医院感染管理工作制度

医院感染管理工作制度医院感染管理实行三级组织管理架构，明确各级岗位职责与运行机制，确保感控工作覆盖诊疗全流程、全区域、全人群。一、组织管理与岗位职责（一）医院感染管理委员会医院感染管理委员会是医院感染管理的决策机构，由医院主要负责人担任主任委员，分管医疗工作的副院长担任副主任委员，成员涵盖医务管理、护理管理、临床科室、检验科、药学部、后勤保障部、设备管理科、手术室、消毒供应中心、血液透析室、感染性疾病科等部门负责人，委员会秘书由医院感染管理科负责人兼任。委员会主要职责包括：贯彻落实国家及地方卫生健康行政部门发布的医院感染管理相关法律法规、规范标准，结合医院实际制定全院医院感染管理工作规划、年度计划及配套制度文件；每季度组织召开全体委员会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题，审议医院感染防控经费预算、人员配置、设备采购等事项；审批医院感染暴发事件处置方案及重大感控风险整改方案；组织开展医院感染管理质量考核与评价，推动感控工作持续改进；每年至少组织1次全院感控工作全面评估，形成评估报告上报医院党政联席会议。委员会会议形成的决议以正式文件形式下发各科室执行，由医院感染管理科负责跟踪落实。（二）医院感染管理科医院感染管理科是医院感染管理的专职职能部门，人员配置按照实际开放床位每200-250张配备1名专职人员的标准执行，且专职人员总数不得少于3名，专业结构涵盖临床医学、护理学、微生物检验等相关专业，所有专职人员需经省级以上医院感染管理岗位培训合格后方可上岗。医院感染管理科主要职责包括：负责落实医院感染管理委员会的各项决议，拟定全院医院感染管理相关制度、规范、流程并组织实施；开展医院感染全面综合性监测与目标性监测，定期分析监测数据，形成监测报告反馈至临床科室及相关管理部门；每日深入临床科室督导检查感控制度落实情况，对存在的风险隐患提出整改意见并跟踪复查；组织开展全院各级各类人员的医院感染防控知识培训与考核；负责医院感染暴发事件的初步核实、流行病学调查、防控措施制定与落实指导；参与抗菌药物临床应用管理，联合药学部、检验科开展多重耐药菌感染防控工作；负责对消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的采购及临床应用进行感控审核与监督；指导后勤保障部门开展环境清洁消毒、医疗废物处置、污水处理等工作；负责医务人员职业暴露的登记、风险评估、处置指导与随访工作。（三）临床科室感染管理小组各临床科室、医技科室均成立科室感染管理小组，由科室主任担任组长，是科室感控工作第一责任人，副组长由护士长担任，成员包括1-2名感控医师、1-2名感控护士，其中感控医师需具备3年以上临床工作经验，感控护士需具备2年以上临床护理工作经验，且均经过院感专项培训合格。科室感染管理小组主要职责包括：结合科室诊疗特点制定本科室感控工作细则及应急预案，组织落实全院感控工作部署；每日开展科室感控自查，重点检查手卫生落实、无菌操作、消毒隔离、医疗废物分类等情况，对发现的问题及时整改，无法自行解决的问题立即上报医院感染管理科；每月组织科室人员开展感控知识业务学习，及时传达最新感控规范要求，对新入职、进修、实习人员进行科室级感控岗前培训；负责科室医院感染病例的识别、登记与上报，发现疑似医院感染暴发情况立即按流程上报；落实多重耐药菌感染患者的隔离防控措施，指导临床医师合理使用抗菌药物；做好科室保洁、护工等工勤人员的日常感控管理与指导。二、重点环节感染预防与控制（一）手卫生管理全院所有区域均按规范配置手卫生设施，包括流动水洗手池、非手触式水龙头、洗手液、干手纸、速干手消毒剂，其中治疗室、换药室、手术室、ICU等重点区域手卫生设施配置率达到100%，普通病房每2个病室至少配置1个洗手池，床旁按需配置速干手消毒剂。严格执行手卫生“五个时刻”要求，即接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者血液体液后、接触患者后、接触患者周围环境后。