肥胖症防治指南（2024年版）

肥胖症防治指南（2024年版）一、流行病学与诊断标准根据2023年国家卫健委发布的《中国居民营养与慢性病状况报告》，我国18岁及以上成年居民超重率为34.3%、肥胖率为16.4%，超重肥胖合计占比达50.7%，即每2名成年人中就有1例超重或肥胖；6~17岁儿童青少年超重肥胖率合计达18.9%，6岁以下儿童超重肥胖率合计达10.4%，肥胖已经成为威胁我国居民健康的重大公共卫生问题，其疾病负担占所有慢性病的18%，是多种慢性病的核心危险因素。目前我国采用中国肥胖问题工作组制定的适合国人的诊断标准：1.成人肥胖诊断：体重指数（BMI）=体重（kg）/身高²（m²），BMI<18.5为体重过低，18.5~23.9为正常体重，24.0~27.9为超重，≥28.0为肥胖；腹型肥胖（中心型肥胖）诊断为：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm，国人脂肪更易堆积在腹腔内脏，腹型肥胖的代谢风险远高于均匀性肥胖。2.儿童青少年肥胖诊断：依据2023年国家卫健委发布的儿童青少年生长标准，BMI≥同年龄同性别第95百分位（P95）诊断为肥胖，P85≤BMI<P95诊断为超重。3.特殊类型肥胖：隐形肥胖，即BMI处于正常范围，但体脂率超标（男性体脂率≥25%，女性体脂率≥30%），多因长期久坐少动、肌肉量流失导致内脏脂肪堆积，我国约14%的成年人为隐形肥胖，其代谢综合征发病风险与普通肥胖相当，易被忽视。二、肥胖的健康危害肥胖是一种多因素引起的慢性代谢性疾病，可累及全身多系统，显著增加多种疾病的发病风险：1.代谢系统疾病：肥胖是2型糖尿病的首要危险因素，BMI≥25kg/㎡人群的2型糖尿病发病风险是BMI正常人群的5.5倍，体重每增加5kg，糖尿病发病风险升高27%；我国80%以上的2型糖尿病患者合并超重或肥胖，持续减轻5%~10%的体重可使糖尿病患者的胰岛素敏感性提高30%，糖化血红蛋白降低0.5%~1.0%。此外肥胖还会使血脂异常、高尿酸血症、痛风的发病风险升高2~4倍。2.心血管系统疾病：BMI每升高5kg/㎡，冠状动脉粥样硬化性心脏病发病风险升高27%，缺血性脑卒中发病风险升高18%，腹型肥胖人群的心血管病发病风险是正常人群的2倍以上；肥胖可使心血管病全因死亡风险升高35%。3.消化系统疾病：非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）在我国成人中的患病率达31.5%，其中肥胖人群NAFLD患病率超过75%，约15%~20%的肥胖合并非酒精性脂肪肝患者会进展为非酒精性脂肪性肝炎（NASH），10年内肝硬化发生率达20%，原发性肝癌发生率升高4倍。此外肥胖还会增加胃食管反流、胆石症的发病风险。4.呼吸系统疾病：肥胖患者阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患病率是正常体重人群的12~30倍，BMI每增加1kg/㎡，OSAHS发病风险升高15%；OSAHS可进一步诱发高血压、心律失常、猝死，严重肥胖人群的猝死风险是正常人群的3倍。5.恶性肿瘤：世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）已明确13种恶性肿瘤的发病与肥胖明确相关，包括结直肠癌、绝经后乳腺癌、子宫内膜癌、肾癌、胰腺癌、甲状腺癌、卵巢癌等，BMI每升高5kg/㎡，子宫内膜癌发病风险升高50%，绝经后乳腺癌发病风险升高12%；肥胖患者总体癌症死亡风险升高22%。