2026年病历书写基本规范竞赛题(附答案)

2026年病历书写基本规范竞赛题(附答案)一、单项选择题（共30题，每题1分，总计30分。每题仅有1个正确选项，多选、错选、不选均不得分）1.根据2025年国家卫生健康委修订印发的《病历书写基本规范（2026年版）》要求，医疗机构门急诊病历资料的保存时限自患者最后一次就诊之日起不得少于（），住院病历资料的保存时限自患者出院之日起不得少于（）。A.15年，20年B.15年，30年C.20年，30年D.20年，永久2.首次病程记录应当由经治医师或值班医师在患者入院后规定时限内完成，该时限为入院（）A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时3.抢救危重患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后据实补记，并加以注明，补记的最长时限为抢救结束后（）A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时4.2026年版规范新增人工智能辅助生成病历管理要求，医师使用AI工具生成的病历文本必须进行人工核查确认，其中核心医疗记录（首次病程记录、手术记录、死亡讨论记录等）的AI内容核查修改留痕率必须达到（）A.80%B.90%C.95%D.100%5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成，内容包含对病情的评估、诊疗计划的修订、上级医师指导意见的落实等内容。A.24小时B.48小时C.72小时D.1周6.针对一级护理的住院患者，经治医师的日常查房记录书写频率最低要求为（）A.每日至少1次B.每2日至少1次C.每3日至少1次D.每周至少2次7.常规择期手术的手术记录应当由手术者在术后规定时限内完成，该时限为术后（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时8.下列不属于现行规范要求的必须由患者本人或授权委托人签署书面知情同意书的情形是（）A.实施三级以上手术B.侵入性特殊检查操作C.常规肌肉注射给药D.临床试验类特殊治疗9.门诊病历书写中，下列哪项内容不属于首诊医师必须记录的核心要素（）A.就诊时间、科别、主诉、现病史B.既往史、必要的体格检查结果C.明确的诊断或初步诊断、处置意见D.患者直系家属的既往慢性病病史10.医疗机构电子病历系统应当设置唯一的医师操作权限认证机制，下列哪种身份验证方式不属于2026年版规范要求的强实名认证范畴（）A.医师独立设置的静态账号密码B.人脸生物特征识别C.硬件动态密钥令牌D.指纹生物特征识别11.患者入院后因各种原因24小时内未能出院或死亡的，入院记录应当由经治医师在入院（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时12.针对急危重症患者的急诊留观病历，留观记录的书写要求表述错误的是（）A.需记录留观期间的病情变化、诊疗措施B.患者离院时必须记录离院时间、离院医嘱及患者知情确认内容C.留观时长超过72小时的患者无需书写阶段小结D.留观医师交接班时需书写交班记录13.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成，涉及医疗纠纷、疑似传染病死亡、群体不明原因死亡的特殊病例应当在48小时内完成。A.3日B.7日C.10日D.15日14.出院记录一式两份，下列哪类人群不属于要求将出院记录副本交由患者或其授权委托人留存的范畴（）A.普通成年住院患者B.接受手术治疗的未成年患者监护人C.长期随访的慢性病患者D.涉及传染病管控的隔离治疗患者15.下列关于病历修改的操作要求，符合现行规范的是（）A.发现书写错误时直接刮除原有错误文字后写入正确内容B.发现医嘱录入错误后，直接删除原有错误医嘱不留痕迹C.