医院感染管理科每月开展手卫生依从性监测，采用直接观察法对不同岗位、不同区域的医务人员手卫生执行情况进行抽查，全院手卫生依从性需稳定在95%以上，手卫生正确率达到100%。手卫生设施由各科室指定专人负责维护，确保设施完好、耗材充足，严禁出现干手纸缺失、洗手液过期、速干手消毒剂空瓶等情况。（二）消毒灭菌管理按照物品污染后造成危害的程度，将诊疗器械、器具分为高度危险性物品、中度危险性物品、低度危险性物品，分别对应不同的消毒灭菌要求：高度危险性物品如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳等，必须采用灭菌方法处理，灭菌合格率需达到100%；中度危险性物品如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、体温表等，采用高水平消毒方法处理；低度危险性物品如听诊器、血压计袖带、病床围栏等，采用中低水平消毒方法处理。使用中的消毒剂需严格按照说明书要求配置，定期监测浓度，其中含氯消毒剂每日监测浓度，戊二醛每周监测浓度，消毒效果每季度监测1次。消毒灭菌工作由消毒供应中心统一负责，所有可重复使用的诊疗器械、器具均由消毒回收人员统一回收、清洗、消毒、灭菌后下送，临床科室不得自行处置可重复使用的高度、中度危险性物品。消毒供应中心严格执行清洗、消毒、灭菌质量监测制度，每锅进行工艺监测、化学监测，每周进行生物监测，植入物每批次进行生物监测，监测不合格的灭菌物品严禁发放使用。（三）无菌技术操作管理所有侵入性诊疗操作必须严格执行无菌技术操作规程，操作前需核对患者信息、评估操作风险，操作人员按要求穿戴工作服、医用外科口罩、帽子、无菌手套，必要时穿戴无菌手术衣、护目镜/防护面屏。操作区域需保持清洁，提前30分钟停止清扫工作，减少人员流动。无菌物品使用前需检查包装完整性、灭菌指示标识、有效期，不合格的无菌物品严禁使用。无菌操作过程中，操作人员需保持在无菌区域内活动，手臂保持在腰部水平以上，不得跨越无菌区，无菌物品一旦取出即使未使用也不得放回原无菌容器中。一次性使用的无菌医疗器械、器具严禁重复使用，已开启的无菌溶液有效期为24小时，已开启的无菌包有效期为24小时，无菌持物钳采用干罐保存时每4小时更换1次。（四）重点部位感染防控严格落实呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关性血流感染（CLABSI）、导尿管相关性尿路感染（CAUTI）、手术部位感染（SSI）四大重点部位感染防控集束化措施，医院感染管理科每月对重点科室的防控措施落实情况进行督导监测。VAP防控措施包括：机械通气患者床头抬高30°-45°，无禁忌症情况下优先采用经口气管插管，每日评估拔管指征，尽早拔除气管插管；每6小时使用0.12%氯己定溶液进行口腔护理；每日进行镇静中断评估，唤醒患者进行脱机试验；采用密闭式吸痰装置，吸痰时严格执行无菌操作；长期机械通气患者每周更换呼吸机管路，管路被分泌物污染时及时更换；对ICU住院患者每日进行氯己定擦浴。CLABSI防控措施包括：严格掌握中心静脉导管置入指征，优先选择锁骨下静脉穿刺，避免股静脉穿刺；置管时采用最大无菌屏障，操作人员穿戴无菌手术衣、无菌手套、医用外科口罩、帽子，患者全身覆盖无菌洞巾；置管部位采用2%氯己定乙醇溶液进行皮肤消毒，消毒范围大于敷料覆盖范围；每日评估导管留置必要性，尽早拔除不必要的导管；导管穿刺点敷料每7天更换1次，纱布敷料每2天更换1次，敷料潮湿、松动、污染时立即更换；输液管路每72-96小时更换1次，输注血液、血制品、脂肪乳的管路每24小时更换1次。CAUTI防控措施包括：严格掌握导尿管置入指征，避免不必要的留置导尿；置管时严格执行无菌操作，动作轻柔避免损伤尿道黏膜；留置导尿期间采用密闭式引流装置，保持引流系统密闭性，引流袋低于膀胱水平，避免逆流；每日评估导尿管留置必要性，尽早拔除；不常规使用抗菌药物膀胱冲洗预防感染，每日使用温水清洁会阴部，保持尿道口清洁。