急性缺血性脑卒中诊疗指南（2025版）

急性缺血性脑卒中诊疗指南（2025版）1总则急性缺血性脑卒中（AIS）的救治是一场与时间的赛跑，其核心在于通过标准化的临床路径，最大程度缩短发病至再灌注的时间，以挽救濒死的缺血半暗带脑组织。本指南基于最新的循证医学证据（参考AHA/ASA2023及相关最新研究），结合国内临床实际情况制定，旨在为各级医疗机构医护人员提供可落地的操作规范，确保从院前急救到院内康复的全流程同质化管理。适用范围：适用于所有疑似急性缺血性脑卒中患者的成人诊疗过程。核心目标：院前至入院启动静脉溶栓（DNT）时间≤60分钟，理想目标≤45分钟。入院至股动脉穿刺（DPT）时间≤90分钟。降低致残率和死亡率，改善患者生活质量。2院前急救与急诊绿色通道院前系统的效率直接决定了院内治疗的窗口期，必须建立无缝衔接的转运与预警机制，避免患者在“等待”中丢失神经元。2.1现场识别与转运识别工具：急救人员必须使用FAST或BEFAST评分法进行快速筛查。F(Face)：面部不对称（微笑时一侧口角下垂）。A(Arm)：手臂无力（平举时单侧下垂）。S(Speech)：言语不清（无法完整复述短语）。T(Time)：记录发病时间（最后看起来正常的时间）。B(Balance)：平衡障碍。E(Eyes)：视力变化或复视。转运决策：一旦怀疑卒中，严禁自行驾车或前往非卒中中心医院。必须优先转运至具备静脉溶栓和/或血管内治疗（EVT）能力的最近卒中中心。预处理动作：建立大孔径静脉通路（18G或20G）。严禁经口喂食喂水（防止误吸）。监测血糖，若血糖<3.32.2院内预通知信息传递：急救人员在转运途中必须通过车载系统或专用电话，向目标医院急诊科发送“卒中预警”。传递内容：患者姓名、性别、年龄、疑似诊断、NIHSS评分初估、发病时间、到达时间、生命体征。院内响应：接到预警后，卒中团队（急诊医师、神经内科医师、影像科技师、检验技师）必须在患者到达前15分钟激活并集结于CT室。3诊断与评估精准的诊断是区分可挽救脑组织与坏死核心的前提，影像学检查必须遵循“时间优先”原则，避免因等待全套检验结果而延误影像学检查。3.1病史与查体时间界定：必须精确确认患者“最后看起来正常的时间”。若为醒后卒中（WUS）或发病时间不明，以患者就寝时间或被发现异常的时间作为发病时间参考，后续依据影像学指导治疗。神经功能缺损评分：所有患者在入院后10分钟内完成NIHSS评分，作为基线数据。严重程度分级：轻型卒中：NIHSS≤3分。中型卒中：4分≤NIHSS≤15分。重型卒中：NIHSS≥16分。3.2影像学检查首选检查：必须立即进行头颅平扫CT（NCCT），排除脑出血。时限要求：患者到达医院至完成CT扫描时间≤25分钟。多模式影像评估：CTA(CT血管造影)：对于NIHSS≥6分或考虑大血管闭塞（LVO）的患者，在NCCT排除出血后，必须同步进行CTA（颈动脉+颅内动脉），评估是否存在大血管闭塞（ICA、MCAM1段、基底动脉）。CTP(CT灌注成像)：对于发病6~24小时内的患者，或发病时间不明但临床怀疑LVO的患者，应当进行CTP或MRI灌注成像，计算核心梗死区与半暗带不匹配比例。影像判读标准：采用Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）。ASPECTS≥6分：提示存在较大可挽救脑组织，适合积极干预。ASPECTS<63.3实验室检查同步进行：在影像检查同时进行抽血，严禁等待血常规结果才启动CT检查。必查项目：血糖、电解质、肾功能、肌钙蛋白、凝血功能（PT/INR,APTT）、全血细胞计数。优先原则：若血糖正常且无严重出血倾向（如皮肤大片瘀斑、活动性出血），可在凝血结果回报前启动静脉溶栓（排除抗凝治疗史者）。