6.生殖内分泌系统疾病：肥胖女性多囊卵巢综合征（PCOS）患病率是正常体重女性的3~5倍，不孕症风险升高2.3倍，自然流产、妊娠期糖尿病、巨大儿、子痫前期等不良妊娠结局风险升高2~4倍；肥胖男性雄激素水平下降，勃起功能障碍风险升高2倍，不育症风险升高1.5倍。7.骨骼肌肉系统疾病：体重每增加5kg，膝关节骨性关节炎发病风险升高36%，肥胖人群髋关节、膝关节置换手术风险升高2倍以上，腰椎间盘突出患病率升高1.8倍。8.心理与认知功能：肥胖人群焦虑、抑郁障碍的发病风险升高2.1倍，自卑、社交障碍发生率是非肥胖人群的3倍；研究显示中年肥胖可使阿尔茨海默病发病风险升高30%。9.感染性疾病风险：肥胖会降低机体免疫力，增加呼吸道病毒、细菌感染的重症风险，新冠病毒感染流行期间数据显示，BMI≥30kg/㎡人群的重症转化率、病死率分别是正常体重人群的2.1倍、1.8倍。三、肥胖的分级预防肥胖预防遵循三级预防原则，覆盖全人群全生命周期：（一）一级预防（全人群预防）针对普通健康人群，通过健康生活方式干预，维持合理体重，预防肥胖发生：1.合理膳食：核心是控制总能量摄入，维持能量平衡，推荐成年人每日总能量摄入根据活动量调整，轻体力活动男性每日1800~2250kcal，女性每日1500~1800kcal，避免能量过剩。宏量营养素推荐占比：碳水化合物45%~65%，优先选择全谷物（燕麦、糙米、藜麦等）替代精制米面，添加糖每日摄入量不超过25g，最好控制在10g以内，禁止饮用含糖饮料；蛋白质20%~30%，优先选择优质蛋白质（鱼、禽、蛋、奶、豆制品），充足的蛋白质可增加饱腹感，维持肌肉量；脂肪20%~30%，减少饱和脂肪、反式脂肪摄入，避免油炸食品、加工肉制品，增加不饱和脂肪（坚果、深海鱼）摄入。养成良好饮食习惯：细嚼慢咽，每餐进食时间不少于20分钟，避免边进食边看手机、电视，减少在外就餐和外卖频次，避免暴饮暴食。2.规律运动：遵循世界卫生组织2020版运动指南及中国肥胖防治共识，推荐18~64岁成人每周累计完成150~300分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑车等，运动时心率达到（170-年龄）次/分，可说话但不能唱歌），或75~150分钟高强度有氧运动，每周完成2次以上全肌群力量训练（深蹲、平板支撑、哑铃等）；对于肥胖高危人群，推荐每周累计250~300分钟中等强度有氧运动，可分多次完成，每次不少于10分钟。同时强调增加非运动活动产热（NEAT）：日常多步行、多爬楼梯、做家务，减少久坐时间，每静坐1小时起身活动3~5分钟，每日NEAT可额外消耗100~300kcal，对长期体重控制的贡献超过规律运动。对于65岁以上老年人群，推荐结合自身耐受情况选择运动，优先选择散步、八段锦、游泳等低损伤运动，避免跌倒和骨关节损伤。3.规律作息与心理调节：研究显示每日睡眠时间<6小时或>9小时，肥胖发病风险分别升高55%和41%，睡眠紊乱会导致瘦素分泌减少、饥饿素分泌增加，食欲亢进进而诱发体重增加，推荐每日保持7~8小时规律睡眠，避免熬夜。针对压力性进食，要学会识别情绪性饥饿，通过运动、社交、冥想等方式缓解压力，避免通过进食缓解负面情绪。4.生命早期预防（儿童青少年人群）：肥胖预防需从孕前开始：孕前建议女性将体重控制在正常范围，避免孕前肥胖，孕期合理控制增重：单胎妊娠中，孕前BMI正常（18.5~23.9）的孕妇孕期总增重推荐11.5~16kg，孕前超重（24.0~27.9）推荐7.0~11.5kg，孕前肥胖（≥28.0）推荐5.0~9.0kg，避免孕期增重过多。