SSI防控措施包括：术前做好患者评估，积极控制糖尿病、低蛋白血症等基础疾病，术前30分钟内预防性使用抗菌药物，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml术中追加1次；术前皮肤准备采用剪毛方式，避免剃毛造成皮肤损伤，手术部位皮肤采用2%氯己定乙醇溶液消毒；手术人员严格执行外科手消毒、穿无菌手术衣、戴无菌手套，手术过程中严格遵守无菌操作原则，尽量减少组织损伤，彻底止血，不留死腔；手术室严格控制人员流动，连台手术之间留足清洁消毒时间；术后保持手术切口敷料清洁干燥，观察切口愈合情况，发现异常及时处理。三、医院感染监测与报告管理（一）监测内容与方法医院感染监测实行全面综合性监测与目标性监测相结合的模式，全面综合性监测覆盖所有住院患者、门诊就诊患者及医务人员，监测内容包括医院感染发病率、感染部位分布、科室分布、病原体分布、细菌耐药情况、消毒灭菌效果、手卫生依从性等，监测周期为每月1次，监测数据由医院感染管理科整理分析后形成月度监测报告，上报医院感染管理委员会并反馈至各临床科室。目标性监测聚焦高风险科室、高风险操作、高风险人群，目前常规开展的目标性监测包括ICU导管相关感染监测、手术部位感染监测、新生儿病房医院感染监测、血液透析相关感染监测、多重耐药菌感染监测，各专项监测均制定对应的监测方案，明确监测对象、监测指标、数据收集方法、结果反馈机制，监测周期根据监测内容确定，其中手术部位感染监测随访时间为术后30天，有植入物的手术随访时间为术后1年。（二）医院感染病例报告临床医师需严格掌握医院感染诊断标准，对住院患者出现的感染症状及时进行评估，判断是否属于医院感染，确诊为医院感染的病例需在24小时内通过医院信息系统填写医院感染病例报告卡上报医院感染管理科。医院感染管理科专职人员每日通过医院信息系统巡查病例，结合检验科微生物检测结果、临床诊疗记录进行核查，发现漏报的病例及时反馈至临床科室，督促补报。医院感染病例漏报率需控制在5%以下，报告准确率达到95%以上。（三）医院感染暴发报告与处置明确医院感染暴发定义：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上同种同源感染病例的现象；疑似医院感染暴发指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例，或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。临床科室发现疑似医院感染暴发情况时，需在12小时内上报医院感染管理科，医院感染管理科接到报告后立即开展流行病学调查，核实病例情况，采集相关标本进行病原体检测，确认是否为医院感染暴发。确认发生医院感染暴发时，医院感染管理科需在2小时内上报分管院长及医院感染管理委员会主任委员，同时按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》要求，逐级上报至属地卫生健康行政部门及疾病预防控制中心，不得迟报、瞒报、谎报。医院感染暴发处置遵循“边调查、边控制、边处置”的原则，立即采取以下防控措施：对感染患者及疑似感染患者实施隔离治疗，明确感染途径后采取相应的隔离措施；对相关诊疗器械、环境物体表面进行强化消毒；暂停接收新患者，必要时关闭相关科室；追踪调查感染源及传播途径，根据调查结果调整防控措施；组织多学科专家会诊，全力救治感染患者；做好信息发布与舆情应对，避免引发恐慌。暴发事件处置结束后，医院感染管理科需在7个工作日内形成处置总结报告，分析暴发原因，总结经验教训，制定整改措施，上报医院感染管理委员会及上级卫生健康行政部门。四、多重耐药菌感染预防与控制（一）监测与报告将耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）作为重点监测的多重耐药菌，检验科微生物室发现上述耐药菌时，需在2小时内通过医院信息系统发出预警，同时通知临床科室及医院感染管理科。临床科室接到多重耐药菌感染报告后，立即启动防控措施，医院感染管理科每日梳理多重耐药菌感染病例，深入科室督导防控措施落实情况。