4再灌注治疗再灌注治疗是AIS救治的核心，静脉溶栓与血管内治疗的选择需严格遵循时间窗与解剖学标准，任何犹豫都可能导致神经元不可逆死亡。4.1静脉溶栓治疗（IVT）适应症核心逻辑：缺血性卒中导致的神经功能缺损，且无禁忌症。推荐药物：阿替普酶：标准剂量0.9mg/kg替奈普酶：单次静脉推注0.25mg/kg（最大剂量25mg）。优先时间窗：标准窗：发病4.5小时内。扩展窗：发病4.5~9小时（需影像学证实存在半暗带不匹配，即FLAIR阴性或灌注不匹配）。禁忌症（三件套）：严禁溶栓的情况：头颅CT已见明确低密度灶（早期梗死征象>1既往有脑出血病史。近3个月内有重大手术史、头部外伤或卒中史。血小板计数<100收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg（需先降压）。相对禁忌症（需谨慎评估）：近14天内有重大外伤。妊娠。正在使用华法林且INR>1.74.2血管内治疗（EVT）适应症核心逻辑：大血管闭塞（LVO）导致的严重卒中，且存在可挽救脑组织。适应症分层：前循环（颈内动脉/大脑中动脉）：发病6小时内：NIHSS≥6分，ASPECTS≥6分，必须尽快启动取栓。发病6~24小时内：符合DAWN或DEFUSE-3研究标准（临床-影像不匹配），即核心梗死区小但神经功能缺损重。后循环（基底动脉）：发病24小时内：若存在基底动脉闭塞，即便已出现昏迷，应当积极尝试取栓（后循环代偿差，致残致死率极高）。麻醉方案：优先使用局部麻醉+镇痛（清醒镇静）。禁选：全身麻醉（可能导致血流动力学波动，加重灌注不足）。若患者躁动无法配合，可酌情使用全身麻醉，但需严密调控血压。取栓技术：首选：支架取栓。备选：抽吸导管（特别是对于远端血管闭塞或串联病变）。补救：若取栓失败，可考虑动脉内溶栓（替奈普酶0.1~0.4mg/kg）。并发症处理：术中血管破裂：立即中和肝素，控制血压（收缩压100~120mmHg），必要时球囊封堵。再通后过度灌注综合征：严格控制收缩压<1404.3抗血小板治疗对于不符合溶栓/取栓指征的患者，或溶栓24小时后且无出血转化者：启动时机：非心源性栓塞性卒中，应当在发病后24~48小时内尽早启动。方案选择：单药：阿司匹林（150~300mg负荷剂量，后续100mg/d）或氯吡格雷（300mg负荷剂量，后续75mg/d）。双联（短期）：对于轻型高危卒中（NIHSS≤3分）且携带ABCD2评分高危因素者，可应用阿司匹林+氯吡格雷双联治疗21天，后改为单抗。5一般治疗与并发症管理再灌注并非治疗的终点，严密的生理参数调控与并发症预防是维持神经功能稳定的基石。任何微小的生理波动都可能对脆弱的缺血脑组织造成二次打击。5.1血压管理血压调控策略需根据是否再灌注及是否出血进行动态调整。未行再灌注治疗者：若收缩压<220mmHg且舒张压<120若收缩压≥220mmHg或舒张压≥120mmHg，应当缓慢降压，目标降幅15%左右。静脉溶栓/取栓治疗中及治疗后：溶栓前/中：若收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg，必须使用拉贝洛尔或乌拉地尔降压，达标后方可给药。溶栓后24小时内：维持收缩压<180mmHg，舒张压药物选择：首选：拉贝洛尔（10~20mg静脉推注，可重复）或尼卡地平（5mg/h静脉泵入，根据血压调整）。禁选：硝普钠（可能扩张脑血管，增加颅内压）。5.2血糖管理控制目标：血糖维持在7.7~10.0mmol/L。低血糖处理：若血糖<3.3高血糖处理：若血糖>10.0mmol/L，严禁：将血糖降得过低或过快（低血糖比高血糖对脑损伤更严重）。5.3脑水肿与颅内压增高大面积半球梗死（LHI）或小脑梗死极易在发病2~5天内形成恶性脑水肿。风险演化路径：脑组织肿胀→侧脑室受压/中线移位→脑疝→呼吸循环骤停。监测重点：发病后前3天，每2~4小时观察一次GCS评分及瞳孔变化。