2026年大病保险经办考核考试试题及答案

2026年大病保险经办考核考试试题及答案一、单项选择题（共30题，每题1分，共30分）1.根据国家相关政策规定，大病保险保障的对象是（）。A.城镇职工基本医疗保险参保人员B.城乡居民基本医疗保险参保人员C.所有中华人民共和国公民D.城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人员2.大病保险的资金来源主要是（）。A.财政专项拨款B.参保个人单独缴费C.从基本医疗保险基金中划拨D.社会慈善捐赠3.大病保险的起付线原则上不高于当地上一年度城乡居民人均可支配收入的（）。A.25%B.50%C.75%D.100%4.在大病保险承办过程中，商业保险机构承办大病保险的盈利率原则上应控制在（）。A.1%—3%B.2%—4%C.3%—5%D.5%—7%5.大病保险业务中，当商业保险机构因经营管理不善导致亏损时，亏损责任由（）承担。A.基本医疗保险基金B.财政部门C.商业保险机构自行D.医疗保障行政部门6.参保居民在一个结算年度内，发生的符合规定的高额医疗费用，经基本医保补偿后，个人年度累计负担的合规医疗费用超过起付线以上的部分，大病保险支付比例应不低于（）。A.40%B.50%C.60%D.70%7.建立大病保险制度的根本目的是（）。A.减轻基本医疗保险基金的压力B.解决群众“因病致贫、因病返贫”问题C.提高商业保险公司的利润D.扩大政府的财政收入8.2026年大病保险考核中，对于“一站式”结算服务的要求是（）。A.仅限省内异地就医B.仅限本地就医C.实现基本医保、大病保险、医疗救助等“一站式”即时结算D.仅限特定医疗机构9.大病保险合同期限原则上一般为（）。A.1年B.2年C.3年D.5年10.商业保险机构承办大病保险，需缴纳（），用于风险调节。A.保证金B.所得税C.增值税D.附加费11.以下哪项费用通常不纳入大病保险合规医疗费用范围？（）A.住院费用B.特殊病种门诊费用C.非治疗性的美容整形费用D.符合《药品目录》的药品费用12.大病保险的承办模式是政府通过（）方式，向商业保险机构购买大病保险服务。A.直接委托B.公开招标C.邀请招标D.竞争性谈判13.考核商业保险机构经办服务时，要求配备的专职服务人员数量原则上应按照参保人数的一定比例配备，该比例通常要求不低于（）。A.万分之一B.万分之三C.万分之五D.千分之一14.2026年关于大病保险倾斜支付政策，对于特困人员、低保对象和返贫致贫人口，其起付线通常较普通居民降低（）。A.10%B.25%C.50%D.70%15.大病保险基金当年结余率超过（）的，应返还给基本医保基金或用于结转下年支付。A.5%B.10%C.15%D.20%16.在商业保险机构经办考核中，关于案件理赔时效的要求是，对于单证齐全的案件，原则上应在（）个工作日内完成赔付支付。A.3B.5C.7D.1017.下列哪项指标不属于大病保险经办绩效考核的核心指标？（）A.赔付率B.群众满意度C.商业保险公司净利润率D.服务便捷性18.大病保险药品和诊疗项目的支付范围，原则上参照（）执行。A.商业保险公司的自有药品目录B.基本医疗保险药品目录和诊疗项目范围C.工伤保险药品目录D.公务员补助药品目录19.参保患者在异地就医发生的大病保险费用，结算方式应遵循（）。A.回参保地手工报销B.就医地直接结算C.只能报销基本医保，大病不报D.由商业保险公司派人现场结算20.大病保险制度建立之初，为了防止滥用医疗资源，通常设定支付限额，随着制度完善，目前政策趋势是（）。A.取消支付限额B.提高支付限额C.降低支付限额D.维持现状不变21.商业保险机构在承办大病保险过程中，如果因政策调整导致亏损，应由（）进行补偿。A.医疗保障部门与商业保险机构协商B.商业保险机构完全承担C.财政全额补贴D.参保群众二次缴费22.考核指标中，合规医疗费用认定的准确率应达到（）以上。A.95%B.98%C.99%D.100%23.大病保险的“盈亏平衡”机制中，若承办年度出现超额结余，超额结余部分主要用于（）。A.商业保险公司分红B.返还基本医保基金或提高大病保险保障水平C.作为商业保险公司的管理费D.上缴财政24.在信息系统建设考核中，要求商业保险机构与医保经办机构实现数据对接的频率至少为（）。A.每年一次B.每季度一次C.每月一次D.实时或每日25.对商业保险机构的考核评价主体通常是（）。A.财政部门B.医疗保障部门会同财政、银保监等部门C.审计部门D.税务部门26.2026年政策强调要加强大病保险与（）的有效衔接。