医院感染管理科每季度对全院多重耐药菌感染情况进行统计分析，包括耐药菌检出率、科室分布、感染部位、危险因素等，形成耐药菌监测报告反馈至临床科室及药学部，指导抗菌药物合理使用。（二）防控措施多重耐药菌感染患者及定植患者严格落实接触隔离措施，尽量选择单间隔离，也可将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间，不得将多重耐药菌感染患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口、免疫功能低下的患者安置在同一房间。患者床头及病历夹张贴蓝色接触隔离标识，患者诊疗用品尽量专人专用，无法专人专用的物品如轮椅、担架、床旁心电图机等，每次使用后需进行彻底消毒。医务人员接触多重耐药菌感染患者时，需穿戴一次性隔离衣、一次性手套，手部有破损时戴双层手套，离开病房前脱去隔离衣及手套并进行手卫生。患者周围环境及物体表面每日增加消毒频次，使用1000mg/L含氯消毒剂进行擦拭消毒，患者出院、转科后进行终末消毒。严格执行抗菌药物分级管理制度，落实抗菌药物使用前病原学送检要求，住院患者抗菌药物使用前病原学送检率不低于50%，限制使用级抗菌药物使用前病原学送检率不低于60%，特殊使用级抗菌药物使用前病原学送检率不低于80%，严禁无指征使用抗菌药物，避免因不合理使用抗菌药物导致耐药菌产生。建立多重耐药菌感染多学科协作机制，由医务部、医院感染管理科、药学部、检验科、临床科室组成多学科协作组，对多重耐药菌感染重症患者进行联合会诊，制定个体化诊疗方案，提高救治成功率。五、医务人员职业暴露防护（一）预防措施全院医务人员严格落实标准预防措施，将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，接触上述物质时必须采取防护措施。进行可能发生血液、体液飞溅的诊疗操作时，需佩戴护目镜或防护面屏；进行呼吸道传染病诊疗操作时，根据传播风险佩戴相应级别的口罩。严格执行安全注射要求，使用后的锐器立即放入防渗漏、防刺破的锐器盒中，锐器盒装满3/4时及时封口更换，严禁双手回套针帽，严禁用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。各科室按标准配置足够的防护用品，包括医用外科口罩、医用防护口罩、护目镜、防护面屏、隔离衣、防护服、一次性手套、鞋套等，确保医务人员随时可取用。（二）暴露后处置医务人员发生职业暴露后，立即进行局部应急处理：发生锐器伤时，立即在伤口旁由近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水和肥皂液进行冲洗，冲洗时间不少于5分钟，之后用0.5%碘伏或75%酒精消毒伤口；发生血液、体液喷溅到皮肤黏膜时，立即用流动水或生理盐水彻底冲洗；发生呼吸道暴露时，立即离开暴露区域，佩戴合格的医用防护口罩，清洁鼻腔、漱口。局部处理完成后，立即上报科室负责人及医院感染管理科，通过医院信息系统填写职业暴露报告卡，详细填写暴露时间、暴露地点、暴露方式、暴露源情况、暴露部位及处理情况。医院感染管理科接到报告后，立即对暴露情况进行风险评估，根据暴露源的感染性、暴露程度确定是否需要进行预防性用药及随访监测，如暴露源为乙肝阳性的，根据暴露者乙肝抗体水平决定是否注射乙肝免疫球蛋白及乙肝疫苗；暴露源为艾滋病阳性的，在暴露后2小时内开始预防性用药，最迟不超过24小时。暴露后随访监测按照相关规范执行，随访期间暴露者需做好个人防护，避免传播给他人，医院感染管理科负责跟踪随访结果，为暴露者提供心理咨询指导。每季度对全院职业暴露情况进行统计分析，分析暴露原因，提出针对性改进措施，降低职业暴露发生率。六、环境与后勤感控管理（一）环境清洁消毒管理医院环境清洁消毒实行分区管理，按照感染风险高低划分为高度风险区域（手术室、ICU、新生儿科、血液透析室、感染性疾病科、发热门诊等）、中度风险区域（普通病房、门诊诊室、治疗室、换药室等）、低度风险区域（行政办公室、会议室、图书馆等），不同区域制定对应的清洁消毒频次与标准。高度风险区域环境物体表面每日消毒不少于2次，中度风险区域每日消毒不少于1次，低度风险区域每周消毒不少于1次，遇有污染时随时消毒。