生殖道衣原体感染诊疗指南

生殖道衣原体感染诊疗指南一、流行病学生殖道衣原体感染是由沙眼衣原体（Chlamydiatrachomatis，CT）引起的性传播疾病，是全球发病率最高的细菌性性传播疾病。据世界卫生组织（WHO）2023年估算，全球15~49岁人群每年新发生殖道CT感染约1.29亿例，发病率约为137/10万，发达国家发病率可达200~600/10万，我国近年来报告发病率持续上升，2022年全国生殖道CT感染报告发病率约为45.3/10万，部分性活跃人群筛查发病率可达5%~10%。生殖道CT感染的高危人群包括：①性活跃年龄：15~24岁人群感染率最高，占全部新发感染的60%以上，我国该年龄组感染率可达3%~8%；②多性伴或近3个月有新性伴；③合并其他性传播疾病：梅毒、淋病、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染人群CT合并感染率可达15%~30%；④未坚持使用安全套；⑤性伴侣患有CT感染。传播途径以性接触传播为主，占90%以上；母婴垂直传播可发生于宫内、产道分娩，极少经产褥期感染，阴道分娩时新生儿经感染产道感染率可达40%~70%，其中10%~20%会发生新生儿结膜炎，1%~3%发生新生儿肺炎；间接接触传播极为罕见。二、病原学沙眼衣原体是革兰染色阴性的原核细胞型微生物，严格细胞内寄生，其生命周期分为两种形式：具有感染性的原体（EB）和具有复制能力的始体（RB）。目前根据主要外膜蛋白（MOMP）编码基因*ompA*，可将CT分为19个血清型，生殖道感染主要与D~K血清型相关，其中D、E、F型占全部生殖道感染的60%以上；L1~L3血清型主要引起性病性淋巴肉芽肿，属于特殊类型的生殖道CT感染。CT对外界环境抵抗力较弱，对热、干燥敏感，56℃加热5分钟即可灭活，-70℃可保存数年，常规消毒剂如75%乙醇、0.1%甲醛、含氯消毒剂均可在数分钟内灭活CT。三、临床表现约70%~80%的女性生殖道CT感染、约50%的男性生殖道CT感染无明显临床症状，呈隐匿性感染，可持续存在数月至数年，是传播的主要传染源。有症状感染者根据感染部位不同，临床表现存在差异：（一）男性感染1.尿道炎：最常见，潜伏期1~3周，主要表现为尿道刺痒、刺痛、烧灼感，可见轻度尿频、尿急、排尿疼痛，尿道口轻度红肿，尿道分泌物呈黏液性或黏液脓性，量较淋球菌感染少，部分患者仅表现为内裤污渍，晨起尿道糊口现象。若未规范治疗，1%~2%患者可上行感染引起附睾炎，表现为单侧附睾肿大、疼痛、触痛，睾丸坠胀，部分出现发热，精囊炎、前列腺炎也可发生，但发病率较低。2.Reiter综合征（反应性关节炎）：少见，发生率约为1%，主要发生于男性，表现为尿道炎、结膜炎、关节炎三联征，可伴随皮肤黏膜损害，多为CT感染后1~4周发病，属于自身免疫性反应。（二）女性感染1.宫颈炎：最常见，约占女性生殖道CT感染的80%以上，主要表现为阴道分泌物增多，呈黏液脓性，阴道不规则出血（如性交后出血、经间期出血），妇科检查可见宫颈充血、水肿、糜烂样改变，接触性出血。2.尿道炎：可出现尿频、尿急、排尿不适，尿道口充血，少量黏液性分泌物，部分患者出现血尿。3.盆腔炎：约10%~20%的未治疗宫颈CT感染会上行引起盆腔炎，其中约80%为亚临床型盆腔炎，可表现为慢性下腹痛、腰骶部酸痛，严重者出现发热、剧烈腹痛、腹膜刺激征。CT盆腔炎远期并发症包括输卵管瘢痕形成、输卵管阻塞，可导致继发性不孕（约10%~15%盆腔炎患者发生）、异位妊娠（风险增加7~10倍）、慢性盆腔痛（发生率约20%）。（三）新生儿感染新生儿经阴道分娩感染CT后，多在出生后5~14天发病，结膜炎表现为眼睑红肿、结膜充血，脓性分泌物，若未及时治疗可形成瘢痕，影响视力；肺炎多在出生后1~3个月发病，表现为阵发性咳嗽、气促、体温正常或低热，可出现呼吸暂停，肺部可闻及啰音，严重者可出现呼吸衰竭。（四）性病性淋巴肉芽肿由L1~L3血清型引起，我国近年报告病例逐渐升高，潜伏期1~4周，原发损害表现为外生殖器部位无痛性小丘疹、溃疡，多为单发，可自行消退；中期出现腹股沟淋巴结炎，表现为淋巴结肿大、疼痛，可融合形成肿块，出现沟槽征，破溃后形成多发性瘘管；晚期可发生生殖器象皮肿、直肠狭窄，严重者需手术治疗。