脑梗死CISS分型：从病因溯源到临床决策

脑梗死CISS分型：从病因溯源到临床决策大动脉粥样硬化·心源性·穿支动脉疾病·其他病因·病因不确定2026年课程导览01分型溯源从TOAST到CISS的改良逻辑02五大亚型病因定义与诊断要点03机制解析大动脉粥样硬化的四种发病机制04影像诊断影像学证据锚定分型判断05临床落地个体化治疗与二级预防分型溯源病因与机制分型决定治疗，机制决定预后从TOAST的病因分类，到CISS的病因与机制双重诊断01中国卒中负担与分型意义年新发卒中394万例中国卒中负担缺血性卒中占比72%主要卒中类型分型的核心意义01并非单一疾病缺血性卒中并非单一疾病，而是一组病因与发病机制各异的临床综合征02决定治疗与预后病因分型直接决定急性期治疗选择与二级预防策略，不同亚型预后差异显著03全程管理第一步病因分型是缺血性卒中全程管理的第一步，也是个体化诊疗的基石从TOAST到CISS的改良逻辑分型演进TOAST（1993）→CISS（2011）TOAST分型的三方面局限大动脉粥样硬化标准过严：狭窄须>50%且梗死直径>1.5cm，易损斑块被漏诊未体现发病机制分型：低灌注、分水岭梗死等概念缺失不明原因型占比过高：临床可达

23%

以上，难以指导治疗CISS分型的三项改良引入发病机制分型：大动脉粥样硬化细分为四种机制以穿支动脉疾病替代小动脉闭塞：排除载体动脉狭窄将主动脉弓粥样硬化纳入大动脉粥样硬化型五大亚型一型一策，精准溯源一型一策，精准溯源五类病因，五条诊断路径02五大亚型总览与诊断路径CISS分型将缺血性卒中分为五大亚型，涵盖病因与发病机制两个诊断维度大动脉粥样硬化型LAA供血大动脉存在易损斑块或狭窄，排除心源性后诊断。核心诊断思路斑块或狭窄心源性栓塞型CS明确心源性栓子来源，具有多发梗死特征。核心诊断思路栓子来源穿支动脉疾病型PAD单个穿支供血区孤立梗死，排除载体动脉狭窄。核心诊断思路孤立梗死其他病因型OE动脉夹层、血管炎、血液病等少见病因。核心诊断思路少见病因病因不确定型UE检查不充分或多病因共存，难以归类。核心诊断思路难以归类LAA与CS的诊断要点分别拆解大动脉粥样硬化型与心源性栓塞型的定义、危险因素与诊断依据大动脉粥样硬化型（LAA）4项包括主动脉弓粥样硬化与颅内外大动脉粥样硬化诊断要点供血大动脉可见易损斑块或狭窄超过

50%；或孤立穿支梗死伴载体动脉斑块需排除心源性栓子及其他原因导致的多灶性梗死主动脉弓斑块大于

4mm

和/或主动脉血栓为关键影像证据心源性栓塞型（CS）3项高危来源房颤、机械瓣膜、近4周心肌梗死、左室附壁血栓、射血分数低于

35%影像特征急性多发性梗死，累及双侧前循环或前后循环，发生时间相近需排除相关颅内外大动脉粥样硬化及主动脉弓粥样硬化PAD、OE与UE的诊断要点穿支动脉疾病、其他病因与病因不确定型的定义与鉴别要点PPAD穿支动脉疾病型由穿支动脉近端粥样硬化或小动脉脂质透明样变引起。单个穿支动脉供血区急性孤立性梗死，不论面积大小。必须排除载体动脉狭窄，若合并大动脉粥样硬化或心源性疾病则归入病因不确定。OE其他病因型需特殊检查明确病因包括动脉夹层、血管炎、血液病、遗传性疾病如CADASIL、Fabry病等。需经特殊检查如抗体检测、基因检测明确病因。UE病因不确定型三种情形与隐源性栓塞三种情形：检查不充分、多病因共存、隐源性卒中。隐源性栓塞（ESUS）占缺血性卒中约