婴幼儿提倡纯母乳喂养至6月龄，避免过早添加辅食，避免过度喂养，减少高糖、高脂、高盐零食摄入；儿童青少年每日保证至少1小时中等强度户外活动，累计非学习屏幕时间每日不超过2小时，学校每学期开展学生体重监测，早期发现超重肥胖及时干预。（二）二级预防（高危人群预防）肥胖高危人群包括：有肥胖家族史、腰围超标（腹型肥胖前期）、糖尿病前期、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停，以及长期使用可增加体重的药物（糖皮质激素、抗精神病药物、三环类抗抑郁药、磺脲类降糖药、胰岛素等）。高危人群需每半年监测体重、腰围，每年检测空腹血糖、血脂、肝功能等代谢指标，提前启动生活方式干预，目标是将体重维持在正常范围，每年体重增幅不超过2kg，预防肥胖及并发症发生。（三）三级预防（肥胖患者预防）针对已经发生肥胖的人群，早干预早治疗，预防肥胖相关并发症的发生发展，降低病死率和致残率，提高生存质量。四、肥胖的规范化治疗肥胖是可防可治的慢性疾病，遵循阶梯化治疗原则，根据肥胖程度和并发症情况选择合适的方案：（一）治疗目标肥胖治疗的初始目标为3~6个月内减轻初始体重的5%~10%，该幅度的减重即可获得明确的健康获益：可降低血压、改善糖脂代谢、减轻OSAHS症状、降低心血管病发病风险；初始目标达标后，可根据患者情况进一步制定减重目标，最终目标为将体重维持在正常范围，长期控制并发症。（二）基础治疗：生活方式干预所有肥胖患者无论是否进行药物或手术治疗，都必须坚持生活方式干预，这是所有治疗的基础。饮食干预可根据患者情况选择方案：1.限能量平衡膳食（CRD）：每日减少300~500kcal能量摄入，保持宏量营养素均衡，适合大多数肥胖患者，依从性好，长期安全性高；2.高蛋白膳食：蛋白质占总能量20%~30%，可增加饱腹感，减少瘦体重流失，适合合并糖尿病、血脂异常的肥胖患者；3.间歇性能量限制（轻断食）：常用方案为“5+2”模式，即一周内5天正常进食，2天（非连续）摄入1/4能量（女性约500~600kcal/天，男性约600~700kcal/天），另一种常用方案为16:8限时进食，即每日将进食窗口限制在8小时内，其余16小时禁食。间歇性能量限制适合依从性好、无基础疾病的中青年肥胖患者，儿童青少年、孕妇、哺乳期女性、严重糖尿病、心功能不全患者不推荐，需在医生指导下进行。运动干预注意事项：肥胖患者多合并骨关节病，初始运动需从低强度开始，循序渐进，避免运动损伤，优先选择游泳、骑车、椭圆机等对膝关节负重小的运动；需重视力量训练，每1~2天训练一次全肌群，可减少减重过程中的瘦体重流失，维持基础代谢率，降低反弹风险。行为干预：推荐患者自我监测体重，每周固定时间（晨起空腹、排空大小便、穿轻便衣物）称重1~2次，记录饮食和运动情况，及时调整干预方案，纠正不良饮食习惯。（三）药物治疗1.适应症：根据《中国肥胖防治指南（2024版）》推荐，符合以下任意一条即可启动药物治疗：①BMI≥28.0kg/㎡，经过3个月生活方式干预，体重下降不足5%；②BMI≥24.0kg/㎡，合并至少一种肥胖相关并发症（2型糖尿病、高血压、血脂异常、OSAHS、PCOS等）。2.禁忌症：妊娠、哺乳期女性，对药物成分过敏，严重肝肾功能不全，未控制的严重精神疾病，恶性肿瘤患者禁用减重药物。3.