级失血量占循环血量比例临床表现心率收缩压血红蛋白轻度＜15%（＜750ml）头晕、畏寒，无明显循环衰竭表现正常或轻度升高正常正常或轻度下降中度15%~30%（750~1500ml）心慌、口干、少尿、一过性晕厥100~120次/分90~100mmHg70~100g/L重度＞30%（＞1500ml）四肢湿冷、意识模糊、血压下降、无尿＞120次/分＜90mmHg＜70g/L1.格拉斯哥-布拉奇福德出血评分（GBS）：基层首诊首选评分工具，总分0~23分，评分≥3分提示需要内镜干预或住院治疗，评分0分患者可门诊随访，无需紧急内镜检查：血尿素氮：＜6.5mmol/L（0分），6.5~7.9mmol/L（2分），8.0~9.9mmol/L（3分），10.0~24.9mmol/L（4分），≥25mmol/L（6分）；收缩压：≥110mmHg（0分），100~109mmHg（1分），90~99mmHg（2分），＜90mmHg（3分）；血红蛋白：男性≥130g/L（0分），120~129g/L（1分），100~119g/L（3分），＜100g/L（6分）；女性≥120g/L（0分），100~119g/L（1分），＜100g/L（6分）；其他指标：脉搏≥100次/分（1分），黑便（1分），晕厥（2分），肝病（2分），心力衰竭（2分）。2.Rockall评分：用于评估患者死亡风险，总分0~11分，评分≥5分提示病死率＞10%，需紧急转诊。四、基层紧急处置规范（一）一般处置1.患者立即卧床休息，保持呼吸道通畅，头偏向一侧避免呕血时窒息，活动性出血期间严格禁食禁水；2.立即建立2条以上外周静脉通路（优先选择16G/18G留置针），同时抽取血标本送检血常规、血型、交叉配血、凝血功能、肝肾功能、电解质、血淀粉酶、Hp检测；3.常规给予心电监护，每15~30分钟记录一次生命体征、尿量、意识状态，观察呕血、黑便情况。（二）液体复苏1.复苏液体选择：首选晶体液（乳酸林格液、生理盐水），先快后慢，首剂1~2L于30分钟内输注，尽快纠正血容量不足；对于失血性休克患者，可联合使用胶体液（羟乙基淀粉、白蛋白），晶体与胶体比例为(2~3):1，避免单纯输注葡萄糖溶液。2.输血指征：血红蛋白＜70g/L时启动输血，目标血红蛋白维持在70~90g/L；合并缺血性心脏病、脑血管病的患者，输血阈值放宽至＜80g/L，目标血红蛋白维持在90~100g/L；大量出血（输注红细胞悬液≥4U）仍存在低血压时，可输注新鲜冰冻血浆（10~15ml/kg）补充凝血因子，血小板计数＜50×10^9/L时输注血小板。3.复苏终点判断：满足以下指标提示复苏有效：收缩压≥90mmHg且较基础血压下降＜20mmHg；心率＜100次/分；尿量≥0.5ml/(kg·h)；意识状态恢复正常，肢端温暖。（三）止血药物治疗1.质子泵抑制剂（PPI）：首选抑酸止血药物，通过提高胃内pH值（pH≥6时血小板聚集及凝血功能才能正常发挥）达到止血目的：常规剂量：奥美拉唑40mg/次，静脉滴注，每12小时1次；大剂量方案（适用于大量出血、内镜下高危出血征象患者）：奥美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h速度持续静脉泵入，维持72小时后改为常规剂量，总疗程根据病因确定：消化性溃疡患者总疗程4~6周，急性胃黏膜病变患者疗程2~4周。注意：H2受体拮抗剂（如法莫替丁）抑酸效果弱、维持时间短，仅用于对PPI过敏的患者，不推荐作为首选。2.止血药物辅助治疗：氨甲环酸：1g静脉滴注，每日1~2次，疗程不超过3天，适用于凝血功能正常的大量出血患者，合并血栓性疾病、肾功能不全患者禁用；凝血酶冻干粉：仅用于口服或胃管注入，2000U/次，用温生理盐水溶解后服用，每4~6小时1次，严禁静脉注射；去甲肾上腺素冰盐水：8mg去甲肾上腺素加入100ml冰生理盐水中，每次口服20~30ml，每2~4小时1次，适用于胃黏膜弥漫性出血患者，严重高血压、心律失常患者慎用。3.其他药物：合并门脉高压性胃病出血的患者，可使用生长抑素及其类似物（生长抑素250μg静脉推注后，250μg/h持续泵入；奥曲肽50μg静脉推注后，25~50μg/h持续泵入），疗程3~5天，止血有效率可达80%以上。（四）抗栓药物的调整策略1.抗血小板药物：服用单药阿司匹林用于心血管疾病一级预防的患者，出血期间暂停阿司匹林，出血停止7~10天后经评估风险后决定是否重启；服用阿司匹林用于二级预防（如急性冠脉综合征、冠脉支架植入术后1年内）的患者，若出血不是非常严重，不建议停药，需联合大剂量PPI治疗；若发生危及生命的大出血，暂停阿司匹林3~5天，出血停止后24小时内重启，优先选择阿司匹林联合PPI长期治疗；双联抗血小板治疗患者，若为低血栓风险（支架植入＞1年、稳定型冠心病），可停用P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛），保留阿司匹林，出血停止后5~7天重启P2Y12受体抑制剂；若为高血栓风险（支架植入＜6个月、急性冠脉综合征发病＜1个月），建议在充分止血、PPI保护的前提下尽量不停药，或仅停药1~3天后尽快恢复。