手写病历出现错字时，用原色笔在错字上划双横线标识，保留原记录清晰可辨，在旁标注修改内容并签署医师全名、注明修改时间D.电子病历出现记录错误时，直接覆盖原有错误内容，无需保留修改日志16.输血治疗前，医师需记录患者输血指征、拟输血液成分、输血量等内容，由患者或家属签署输血治疗知情同意书，输血后（）内需完成输血反应观察记录。A.6小时B.24小时C.48小时D.72小时17.新版规范明确要求三级医院对住院患者落实入院72小时上级医师查房全覆盖制度，该查房的最低资质要求为（）A.执业医师B.主治医师C.副主任医师及以上职称D.科室主任18.中医病历书写中，下列哪项不属于要求必须记录的中医核心要素（）A.四诊信息B.辨证分型C.中医治法及方药D.患者家族遗传病史19.针对精神障碍患者的病历书写，下列表述不符合规范的是（）A.需如实记录患者的病情告知情况、监护人的知情意见B.涉及强制医疗的精神障碍患者，无需记录诊疗理由直接实施约束措施即可C.精神障碍患者的个案记录需单独设置保密归档模块D.需记录患者既往精神类药物使用史及不良反应情况20.下列哪类病历记录不属于医疗安全核心制度要求的必须单独归档的专项记录（）A.术前讨论记录B.疑难病例讨论记录C.普通门诊患者的开药处方D.急危重症病例抢救记录21.患者在住院期间接替经治医师岗位的值班医师，书写交班记录的内容不包含下列哪项（）A.患者当前病情、已落实的诊疗措施B.后续诊疗重点观察事项C.待完成的诊疗操作及知情告知要求D.医师个人作息安排22.新版电子病历管理要求中，纸质打印的电子病历文本需要签署确认的人员是（）A.经手的所有医务人员本人手写签名B.科室进修医师代签C.科室护士统一代签所有医师姓名D.系统自动生成电子签名无需人工确认23.下列关于主诉的书写要求，表述准确的是（）A.尽可能写出明确的疾病诊断名称B.体现促使患者本次就诊最主要的原因及持续时间C.字数没有任何限制可以无限拓展D.可以使用诊断术语代替症状描述24.术后首次病程记录应当在什么时限内完成（）A.手术结束后即时完成B.手术后2小时内C.手术后6小时内D.手术后24小时内25.针对新入院的儿童患者，病历记录中不需要额外重点记录的内容是（）A.患儿的出生史、疫苗接种史B.母体妊娠期健康状况C.生长发育相关评估内容D.接诊医师的职业资格证书编号26.下列关于会诊记录的书写要求，表述错误的是（）A.常规会诊意见应当由受邀会诊医师在会诊结束后24小时内完成B.急会诊记录应当由受邀会诊医师在会诊结束后即时书写，注明到达会诊现场的时间C.会诊记录可以直接交由患者家属带走留存D.多学科会诊记录需汇总所有参与科室医师的诊疗意见27.医疗机构应当为每个就诊患者建立统一身份识别编码体系，下列哪项标识不属于患者法定唯一身份识别依据（）A.居民身份证号B.医保卡号C.自行编制的院内随机编号D.港澳台居民来往内地通行证号28.下列哪项内容不属于危急值处置记录必须涵盖的核心要素（）A.危急值结果报告时间、报告人员姓名B.医师接到危急值后的处置措施、处置时间C.患者后续复查结果D.检验机构的耗材采购记录29.门急诊病历采用电子形式存储的，应当向患者提供什么服务（）A.完全不允许患者查阅任何门急诊病历内容B.加盖医疗机构公章的纸质病历复制件或可验真的电子病历版本C.要求患者付费购买所有原始病历文件D.仅允许患者拍照留存不提供官方核验版本30.患者死亡后近亲属拒绝签署尸体解剖知情同意书的，医务人员应当在病历中如实记录相关情况，并有至少几名在场人员签字见证（）A.1名B.2名C.3名D.无需见证人员签字二、多项选择题（共20题，每题2分，总计40分。每题有2个及以上正确选项，多选、少选、错选、不选均不得分）1.2026年版《病历书写基本规范》明确病历书写应当遵循的核心原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范2.下列住院医疗记录中，明确要求在患者处置完成后24小时内必须完成书写的记录类别包括（）A.