常用获批药物：①奥利司他：为胃肠道脂肪酶抑制剂，可抑制膳食中约30%的脂肪吸收，主要作用于胃肠道，全身吸收少，安全性高，适用于脂肪摄入量较高的轻中度肥胖患者，不良反应主要为油性排便、排气增多、脂肪泻，随膳食脂肪摄入减少可缓解，长期使用需补充脂溶性维生素；②利拉鲁肽注射液（3.0mg/天）：GLP-1受体激动剂，通过抑制中枢食欲、调节能量代谢发挥减重作用，可使体重下降5%~10%，适合合并2型糖尿病的肥胖患者；③司美格鲁肽注射液（2.4mg/周）：长效GLP-1受体激动剂，全球大型临床研究显示，规范使用1年可使体重平均下降15%~18%，2023年底获我国国家药监局批准肥胖适应症，适合中重度肥胖或合并多种代谢并发症的肥胖患者；④替尔泊肽注射液（每周1次）：GLP-1/GIP双靶点激动剂，临床研究显示规范使用1年可使体重平均下降18%~22%，2024年获我国国家药监局批准肥胖适应症，减重效果优于司美格鲁肽，适合重度肥胖患者。所有减重药物都必须在医生指导下使用，禁止购买非正规渠道的所谓“网红减肥药”“代购减肥药”，避免假药、不合格产品带来的肝肾功能损伤、心律失常等严重健康风险；药物治疗需长期规范使用，停药后若不坚持生活方式干预，体重容易反弹。（四）代谢手术治疗1.适应症：①BMI≥32.5kg/㎡，无论是否合并肥胖相关并发症，都推荐手术治疗；②BMI27.5~32.4kg/㎡，合并至少2种肥胖相关并发症（如2型糖尿病、高血压、OSAHS、骨关节病等），经保守治疗无效，可考虑手术治疗；③不推荐BMI<25.0kg/㎡的人群为了美容目的进行代谢手术。2.禁忌症：明确诊断的严重精神疾病、药物酒精依赖、恶性肿瘤、严重心功能不全不能耐受手术者禁用。3.常用术式与获益：目前主流术式为腹腔镜胃袖状切除术，占我国减重手术的90%以上，该术式操作相对简单，并发症少，术后一年可减轻多余体重的60%~70%；另一种常用术式为腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术，适合BMI≥50kg/㎡的超级肥胖、合并严重2型糖尿病的患者，减重效果更明显，术后一年可减轻多余体重的70%~80%。目前代谢手术技术成熟，围手术期死亡率低于0.5%，安全性与胆囊切除术相当；长期获益明确，术后可使70%~80%的肥胖合并2型糖尿病患者获得长期缓解，心血管病发病风险降低40%，全因死亡率降低30%，适合重度肥胖保守治疗无效的患者。（五）中医药辅助治疗肥胖在中医学属于“肥满”“痰湿”范畴，核心病机为脾虚失运、痰湿内蕴，部分患者合并气虚、血瘀，中医药治疗以健脾祛湿、理气消脂为基本原则，可作为生活方式干预的辅助手段：①针灸与穴位干预：常用穴位包括足三里、中脘、天枢、阴陵泉、丰隆等，针刺或艾灸可调节胃肠功能、抑制食欲，耳穴压豆（取饥点、神门、胃、内分泌等穴位）操作简便，适合日常控制食欲；②辨证中药治疗：对于脾虚湿盛型可选用参苓白术散加减，痰湿内阻型可选用二陈汤合平胃散加减，气虚血瘀型可选用补阳还五汤加减，需在正规中医师指导下辨证使用；③传统运动：八段锦、太极拳、五禽戏等传统运动，强度适中，容易坚持，适合中老年肥胖、合并骨关节病的患者，长期坚持可改善体质、帮助控制体重。五、长期管理与常见误区澄清（一）长期管理肥胖是慢性疾病，需要长期管理，体重减轻达标后，仍需维持健康生活方式至少1~2年，每周监测体重，若体重反弹超过2~3kg，需及时调整饮食和运动，避免持续反弹；合并肥胖相关并发症的患者，需每半年复查代谢指标，评估并发症