四、诊断生殖道CT感染的诊断需结合流行病学史、临床表现和实验室检查，无症状感染者主要依靠实验室检查诊断。（一）筛查建议符合以下情况的人群需定期筛查：①性活跃年龄<25岁的女性；②≥25岁但存在高危因素（多性伴、新性伴、性伴患有STDs、合并其他STDs）的女性；③男男性行为人群（MSM），建议每年至少筛查1次，多性伴者每3~6个月筛查1次；④HIV感染者性活跃人群，建议每年至少筛查1次；⑤性伴侣确诊CT感染者，需立即筛查。（二）标本采集1.男性：尿道标本（排尿后2小时以上采集，用超细拭子插入尿道2~4cm旋转1圈停留数秒取出），优先推荐；尿液标本（首段尿10~20ml）适用于无创筛查，灵敏度略低于尿道标本。2.女性：宫颈管标本（用阴道窥器暴露宫颈，拭去宫颈口分泌物后，将拭子插入宫颈管1~2cm旋转1圈停留10秒取出），优先推荐；阴道标本（阴道侧壁采集）适用于自我采样筛查，灵敏度接近宫颈标本；尿液标本灵敏度较低，仅用于无法接受侵入性采样者。3.其他：肛交者需采集直肠标本，口交者可采集咽部标本，新生儿结膜炎取结膜分泌物，肺炎取鼻咽拭子或痰标本。（三）实验室检测方法推荐根据医疗机构条件选择以下方法，核酸扩增试验（NAAT）为目前首选检测方法：1.核酸扩增试验（NAAT）：灵敏度90%~98%，特异度99%以上，是当前诊断CT感染的金标准，可检测尿液、宫颈、阴道等多种标本，对低载量感染也可检出，适合筛查和诊断，目前我国常用的方法包括实时荧光定量PCR、环介导等温扩增（LAMP）、转录介导扩增（TMA）等。2.抗原检测：直接荧光抗体法（DFA）灵敏度约70%~80%，特异度约95%，适合用于无核酸检测条件的医疗机构，需要专业人员读片，影响结果判断。酶联免疫吸附试验（ELISA）灵敏度约60%~80%，操作简便，但假阳性率较高，仅用于初筛。3.细胞培养：是传统金标准，灵敏度约80%~90%，特异度100%，但操作复杂、耗时久、需要细胞培养条件，目前仅用于科研或法医学鉴定，不用于常规临床诊断。4.血清学检测：检测血清CT抗体，因无法区分现症感染和既往感染，不用于生殖道急性CT感染的诊断，仅用于性病性淋巴肉芽肿、盆腔炎远期并发症、不孕病因筛查的辅助诊断。（四）诊断标准1.疑似病例：有不洁性接触史，有尿道炎、宫颈炎、盆腔炎临床表现，同时除外淋球菌感染，可诊断疑似病例。2.确诊病例：疑似病例基础上，实验室CTNAAT检测阳性，或细胞培养分离出CT，即可确诊。五、治疗（一）治疗原则1.早诊断、早治疗，及时足量规范用药，性伴侣同时检查治疗；2.治疗期间禁止性生活，直至双方完成治疗、症状消失且无新发感染；3.治疗后常规随访复查，合并其他性传播疾病者需同时治疗；4.无症状感染者也需规范治疗，避免传播和远期并发症。（二）普通生殖道CT感染（非性病性淋巴肉芽肿）的方案推荐方案（以下均为成人剂量）：①阿奇霉素：1g，单次顿服，口服；优点是依从性高，治愈率可达98%左右，药物暴露时间短，适合一次性给药，是首选方案。②多西环素：100mg，口服，每日2次，连服7天，治愈率约97%~99%，对于直肠CT感染、咽部CT感染的治愈率优于阿奇霉素，近年来由于阿奇霉素耐药报道逐渐增加，多项指南将多西环素列为一线首选，可根据实际情况选择。替代方案：①米诺环素：100mg，口服，每日2次，连服7天；②红霉素碱：500mg，口服，每日4次，连服14天；③氧氟沙星：300mg，口服，每日2次，连服7天；④莫西沙星：400mg，口服，每日1次，连服7天，治愈率接近一线方案，多用于耐药或不能耐受一线药物的患者。（三）特殊人群治疗1.孕妇：禁用多西环素、喹诺酮类药物，推荐方案：阿奇霉素1g单次顿服，安全有效，对胎儿无明确致畸作用；替代方案：红霉素碱500mg，每日4次，连服14天，或阿莫西林500mg，口服，每日3次，连服7天；不推荐使用红霉素酯化剂，胃肠道不良反应大，孕妇耐受性差。治疗后1个月复查CT，评估治疗效果。2.