A.商业健康保险B.基本医疗保险、医疗救助C.公共卫生服务D.养老保险27.某居民年度内住院总费用30万元，其中自费5万元，基本医保政策内费用20万元，基本医保报销了12万元，基本医保起付线1000元（已计入），假设大病起付线为1.5万元，报销比例60%。则该居民大病保险应报销金额为（）。A.（30-5-12-1.5）×60%=6.9万元B.（20-12-1.5）×60%=3.9万元C.（20-1.5）×60%=11.1万元D.（30-12-1.5）×60%=9.9万元28.考核中发现商业保险机构存在虚假宣传、拖赔惜赔等行为，情节严重的，医疗保障部门有权（）。A.仅处以罚款B.约谈负责人C.解除合同，并依法追究责任D.给予警告29.大病保险的统筹层次原则上应与（）保持一致。A.基本医疗保险B.医疗救助C.商业保险D.省级财政30.属于大病保险稽核风控的重点内容是（）。A.参保人员的年龄结构B.定点医疗机构的服务行为C.商业保险公司的员工福利D.医保经办机构的办公经费二、多项选择题（共15题，每题2分，共30分。多选、少选、错选不得分）1.大病保险制度的运行原则包括（）。A.坚持以人为本，统筹安排B.坚持政府主导，专业运作C.坚持责任共担，持续发展D.坚持因地制宜，机制创新2.大病保险的保障范围包括（）。A.住院期间发生的合规医疗费用B.特殊病种门诊发生的合规医疗费用C.因意外伤害发生的合规医疗费用（视各地具体政策）D.非疾病治疗的整容美容费用3.商业保险机构承办大病保险应具备的基本条件有（）。A.符合银保监会规定的经营健康保险的必备条件B.在中国境内经营健康保险专项业务5年以上C.具备完善的服务网络和较强的医学专业背景D.商业保险机构总部同意分支机构承办，并提供业务、财务、信息技术等支持4.大病保险经办的“盈亏动态调整”机制通常包括哪些情形？（）A.政策性亏损由政府和商保分担B.因商保管理不善导致的亏损由商保承担C.因商保管理规范形成的结余由商保留用D.超额结余返还基本医保基金5.考核商业保险机构大病保险服务质量时，重点关注的指标有（）。A.理赔时效B.结算便捷度（一站式结算覆盖率）C.投诉处理满意度D.政策宣传知晓率6.下列哪些情况可能导致大病保险不予支付？（）A.应当由工伤保险支付的医疗费用B.应当由第三人负担的医疗费用C.应当由公共卫生服务负担的费用D.在境外就医的医疗费用7.大病保险与商业重疾险的区别主要在于（）。A.性质不同（社会保险性质vs商业保险性质）B.资金来源不同C.确定给付方式不同（费用报销vs疾病诊断给付）D.办理方式不同（政府主导参保vs个人自愿投保）8.医疗保障部门在对大病保险经办进行监督检查时，有权采取的措施包括（）。A.查阅、记录、复制与大病保险经办有关的文件、资料B.询问与调查事项有关的单位和个人C.进入商业保险机构办公场所现场检查D.封存相关账册、凭证9.关于大病保险的合规医疗费用，以下说法正确的有（）。A.指实际发生的、合理的医疗费用B.不受基本医保“三大目录”限制C.具体范围由地方政府在招标文件中明确D.通常包含基本医保起付线以下和封顶线以上的费用（需在合规范围内）10.商业保险机构在开展大病保险业务时，应建立的风险管控机制包括（）。A.医疗费用审核机制B.异常医疗数据预警机制C.定点医疗机构巡查机制D.骗保行为打击配合机制11.对于困难群众（如低保对象、特困人员）的大病保险倾斜政策主要包括（）。A.降低起付线B.提高报销比例C.取消封顶线D.增加额外的体检服务12.大病保险合同到期后，续签合同的条件通常包括（）。A.上年度考核合格B.双方协商一致C.未发生重大违法违规行为D.商业保险公司必须盈利13.经办考核中发现，商业保险机构单笔理赔业务超过规定时限未支付，考核部门应当（）。A.扣减相应的考核分数B.要求限期整改C.追究相关人员责任D.视情况扣除部分履约保证金14.2026年大病保险政策深化改革的重点方向包括（）。A.完善筹资机制B.提高统筹层次C.强化与基本医保、医疗救助的“三重保障”梯次减负功能D.全面实现异地就医直接结算15.参保人对自己大病保险报销金额有异议，可以通过（）途径解决。A.向商业保险机构客服咨询B.向医疗保障行政部门投诉C.申请行政复议D.提起行政诉讼三、判断题（共15题，每题1分，共15分。对的打“√”，错的打“×”）1.大病保险是基本医疗保险制度的拓展和延伸，主要解决基本医保报销后个人负担仍然过重的问题。（）2.商业保险机构承办大病保险，可以完全根据企业内部规定制定赔付标准。