入院记录B.出院记录C.死亡记录D.术后首次病程记录E.普通三级医师查房记录3.新版规范针对人工智能辅助病历应用作出明确限制性规定，下列操作属于违规情形的是（）A.医师直接采用AI生成的完整病历内容不做任何人工核查确认即提交归档B.将AI工具生成的非核心病历记录内容直接复制至3名以上不同患者的病历中C.利用AI工具批量篡改门诊病历数据骗取医保基金D.医师对AI生成的病历内容逐一核查修改并留存全部操作日志E.采用AI工具为病历书写提供医学指南参考信息，辅助医师完善诊疗方案记录4.下列关于知情同意书签署的要求，符合现行规范的是（）A.患者具备完全民事行为能力时，应当由其本人签署知情同意书B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定监护人签署知情同意书C.患者因病无法签字且无家属在场的，医疗机构负责人或者授权的负责人签字后可实施紧急救治D.为了加快诊疗效率，医务人员可以代替患者签署知情同意书后补告知内容E.知情同意书内容应当采用通俗易懂的语言，避免使用过度专业的晦涩术语误导患者5.下列情形发生后，医疗机构必须按要求妥善留存相关病历原始记录，不得擅自销毁的是（）A.涉及医疗纠纷的病历B.疑似法定传染病就诊患者的病历C.发生不良事件的住院患者病历D.常规就诊后无异常的普通患者门急诊病历，保存时限未达到15年E.司法机关调取证据涉及的相关病历6.针对住院患者的日常查房记录，必须明确体现的核心内容包括（）A.患者当前症状、体征变化情况B.辅助检查结果的解读分析C.诊疗方案调整的理由及后续处置安排D.上级医师指导意见的落实情况E.患者伙食费用的缴纳明细7.电子病历系统应当具备的基础功能包括（）A.操作日志全程留痕功能，所有修改、新增、删除操作可追溯B.病历内容跨科室共享授权功能，避免重复录入数据C.危急值弹窗提醒功能，确保医师第一时间获知异常检验检查结果D.违规操作拦截功能，禁止不同患者间病历内容批量复制粘贴E.自动备份功能，定期异地备份全部病历数据避免丢失8.下列属于病历合法书写主体范畴的是（）A.取得合法执业资质的注册医师B.符合医疗机构实习管理规定的临床实习医务人员，在带教医师指导下书写病历并签字确认C.未取得执业资质的规培医师单独签署所有法定医疗记录D.医疗机构注册护士按照要求书写的体温单、护理记录单E.未取得执业资质的社会人员代医师书写住院记录9.急诊病历书写的特殊要求包括（）A.急诊病历书写时需准确记录就诊时间，精确到分钟B.急诊处置过程中应当记录抢救措施启动的准确时间C.患者急诊转诊时，需向接收医疗机构提供规范的急诊病历摘要D.急诊抢救无效死亡的患者，病历中需记录确切的死亡时间，精确到分钟E.急诊就诊的传染病患者无需单独标注传染相关信息10.下列关于病程记录时限要求的表述，正确的有（）A.病危患者应当至少每日书写1次病程记录B.病重患者应当至少每2日书写1次病程记录C.病情稳定的慢性病患者至少每3日书写1次病程记录D.新入院患者前3日每日至少1次病程记录E.术后前3日必须每日至少1次病程记录三、判断题（共20题，每题1分，总计20分。正确选√，错误选×）1.为提升病历书写效率，医师可以将同一患者3天前的病程记录内容直接复制粘贴至当日的病程记录中，无需添加任何新的诊疗内容描述。2.电子病历系统中设置的医师个人登录账号，医师本人可以转借科室其他医务人员使用代为书写病历。3.针对涉及生命安全的紧急救治情形，无法取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施，相关情况需如实记入病历。4.出院记录内容应当包含患者入院时情况、诊疗经过、出院时情况、出院诊断、出院医嘱5个核心部分，文字简洁重点突出。5.死亡记录中应当记录患者死亡前的抢救过程、确切死亡时间、死亡诊断，无需记录死亡原因分析内容。6.医师手写病历签名应当使用本人正式姓名，不得使用艺术签名、简写代号代替，确保签名可识别可追溯。