2.抗凝药物：华法林：出血期间暂停华法林，若需紧急逆转抗凝作用，可静脉输注维生素K110mg，联合输注新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物，国际标准化比值（INR）恢复至＜1.5后可进行内镜检查；血栓风险低的患者出血停止7~10天后重启华法林，高血栓风险（房颤CHA2DS2-VASc评分≥2分、人工瓣膜置换术后）患者出血停止3~5天后重启，重启后需密切监测INR。新型口服抗凝药（利伐沙班、达比加群）：出血期间暂停用药，大出血患者可使用特异性拮抗剂（达比加群拮抗剂为依达赛珠单抗，利伐沙班拮抗剂为安德沙单抗），无拮抗剂时可输注凝血酶原复合物；高血栓风险患者出血停止2~3天后可重启用药，剂量根据肾功能调整。五、内镜诊疗与转诊指征（一）内镜检查指征与时机1.所有NVUGIB患者除评分0分的低危患者外，均应在出血后24~48小时内完成内镜检查，明确出血病因及风险分层；2.生命体征不稳定的失血性休克患者，需先液体复苏至收缩压≥90mmHg、心率＜120次/分后再行内镜检查，必要时在麻醉科支持下进行；3.内镜下出血征象分级与处理策略：高危征象（ForrestⅠa喷射性出血、Ⅰb活动性渗血、Ⅱa血管裸露）：需立即行内镜下止血治疗，可选择金属夹夹闭、电凝止血、黏膜下注射1:10000肾上腺素盐水、硬化剂注射等方式，止血成功率可达90%以上；中危征象（ForrestⅡb附着血凝块）：可予内镜下冲洗血凝块后评估，若存在underlying血管则行止血治疗，也可予大剂量PPI保守治疗后72小时复查内镜；低危征象（ForrestⅡc黑色基底、Ⅲ干净基底）：无需内镜下止血，予常规剂量PPI治疗即可，可早期出院。（二）基层转诊指征基层医疗机构无内镜诊疗条件、或患者存在以下情况时，需在生命体征相对稳定的前提下，安排医护人员陪同、携带急救设备与药品立即转诊至上级医院：1.重度出血、经积极液体复苏后生命体征仍不稳定；2.疑似食管胃底静脉曲张出血、Dieulafoy病变、上消化道肿瘤等复杂病因出血；3.内镜下止血失败、或止血后24小时内再次出现活动性出血；4.合并严重基础疾病（急性冠脉综合征、严重心力衰竭、肾功能衰竭、凝血功能障碍）需要多学科支持治疗；5.出血原因不明，需要进一步行增强CT、血管造影等检查明确病因。（三）转诊注意事项1.转诊前需完成初步液体复苏，维持收缩压≥90mmHg，保持静脉通路通畅；2.转诊途中持续监测生命体征，呕血患者保持侧卧位，避免窒息；3.携带完整的首诊病历资料，包括生命体征记录、用药情况、检验检查结果，便于上级医院快速评估病情。六、后续治疗与长期管理（一）病因针对性治疗1.消化性溃疡患者：Hp阳性患者需行根除Hp治疗，首选铋剂四联方案：PPI（标准剂量，每日2次）+枸橼酸铋钾（220mg，每日2次）+两种抗生素（阿莫西林1g/次每日2次+克拉霉素0.5g/次每日2次，或阿莫西林+呋喃唑酮0.1g/次每日2次），疗程14天，根除率可达90%以上；根除治疗结束后继续予PPI治疗2~4周，停药4周后复查13C/14C尿素呼气试验确认Hp根除情况，必要时复查内镜评估溃疡愈合情况。2.药物相关出血患者：尽量避免长期服用NSAIDs，若因病情需要必须使用，建议选择选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布），同时联合PPI长期预防出血；长期服用抗栓药物的患者，需充分评估出血与血栓风险，出血风险较高的患者可长期予PPI或H2受体拮抗剂维持治疗，不建议常规使用胃黏膜保护剂作为预防用药。3.上消化道肿瘤患者：转诊至外科或肿瘤科进一步行手术、化疗等抗肿瘤治疗，定期监测血常规、粪便隐血。4.贲门黏膜撕裂综合征患者：予PPI治疗2~4周，避免剧烈呕吐、酗酒等诱因，多数患者黏膜可自行愈合，无需复查内镜。（二）出院随访与健康指导1.患者出血停止、生命体征稳定、可正常进食后可出院，出院后1~2周随访血常规、粪便隐血，观察有无再出血征象；2.生活方式指导：出血停止后1周内从流质饮食（米汤、藕粉）逐步过渡到半流质、软食，避免辛辣刺激、粗糙坚硬食物，戒烟戒酒，避免熬夜、过度劳累；3.用药指导：告知患者避免自行服用布洛芬、阿司匹林等可能损伤胃黏膜的药物，就诊时主动告知医生消化道出血病史，避免使用诱发出血的药物。（三）再出血的识别与处理患者出院后出现以下情况提示再出血，需立即就诊：再次出现呕血、暗红色血便或黑便次数增多、性状变稀，伴肠鸣音