（）3.大病保险资金实行专账管理，独立核算，任何单位和个人不得挤占挪用。（）4.城乡居民大病保险采取向商业保险机构购买服务的方式承办，城镇职工大病保险则完全由政府经办，不得引入商业机构。（）5.大病保险的起付线可以根据医疗费用变化情况进行动态调整。（）6.商业保险机构利用大病保险获取的个人医疗数据，可以用于推销其他商业保险产品。（）7.参保患者跨省异地就医就诊时，大病保险费用目前必须回参保地手工报销。（）8.若大病保险基金出现当期收不抵支，应由商业保险机构全额垫付。（）9.经办考核中，如果商业保险机构违反合同约定，医疗保障部门有权单方面解除合同。（）10.大病保险的保障水平应当随着经济社会发展、医疗消费水平变化和基本医保保障水平的提高而逐步提高。（）11.商业保险机构应将大病保险与其他商业保险业务分开管理，单独核算。（）12.特困人员、低保对象等困难群体在享受大病保险待遇时，其起付线通常高于普通参保居民。（）13.所有的合规医疗费用在扣除基本医保已报销部分后，均直接纳入大病保险报销范围，不再扣除其他费用。（）14.医疗保障部门应建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价机制。（）15.商业保险机构承办大病保险，本质上是政府购买公共服务，具有公益性，不以营利为主要目的。（）四、填空题（共10空，每空1分，共10分）1.大病保险制度坚持“收支平衡、保本微利”的原则，合理控制商业保险机构的盈利率，具体盈利率通常在招标合同中约定，一般控制在______%以内。2.大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及______相适应。3.商业保险机构承办大病保险，应建立独立的大病保险______，实行专款专用。4.2026年政策强调，要全面落实大病保险______结算服务，减少群众跑腿垫资。5.在大病保险稽核工作中，对于发现的涉嫌欺诈骗取大病保险基金的行为，应按规定及时向______部门举报。6.大病保险起付线以上的合规医疗费用，根据医疗费用高低分段制定支付比例，医疗费用越高支付比例越______。7.考核周期内，商业保险机构因管理原因导致大病保险基金出现损失的，应承担______责任。8.建立大病保险制度是为了解决人民群众“______、______”的突出问题。五、简答题（共4题，每题5分，共20分）1.简述大病保险与基本医疗保险的关系。2.商业保险机构在承办大病保险过程中，主要承担哪些经办服务职责？3.简述大病保险经办考核中，对于“盈亏平衡”机制的具体要求。4.针对困难群众（如低保、特困人员），大病保险通常采取哪些倾斜保障措施？六、计算题（共1题，共10分）某统筹地区2026年城乡居民大病保险政策规定：1.起付线为2万元（合规医疗费用累计）。2.支付比例：起付线以上0至10万元（含）部分，支付60%；10万元以上部分，支付70%。3.该地区特困人员起付线降低50%，支付比例各段提高5个百分点。4.某特困人员张某，年度内因病住院，发生的合规医疗费用总额为30万元，基本医疗保险已报销15万元。请计算：(1)张某进入大病保险报销的合规费用是多少？(2)张某大病保险应当报销的具体金额是多少？（请列出计算过程）七、案例分析题（共1题，共15分）某市医疗保障局在对2026年度承办大病保险的A商业保险公司进行考核时，发现以下情况：情况一：A公司为控制赔付率，在审核参保人李某的理赔材料时，将一笔符合当地医保目录规定的2万元关键治疗药品费用违规认定为“非合规费用”予以剔除，导致李某少报销1.2万元，李某多次投诉未果。情况二：A公司2026年度大病保险保费收入1亿元，根据合同约定，赔付率基准线为85%，盈利率为3%。实际经营中，A公司通过加强医疗行为管控，实际赔付支出为7000万元（赔付率70%），公司管理成本支出为200万元。剩余资金A公司拟全部作为公司利润留存。问题：1.针对情况一，A公司的做法违反了大病保险经办的哪些规定？医保部门应如何处理？2.针对情况二，请根据“收支平衡、保本微利”和“盈亏动态调整”原则，计算2026年度A公司应获得的结余资金或应承担的亏损，并说明剩余资金应如何处置。3.结合以上案例，谈谈医保部门在加强对商业保险机构大病保险经办监管方面应重点采取哪些措施？