20%，需深入排查。机制解析同一病因，不同机制同一病因，不同机制大动脉粥样硬化的四种发病机制，直接关联抗栓与血运重建决策03LAA四种发病机制细分4种机制类型机制类型核心特征典型梗死模式载体动脉斑块堵塞穿支斑块直接堵塞穿支开口如基底动脉斑块堵塞脑桥穿支动脉到动脉栓塞斑块破裂栓子脱落远端供血区多发梗死低灌注/栓子清除障碍灌注下降合并微栓子分水岭区梗死混合型栓塞与低灌注并存复合梗死模式机制不同，治疗取向不同：栓塞机制侧重抗栓稳定斑块，低灌注机制需评估血运重建。机制细分与治疗关联“发病机制分型的核心价值，在于将病因诊断进一步推向治疗决策。”载体动脉斑块堵塞穿支识别：HR-MRI定位斑块位置治疗：强化抗栓与稳定斑块动脉到动脉栓塞识别：控制栓子来源治疗：近期发病、中重度狭窄者适合短期双联抗血小板低灌注/栓子清除障碍识别：梗死灶位于分水岭区，狭窄多超过

70%治疗：评估血运重建混合型识别：兼具两种机制治疗：综合抗栓与血运重建评估同一病因下机制不同，治疗策略差异显著，这正是CISS分型指导临床的核心价值。影像诊断影像与血管影像即证据，分型有依据从梗死部位与血管评价，反推责任血管与发病机制04各亚型的影像学标准亚型关键影像表现大动脉粥样硬化CTA/MRA/DSA示责任血管狭窄或闭塞，HR-MRI见易损斑块主动脉弓粥样硬化HR-MRI/MRA/TEE见主动脉斑块大于

4mm

或血栓心源性栓塞急性多发梗死，累及双侧前循环或前后循环穿支动脉疾病单个穿支供血区孤立梗死，无载体动脉斑块低灌注/栓子清除障碍分水岭区梗死，CTP见相应区域灌注下降梗死部位的判读是推测责任血管的关键，需结合血管供血区域知识综合分析分水岭梗死与血管评估Q

分水岭梗死的定义与位置?A

位于相邻2至3条动脉供血区边缘带，是低灌注/栓子清除障碍型的标志性表现。Q

皮质上型如何判断责任血管?A

多由大动脉严重狭窄导致，需结合病灶分布综合判断；典型病例中，胼胝体膝部梗死指向大脑前动脉分支供血，可据此锁定。Q

诊断标准是什么?A

梗死灶位于分水岭区，伴相应大动脉狭窄多超过70%，TCD可监测到微栓子信号。血系统性血管评估超声颈部血管超声CTA颈动脉CTAMRACE-MRA颅内颅内MRATCDTCDDSADSA心心脏检查ECG心电图24h24h心电监测Echo超声心动图临床落地抗栓与二级预防分型是起点，治疗是终点以病因与机制为导向，制定个体化抗栓与二级预防方案05分型导向的治疗策略分型导向的个体化治疗方案超急性期即发病

4.5小时

内原则上先再通治疗，不考虑病因分型；急性期过后则依据分型制定个体化方案：亚型核心治疗策略大动脉粥样硬化抗血小板+强化他汀+血压血糖管理，重度狭窄评估CEA/CAS心源性栓塞抗凝治疗为主，CHA₂DS₂-VASc评分≥2分为抗凝硬指标穿支动脉疾病抗血小板单药，避免抗凝药预防脑出血其他病因针对病因治疗，如抗炎、夹层处理病因不确定抗血小板+他汀+危险因素控制治疗选择以发病机制为依据，体现CISS分型对临床决策的指导价值抗栓策略与二级预防A1抗栓策略非心源性轻型卒中或高危TIA发病

24小时内启动双联抗血小板21天，后转单药多发梗死合并颅内动脉狭窄：发病

72小时内启动双联抗血小板，显著降低复发风险心源性房颤相关轻型卒中

1至3天启动抗凝，中重度卒中

6至12天启动R1危险因素管理强化他汀LDL-C目标低于

1.8mmol/L

或降幅不少于50%血压管理一般患者目标低于