老年人健康管理服务规范

培训手册老年人健康管理服务规范规范认知·服务实操·质量落地培训对象：社区卫生服务中心工作人员课程导览01规范认知政策依据与人口形势，建立服务共识02服务实操对象、内容与流程，掌握操作要点03质量落地要求、考核与动态，确保规范执行规范认知从政策到形势，理解规范之基政策依据、人口背景、体系定位，三线并进建立认知。政策依据、人口背景、体系定位，三线并进建立认知。规范认知01政策依据与规范定位政策有据、频次有定，服务才有章可循规范依据与服务频次，四个核心模块构成完整框架依政策依据与定位政策依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》第六条明确"老年人健康管理服务规范"服务频次每年1次健康管理服务，涵盖四大模块体系定位纳入

国家基本公共卫生服务项目，属基本公卫重点内容核四大核心模块评估生活方式和健康状况评估体格体格检查辅助辅助检查指导健康指导老龄化形势与挑战基数大增长快需求多元老年人口规模与占比对比老年人口规模60岁及以上规模

2.64亿，占总人口

18.7%65岁及以上规模

1.91亿，占总人口

13.5%从治病转向促健从“以疾病为中心”转向“以健康为中心”，实现健康老龄化理念一变，服务方式就变；分层精准，资源才能到位老年人疾病特点多病共存·沉默发病·衰弱综合征多病共存·多种慢性病同时存在沉默发病·症状隐匿不易察觉衰弱综合征·感知功能下降、反应迟钝服务应遵循的基本原则主动健康·精准分层·医防融合主动健康从“治病”到“促健”，强化自我管理能力精准分层依据能力等级、疾病负担、生活能力动态匹配服务医防融合医疗、公卫、康复、心理、营养运动、社会参与六位一体服务体系与政策强化体系是骨架、政策是保障，基层是服务落地的关键一环策政策强化意见通过《关于加强新时代老龄工作的意见》等政策持续强化老年健康服务体系目标2025年二级以上综合性医院老年医学科设置率达60%

以上体体系支撑医养结合推动医疗与养老资源整合，贯通院内外、衔接医养康养基层网络乡镇卫生院、社区卫生服务中心承担主要服务任务数字赋能推进电子健康档案动态管理，实现数据互通、风险预警服务实操从对象到流程，掌握服务之要服务对象、四大模块、闭环流程，逐项拆解落地。服务对象、四大模块、闭环流程，逐项拆解落地。服务实操02服务对象与频次明确对象清楚、频次明确，服务才不漏一人服务才不漏一人服务对象界定对象界定辖区内

65岁及以上常住居民，不分户籍与非户籍关键条件在本辖区居住满半年，即可在居住地基层机构享受服务每年提供1次健康管理服务慢性病在管老年人，本次服务可计为一次随访高风险人员按分级分类要求增加随访频次生活方式与健康评估评估是起点，问得细、评得准，干预才有方向问问诊评估内容生活方式体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒慢性疾病常见症状、既往疾病、治疗及目前用药自理能力生活自理能力与健康状态自评评评估工具要点ADL量表评估日常生活能力IADL量表评估工具性生活能力健康画像结合自评与体检结果，形成个体健康画像体格检查项目体格检查分为常规体测与功能粗测判断两部分，覆盖全面、操作规范常规体格检查生命体征体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围系统检查皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部检查功能粗测判断口腔、视力、听力检查运动功能与活动能力粗测认知功能初筛辅助检查项目与新增常规辅助检查血液血常规、尿常规、空腹血糖、血脂四项脏腑功能肝功能：转氨酶、总胆红素；肾功能：肌酐、尿素氮心电影像心电图、腹部B超（肝胆胰脾）2025年新增项目新增胸部数字化X线摄影（DR）正位检查新增糖化血红蛋白检测新增同步开展视力听力粗测与认知功能初筛项目扩容、早筛提速，2025年体检内容显著升级健康指导与慢病衔接导五类指导方向慢病管理确诊高血压、2型糖尿病者→纳入慢病规范管理转诊患有其他疾病者→及时治疗或转诊复查体检异常者→建议定期复查或上转上级机构指导普遍人群→开展疫苗接种、防跌倒、骨质疏松预防等健康生活方式指导预约告知并预约下一次健康管理服务时间闭环检查不是终点，指导与衔接才是服务的完整闭环服务流程闭环管理一人一档、环环相扣，服务全程可追溯第1步摸排建档摸清底数·建立档案摸清辖区老年人底数，为未建档者建档第2步预约通知家庭医生·村医联动通过家庭医生、村医预约年度体检时间地点第3步集中体检多维评估·体格检查开展生活方式评估、体格检查与辅助检查第4步评估分级风险分层·分类管理区分健康、一般风险、高危、慢病、失能人群第5步指导干预结果反馈·个体指导面对面反馈结果，开展个体化健康指导第6步定期随访动态跟踪·随访关怀对异常、慢病、失能老人定期电话或入户随访第7步档案更新闭环管理·动态更新体检与随访记录全部录入，动态更新质量落地从要求到考核，守住质量之门服务要求、考核指标、最新动态，确保规范执行到位。服务要求、考核指标、最新动态，确保规范执行到位。质量落地03服务要求逐项落实积极应用中医药方法提供养生保健、疾病防治指导同步开展中医体质辨识服务要求是基层执行的硬性底线，需逐项对照落实设备条件乡镇卫生院、社区卫生服务中心须具备服务所需的基本设备信息掌握加强与村（居）委会、派出所联系，动态掌握老年人口宣传告知主动宣传服务内容，提升老年人参与意愿档案记录每次检查后及时将信息记入健康档案考核指标与反馈时限质量好坏要看数据，规范执行要有可量化标尺指标是尺子、时限是约束，质量在数据里说话核心考核指标60%以上65岁及以上老年人规范健康管理服务率达90%以上健康体检表完整率保持在结果反馈时限要求体检结束

2周内

完成数据导入或录入结果在

30个工作日内

通过纸质报告、短信等形式反馈本人异常结果做好健康指导并推送至专病管理系统2025年关键服务变化2025年服务内容实现三处关键升级，基层需及时掌握丰富体检项目新增胸部DR正位检查与糖化血红蛋白检测强化信息反馈结果限时反馈本人并导入电子健康档案分类分级服务按年龄、健康状况细化分类，风险高者增加随访分级服务细则服务对象增加面访次数65-80岁非在管慢病老年人1次80岁及以上、65岁及以上失能老人2次基层挑战与质量提升当前主要挑战短板与瓶颈基层设备陈旧、专业人才匮乏，服务质量受限体检结果精准度不足，群众

信任度与参与度

下降县级资源下沉不足，协同机制有待完善质量提升方向改进与