沟通障碍儿童语言能力评估表

PAGE沟通障碍儿童语言能力评估表评量日期：年月日＊每年需重新评估及填写当年度之评估表＊＊请根据老师转介之问题及需求做适当项目之评估与建议＊＊本表系由专业人员依据老师教学需求或学生状况弹性勾选填写评估表内之项目＊＊本窗体请列入学生转衔移交资料之内＊1.个案基本数据学生姓名：____________性别：□男□女出生日期：___年___月___日主要照顾者：□父□母□祖父母□外祖父母□其它兄弟姊妹：称谓年龄教育程度语言学习能力目前教育安置方式：□学前特教班□普通班□身心障碍资源班（含听障资源班）□在家教育□其它目前医学诊断结果：□听障□视障□过动□注意力缺陷□智能障碍□唐氏症□自闭症□Rett症候群□脑性麻痹□水脑□小脑症□癫痫□其它儿童生长史：母亲怀孕状况：□良好□需安胎□有并发症：□曾服药母亲生产状况：□良好□早产□剖腹□其它：新生儿状况：□有黄疸曾□换血、□照光□有缺氧□曾急救□曾住保温箱天其它：出生体重千克，现在公斤岁个月会对母亲有反应岁个月会抬头岁个月会自己站岁个月会自己走岁个月会自己用汤匙吃饭岁个月会用杯子喝水岁个月会用筷子吃饭岁个月开始叫爸爸或妈妈岁个月会表示要大小便岁个月会自己去大小便目前健康状况：□良好□多病□服药治疗中（请注明服用何种药）儿童疾病史：□曾住院或开刀（原因：）□其它：在校行为观察：□安静□好动□爱哭□快乐□容易发脾气□容易分心□其它：喜欢和谁玩？□常常自己一个人玩□只和特定的小朋友玩□会和任何小朋友玩比较喜欢的活动□画画或美劳课□音乐或唱游课□计算机课□体育课或户外活动□国语课□数学课□自然课□社会课□说话课/朗读曾接受过的训练或治疗：家庭参与度：□积极且配合□不积极，家庭需求教师或家长的期望：2.语言沟通能力一、感官能力：□毋须评估□不能评估(一)视觉1.视力：□正常□近视□弱视□远视□斜视□其它________配戴眼镜：□有□无2.视觉机警度：□反应良好□偶有反应选择性反应(说明)___________□无反应(二)听觉1.听力：□正常□听障：配戴□个人助听器□调频助听器□人工电子耳（自岁月）目前听力状况：裸耳：左耳dB右耳dB矫正后听力：左耳dB右耳dB(请附最近半年听力检查报告影印表)2.听觉机警度：□反应良好□偶有反应□选择性反应(说明)___________□无反应(三)触觉：对碰触反应：□正常□缺乏反应(脸部、口腔、全身)□过渡排斥(脸部、口腔、全身)(四)其它：二、语言理解：□毋须评估□不能评估□对自己的名字有反应□理解环境中的声音□对熟悉的音乐有反应□在手势动作暗示下可遵守简单指令□在熟悉情境下可听懂简单指令□可指认（□常见物品□身体部位） □可理解常见物品功能□可响应简单疑问句 □可遵守两步骤的指令 □可理解抽象语汇□可听懂故事□可听懂把被句□可听懂条件句 □可听懂课文内容□听觉理解正常□阅读理解正常三、语言表达：□毋须评估□不能评估1.口语能力□咿呀学语 □使用拟声语（□可模仿□可自己发出）□使用语汇（a.□可仿说：□立即式□延宕式 b.□会说功能性语汇：□20个以下□20～50个□50个以上c.□会说抽象语汇 d.□有语意错误：□偶而□有时）□使用简单句（a.□可仿说：□立即式□延宕式 b.□可自己说：□少数固定的句子 □会配合情境变化 c.□有词序错误：□偶而□有时 d.□不符合情境：□偶而□有时）□使用复杂句（a.□可仿说：□立即式□延宕式 b.□可自己说 c.□有词序错误：□偶而□有时 d.□不符合情境：□偶而□有时）□使用复合句（a.□可仿说：□立即式□延宕式 b.□可自己说 c.□有词序错误：□偶而□有时 d.□不符合情境：□偶而□有时）□叙述能力（a.□会描述连续的图片内容 b.□能重述熟悉的故事c.□能叙述自己的生活经验）2.说话清晰度：□构音正常 □构音错误不稳定，但易纠正 □有构音/音韵问题（请圈选错误音：□声调：1234£声母：bpmfdtnlgkhjqxzhchshrzcs□韵母：aoeiuüaieiuiaoouieüeeraneninunünangengingong3.说话流畅度：□正常 □偶而不流畅□有语畅问题（□重复语音/词□拖长语音□其它）4.嗓音特质：a.音质：□正常□沙哑□拉紧声□气息声b.音量：□适中□太小□过大□忽大忽小c.音调：□适中□太低□过高□单调□忽高忽低d.共鸣：□正常□鼻音缺乏□鼻音过重□鼻腔漏气四、沟通方式与效度：□毋须评估□不能评估1.沟通方式：□使用口语□使用手语□使用笔谈□使用手势/动作□用手拿/指图片□使用沟通板□使用声音□发脾气、哭叫□自己拿取□其它2.沟通功能：□表达需求□表达情绪□社交互动□传递讯息3.沟通意图：□主动沟通□缺乏主动，但有被动响应□缺乏沟通意图4.互动能力：□良好□只与特定人互动□偶出现互动行为□缺乏互动行为5.沟通效度：□可完全被理解□只部份被理解□只有照顾者理解□无法理解五、口腔动作与功能：□毋须评估□不能评估

1.双唇：□会连续发i-u□会使用吸管□会噘嘴动作□会抿的动作□闭合不好

2.舌头：□会灵活转动□能舔上下唇□能左右移动□只能往前伸□无法移动3.下颌：□动作协调、正确咀嚼□只能上下动咀嚼□开闭缓慢

4.轮替动作：连续发“pa-ta-ka”5次，时间_______秒□无法完成

5.口水控制：频率□控制良好□偶而流口水□有时流口水□经常流口水流量□无□仅嘴角微渗□流至下巴□流至胸口

6.进食状况：□可进食任何食物□爱吃硬食□只吃软食□只吃流质□常哽呛7.进食姿势：□直立坐椅子□直立坐/站特制辅具□后倾斜躺□平躺□其它六、使用沟通辅具：□无□有：类型（自岁月），使用情况：[语言治疗师评估表之专业评估结果及建议]一、语言治疗专业服务建议：（一）服务频率：□两周一次□一个月一次□两个月一次□一学期一次□其它□不需要（结案）（二）专业服务转介：□职能治疗□物理治疗□心理治疗□其它处理内容：（三）医疗需求转介：□转介医院科处理内容：二、追踪辅导注意事项：（请勾选以利学校准备）学校提供专业服务建议执行情形纪录说明：转介建议之执行情形（含专业服务、由家长安排学生至医院进行诊疗）说明：其它说明：专业人员联络方式：TEL：(O)(M)：FAX：其它：专业人员：=======================以上数据为治疗师首次到校服务时填写==========================================以下数据为治疗师本年度最后一次到校服务时填写=================三、语言治疗师跨年度服务建议：（一）服务频率：□一个月一次□一学期一次□一学期两次□医院治疗□停止服务（二）