哺乳期女性：推荐阿奇霉素1g单次顿服，用药后不需要停止哺乳，药物分泌入乳汁量极低，对新生儿无明显影响；也可选择阿莫西林，同孕妇方案。3.新生儿：①新生儿CT结膜炎：红霉素，每日50mg/kg，分4次口服，连服14天，局部用药（红霉素眼膏）可辅助缓解症状，但不能替代全身用药，因为CT可存在于鼻咽部，可进展为肺炎；②新生儿CT肺炎：红霉素，每日50mg/kg，分4次口服，连服14~21天，疗程不足复发率可达10%以上。4.肝肾功能不全患者：大环内酯类药物需调整剂量，严重肾功能不全者慎用阿奇霉素，多西环素不需要调整剂量，肝功能损伤者避免使用四环素类和大环内酯类，可选择阿莫西林，根据肝功能调整剂量。5.合并感染：合并淋球菌感染：约20%~30%淋病合并CT感染，需同时覆盖两种病原体，推荐方案：头孢曲松250mg单次肌注+阿奇霉素1g单次顿服，或多西环素100mgbid连服7天；合并梅毒：同时予苄星青霉素规范驱梅治疗，CT治疗不影响梅毒治疗；合并HIV感染：方案同普通人群，需增加随访频率，治疗后1个月复查。6.盆腔炎：CT是盆腔炎的主要病原体之一，需覆盖CT，推荐方案：头孢曲松1g静滴每日1次+甲硝唑400mg口服每日2次+多西环素100mg口服每日2次，连服14天，可加用阿奇霉素增强覆盖效果。7.性病性淋巴肉芽肿：推荐方案：多西环素100mg，口服每日2次，连服21天；替代方案：阿奇霉素1g口服每周1次，连服3周，或米诺环素100mg口服每日2次连服21天，淋巴结有波动感者可穿刺抽脓，避免切开引流，晚期出现狭窄、象皮肿者需手术治疗。（四）性伴侣管理性伴侣需同时进行检查和治疗，患者确诊后应通知近6个月内的所有性伴侣就诊检查，在双方完成治疗前禁止性接触，避免交叉感染；若性伴侣无法及时检测，可考虑经验性治疗，方案同患者一致。（五）治疗失败与再感染的处理治疗后若症状持续存在，或停药后2周CT检测仍为阳性，除外再感染后可判断为治疗失败，治疗失败者需更换治疗方案，推荐：莫西沙星400mg口服每日1次，连服7~14天，或阿奇霉素1g顿服后，改为每日0.5g连服4天，同时进行CT药敏试验指导后续用药，治疗失败患者需追溯性伴侣感染情况，除外性伴侣未治疗导致的再感染。再感染是治疗后3~6个月内再次检出CT，多因性伴侣未治疗或再次发生高危性接触导致，再感染患者仍可使用原方案治疗，同时加强对性伴侣的管理，治疗后1个月复查确认治愈。六、随访普通无并发症的生殖道CT感染，若治疗后症状完全消失，可不常规随访，存在以下情况者需随访：1.症状持续存在，或怀疑治疗失败、再感染；2.孕妇感染，治疗后1个月复查；3.感染前有并发症（盆腔炎、附睾炎）；4.合并HIV感染；5.依从性差，未按方案完成治疗。随访复查时间为停药后2~4周，采用NAAT检测，若检测阴性可判断为治愈，若检测阳性需区分治疗失败或再感染，3个月内复查阳性者多为治疗失败，3个月后阳性者多为再感染。推荐所有确诊CT感染的患者，治疗后3个月重复筛查，无论性伴侣是否治疗，因3个月再感染率可达10%~15%，再感染会明显增加盆腔炎等并发症的风险。七、并发症的处理1.附睾炎：急性期需卧床休息，抬高阴囊，疼痛明显者可予非甾体类抗炎药镇痛，规范CT治疗后若附睾脓肿形成，可切开引流，慢性附睾炎反复发作者可考虑附睾切除。2.盆腔炎：CT引起的盆腔炎需规范足疗程抗感染治疗，出现输卵管卵巢脓肿、盆腔脓肿者，药物治疗无效需手术引流或切除病灶，输卵管阻塞导致不孕者，可辅助生殖技术助孕，异位妊娠需根据病情选择药物保守或手术治疗。3.新生儿肺炎：除全身抗感染治疗外，需予吸氧、雾化、止咳化痰等对症支持治疗，纠正呼吸衰竭，维持水电解质平衡。4.Reiter综合征：规范抗感染治疗后，关节炎可予非甾体类抗炎药，严重者可短期使用糖皮质激素，慢性反复发作的患者可加用免疫抑制剂。八、预防1.一级预防：避免高危性行为，坚持正确使用安全套，可降低CT感染风险约80%，推广性伴侣单一，避免多个性伴，对性活跃人群开展定期筛查，早发现隐匿性感染者，减少传播。2.二级预防：孕妇产前筛查，所有孕妇在首次产前检查时，对高危孕妇孕晚期重复筛查，减少新生儿感染，若孕妇确诊CT感染，及时治疗，降低新生儿感染风险。3