7.2026年版规范明确要求，所有住院患者的入院记录均需同步记录就诊患者的医疗费用支付类型、医保结算明细作为病历必填内容。8.患者可以申请复制本人的门急诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验检查报告、手术记录、护理记录等法定病历资料，医疗机构不得无故拒绝。9.术前讨论记录要求所有预计需提交外科手术操作的病例均需全部开展，局麻下小切口皮脂腺囊肿切除术这类一级手术无需书写任何术前讨论记录。10.病历封存过程中，医疗机构和患者双方均需在场确认封存的病历资料内容，在封存袋骑缝处共同签字标注封存日期。11.产科病历书写中需单独记录孕产妇产前评估记录、产程进展图、新生儿出生评估记录等专项内容，不得缺失。12.医师发现病历内容存在错误的，可以事后在原始病历上大面积补充篡改3个月前的就诊记录，不需要标注任何修改说明。13.所有医疗文书的日期记录统一采用公历制，时间记录采用24小时制精确到分钟。14.临床实习医师书写的病历记录经带教医师审核修改并签字确认后，对应的医疗责任由带教医师承担。15.同一患者先后在两家不同医疗机构就诊的，前一家医疗机构的门诊病历内容不得作为当前就诊机构病历书写的参考依据，完全不需要纳入本次就诊评估范畴。16.特殊检查、特殊治疗知情同意书应当明确告知患者操作可能存在的风险、替代诊疗方案，不得故意隐瞒重要信息。17.住院患者的交接班记录应当在交接班当日完成书写，接班医师未完成病历交接确认不得上岗开展诊疗工作。18.电子病历归档后，任何人不得擅自修改已归档的病历内容，确因合规需要调整的需留存完整的审批、修改、确认全流程日志。19.病历属于医疗机构内部档案资源，患者家属任何情况下都无权知悉患者的病情相关诊疗记录。20.中医、中西医结合医疗机构的病历书写应当符合中医药管理部门发布的中医病历书写规范要求，体现中医药诊疗特色。竞赛题参考答案一、单项选择题答案1.B对应《2026年版病历书写基本规范》第12条病历保存时限条款，门急诊不少于15年，住院不少于30年；2.C对应第21条首次病程记录时限要求；3.B对应第23条抢救记录补记时限要求；4.D对应第18条人工智能辅助病历管理要求，核心记录100%人工核查留痕；5.B对应第27条主治医师首次查房记录时限要求；6.A对应第31条一级护理患者查房记录频率要求；7.C对应第35条手术记录完成时限要求；8.C对应第42条知情同意签署范畴要求，常规肌注不属于特殊操作无需单独签署知情同意书；9.D对应第19条门诊病历核心要素要求；10.A对应第15条电子病历身份认证要求，静态账号密码不属于强实名认证范畴；11.B对应第20条入院记录完成时限要求；12.C对应第22条急诊留观病历书写要求，留观72小时以上需书写阶段小结；13.B对应第37条死亡病例讨论记录时限要求；14.D对应第43条出院记录留存要求，隔离治疗传染病患者出院记录副本由医疗机构统一归档留存管控；15.C对应第17条病历修改操作规范；16.B对应第38条输血记录书写要求；17.C对应第29条三级医师查房资质要求；18.D对应第46条中医病历书写要求；19.B对应第47条精神障碍患者病历书写要求；20.C对应第34条专项归档病历范畴要求；21.D对应第32条交接班记录内容要求；22.A对应第16条电子病历签名要求；23.B对应第19条主诉书写核心要求；24.A对应第33条术后首次病程记录书写要求；25.D对应第48条儿科病历书写要求；26.C对应第36条例会诊记录管理要求，会诊记录属于院内医疗文书，不得交由患者带走；27.C对应第14条患者身份识别要求；28.D对应第39条危急值记录核心要素要求；29.B对应第44条病历查阅复制服务要求；30.B对应第41条尸体解剖知情告知见证要求。二、多项选择题答案1.ABCDEF对应2026年版规范第3条病历书写6项核心原则要求；2.ABCD对应各类医疗记录时