参考答案一、单项选择题1.D2.C3.B4.B5.C6.C7.B8.C9.C10.A11.C12.B13.C14.C15.B16.D17.C18.B19.B20.A21.A22.C23.B24.D25.B26.B27.B28.C29.A30.B二、多项选择题1.ABCD2.ABC3.ABCD4.ABD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ACD10.ABCD11.AB12.ABC13.ABD14.ABCD15.ABCD三、判断题1.√2.×3.√4.×5.√6.×7.×8.×9.√10.√11.√12.×13.×14.√15.√四、填空题1.2-4（或填具体数值，如3，根据招标合同定，一般回答“合理控制”或“2至4”区间均可，标准答案参考为“3”）2.基本医保保障水平3.会计核算（或账套）4.一站式5.公安（或医保行政/纪检监察）6.高7.赔偿8.因病致贫、因病返贫五、简答题1.简述大病保险与基本医疗保险的关系。答：（1）衔接与延伸：大病保险是基本医疗保险制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。（2）保障对象相同：两者保障对象均为城乡居民基本医保（或职工医保）的参保人员。（3）功能互补：基本医保主要解决“基本”医疗需求，保障范围广但有封顶线；大病保险主要解决参保人员在经基本医保补偿后，个人负担仍然过重的高额医疗费用，重点防范“因病致贫、因病返贫”。（4）资金关联：大病保险资金主要从基本医保基金中划拨，不增加群众额外缴费负担。2.商业保险机构在承办大病保险过程中，主要承担哪些经办服务职责？答：（1）承办服务：负责大病保险的理赔受理、审核、支付等工作。（2）信息建设：建立大病保险信息系统，与医保系统对接，支持“一站式”结算。（3）风险管控：配合医保部门对医疗费用进行审核，对医疗服务行为进行监管，防范欺诈骗保。（4）服务优化：提供热线咨询、异地结算协助、政策宣传等服务。（5）数据报送：定期向医保部门报送大病保险运行数据、报表和分析报告。3.简述大病保险经办考核中，对于“盈亏平衡”机制的具体要求。答：（1）保本微利原则：商业保险机构的盈利率应控制在合同约定范围内（通常为2%-5%），不得以此谋取高额利润。（2）动态调整：建立“以丰补歉”机制。当年度大病保险出现结余时，若结余低于约定盈利率，归商保；若超额结余，超出部分应返还基本医保基金或用于提高保障水平。当年度出现亏损时，若因政策调整等客观原因导致，由医保基金和商保按合同分担；若因商保管理不善导致，亏损由商保自行承担。（3）独立核算：商保需对大病保险业务进行单独核算，确保数据真实准确。4.针对困难群众（如低保、特困人员），大病保险通常采取哪些倾斜保障措施？答：（1）降低起付线：对特困人员、低保对象等困难群众，大病保险起付线通常降低50%或更多。（2）提高报销比例：在分段报销的基础上，各段报销比例通常提高5-10个百分点。（3）取消封顶线：部分地区对困难群众取消大病保险的最高支付限额。（4）梯次减负：强化与医疗救助的衔接，确保困难群众综合报销水平高于普通群众。六、计算题解：(1)张某进入大病保险报销的合规费用：合规医疗费用总额=30万元基本医保已报销=15万元个人负担合规费用=30-15=15（万元）张某是特困人员，起付线降低50%：实际起付线=2×(1-50（万元）故进入大病保险报销的费用基数=15-1=14（万元）(2)张某大病保险应当报销的具体金额：张某是特困人员，支付比例各段提高5个百分点。第一段：0至10万元（含），原比例60%，特困比例为65%。第二段：10万元以上部分，原比例70%，特困比例为75%。计算：第一段金额：10万元报销额A=10×65（万元）剩余进入报销基数=14-10=4（万元）第二段金额：4万元报销额B=4×75（万元）合计报销金额=6.5+3=9.5（万元）答：张某进入大病保险报销的合规费用基数是14万元，大病保险应当报销9.5万元。七、案例分析题1.针对情况一，A公司的做法违反了大病保险经办的哪些规定？医保部门应如何处理？答：违反规定：（1）违反了“合规医疗费用”认定标准。当地医保目录规定的药品费用属于合规费用，A公司无权违规剔除。（2）违反了“及时、准确赔付”的服务承诺和合同约定，存在拖赔、惜赔行为。（3）侵害了参保人的合法权益，违反了公益性原则。处理措施：（1）医保部门应责令A公司立即整改，纠正李某的赔付金额，补足少报销的1.2万元。（2）对A公司进行通报批评，并在年度考核中予以扣分。（3）根据合同约定，扣除A公司相应的履约保证金或服务费。（4）约谈A公司主要负责人，要求其加强内部审核管理，避免类似事件再次发生。2.针对情况二，请根据“