药物治疗：渗透性脱水：甘露醇（0.5~1.0g/kg，q4~6h）或高渗盐水（3%NaCl）。机制：提高血浆渗透压，将脑组织水分吸入血管。手术治疗（去骨瓣减压术）：指征：对于年龄≤60岁的大面积半球梗死（MCA供血区），若经积极药物治疗后意识障碍仍加重（GCS评分下降≥2分），必须尽早请神经外科会评估去骨瓣减压术。时机：在脑疝形成前手术效果最佳，严禁待患者双侧瞳孔散大固定后再手术。5.4出血转化分级响应：HI-1/HI-2型（斑点状出血）：通常无症状，应当继续抗栓治疗，监测血常规。PH-1/PH-2型（血肿形成）：若伴有临床症状恶化（NIHSS增加≥4分），必须立即停用抗凝/抗血小板药。处理措施：输注凝血因子或血小板（若近期使用过溶栓药）。控制血压（收缩压<140请神经外科会诊评估是否需要手术清除血肿。6早期康复与二级预防康复介入的时机与二级预防的依从性决定了患者的生活质量与复发风险。卒中救治不仅是活下来，更是走回去。6.1早期康复启动时机：只要生命体征平稳（血压、呼吸、心率稳定），病情不再进展，必须在入院后24~48小时内开始床边康复。具体内容：良肢位摆放：防止关节挛缩和压疮，每2小时翻身一次。被动/主动运动：鼓励患者进行非瘫痪侧的主动运动，瘫痪侧进行被动全范围关节活动。吞咽功能训练：入院24小时内进行洼田饮水试验。若试验≥3级（呛咳），严禁经口进食，必须留置鼻胃管或行PEG（经皮胃造瘘）管饲。6.2二级预防出院前必须制定规范的二级预防方案，并纳入出院小结。抗栓治疗：心源性栓塞（房颤）：必须启动抗凝治疗。药物：优先选择新型口服抗凝药（NOACs，如达比加群、利伐沙班）。禁忌时：使用华法林，目标INR2.0~3.0。非心源性：长期服用阿司匹林（100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）。降脂治疗：目标：LDL-C≤1.8mmol/L（极高危人群目标可更低至<1.4药物：必须长期服用他汀类药物（阿托伐他汀20~40mg/d或瑞舒伐他汀10~20mg/d）。监测：注意肝酶（ALT/AST）及肌酸激酶（CK）变化。颈动脉狭窄处理：症状性颈动脉狭窄（狭窄度≥50%）：应当在发病2周内（或病情稳定48小时后）行颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）。7质量控制与流程优化持续的数据监测与反馈机制是提升卒中中心救治能力的关键驱动力，没有数据就没有改进。7.1关键绩效指标（KPIs）每月必须统计并公示以下指标：静脉溶栓率：所有缺血性卒中患者中接受静脉溶栓的比例。目标≥30%。DNT时间：进门至溶栓时间。目标中位数≤60分钟。DPT时间：进门至股动脉穿刺时间。目标中位数≤90分钟。sICH发生率：症状性颅内出血发生率。目标≤5%。出院抗栓药物依从率：目标≥95%。7.2PDCA闭环管理Plan（计划）：每月针对未达标的指标（如DNT超时）召开质量分析会。Do（执行）：实施改进措施（如优化CT室流程、溶栓药箱前置）。Check（检查）：次月追踪数据变化。Act（处理）：将有效的改进措施固化为制度（SOP）。附录A：急性缺血性脑卒中静脉溶栓筛查表（样表）项目筛查内容结果（是/否）备注诊断1.诊断为急性缺血性脑卒中？□是□否神经功能缺损持续存在时间2.发病时间是否在4.5小时内？□是□否若醒后卒中，按最后正常时间计算血压3.血压是否<185□是□否若否，需先降压CT4.头颅CT是否排除颅内出血？□是□否CT5.CT是否无早期大面积梗死征象？□是□否ASPECTS≥6分出血史6.近3个月有无脑出血、重大手术/外伤？□是□否凝血7.目前是否正在使用口服抗凝药？□是□否若华法林，需确认INR≤1.7血小板8.血小板计数是否≥100□是□否血糖9.