清洁工具实行分区使用、颜色标识管理，高度风险区域使用红色标识清洁工具，中度风险区域使用黄色标识清洁工具，低度风险区域使用蓝色标识清洁工具，不同区域清洁工具不得混用。抹布、拖布使用后及时清洗消毒，悬挂晾干，定点存放。保洁人员经过专项培训合格后方可上岗，严格按照清洁消毒流程开展工作，医院感染管理科每季度对保洁人员的操作规范进行抽查。环境物体表面消毒效果每季度监测1次，高度风险区域每月监测1次，监测合格率需达到100%。空调通风系统由后勤保障部负责维护，每日保证足够的新风量，滤网每月清洗1次，每季度消毒1次，空气消毒设备按规范使用，定期维护校准，确保消毒效果。（二）医用织物管理医用织物按照用途分为清洁织物和污染织物，分别存放、转运。污染织物由后勤保障部安排专人每日到各科室收集，收集时使用专用密闭转运车，避免污染周围环境，感染性疾病科、手术室、新生儿科等重点科室的污染织物单独收集、双层包装，注明标识。清洁织物由洗涤公司配送至各科室，存放于清洁干燥的专用柜中，避免二次污染。医用织物洗涤严格按照《医院医用织物洗涤消毒技术规范》执行，感染性织物先消毒再洗涤，新生儿、手术室的织物单独洗涤，消毒效果每半年监测1次，确保洗涤质量。后勤保障部每季度对医用织物洗涤质量进行检查，发现问题及时与洗涤公司沟通整改。（三）消毒药械与一次性使用医疗用品管理消毒药械、一次性使用医疗用品的采购由设备管理科统一负责，医院感染管理科参与采购前的感控审核，对生产企业、经营企业的资质进行审核，索要《医疗器械注册证》《生产许可证》《经营许可证》等相关证明文件，确保产品符合国家相关标准要求。产品入库前由设备管理科进行验收，检查产品包装、规格、批号、有效期、合格证明等，验收合格后方可入库储存。储存条件符合产品说明书要求，远离污染源，分类存放，定期检查，严禁使用过期、不合格的产品。临床科室使用前需检查产品包装完整性、有效期，发现包装破损、过期、标识不清的严禁使用。一次性使用医疗用品严禁重复使用，使用后按照医疗废物进行处置。消毒药械的使用严格按照说明书要求进行配置，定期监测浓度与消毒效果，医院感染管理科每季度对消毒药械的使用情况进行监督检查。（四）医疗废物管理医疗废物严格按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》要求进行分类收集、转运、暂存与处置。临床科室按照医疗废物类别将废物分别放入对应的专用包装物或容器中，感染性废物放入黄色医疗废物包装袋，损伤性废物放入黄色锐器盒，病理性废物放入黄色医疗废物包装袋并注明“病理性废物”标识，药物性废物、化学性废物单独收集后交由有资质的机构处置。医疗废物包装袋、锐器盒装满3/4时，采用双层包装袋鹅颈结式封口，确保封口严密、无渗漏，包装袋外粘贴标识，注明产生科室、日期、类别、重量等信息。医疗废物转运由后勤保障部指定专人负责，转运人员穿戴专用工作服、口罩、帽子、橡胶手套、胶鞋等防护用品，按照固定的转运路线，使用专用转运工具每日定时到各科室收集医疗废物，转运过程中防止医疗废物泄漏、散落，转运工具使用后及时进行清洁消毒。医疗废物暂存点设置在远离诊疗区、生活垃圾存放区、人员活动密集区的独立区域，具备防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、防渗漏功能，暂存点门口设置明显的警示标识，医疗废物暂存时间不得超过48小时。医疗废物交由持有危险废物经营许可证的机构处置，交接时双方核对医疗废物的种类、重量、数量，做好登记，登记资料保存3年以上。严禁任何科室和个人私自丢弃、转让、买卖医疗废物。（五）污水处理医院污水处理由后勤保障部负责，配备专职运维人员，建立污水处理站运行管理制度，确保污水处理设施正常运行，出水水质达到《医疗机构水污染物排放标准》要求。污水处理采用“一级预处理+二级生物处理+消毒”工艺，污水进入污水处理站后先经过格栅、调节池、沉淀池进行预处理，再经过生物处理单元去除有机物，最后经过消毒处理达标后排放。消毒采用次氯酸钠消毒，运维人员每日监测污水余氯含量，确保接触池出口总余氯为6.5mg/L-10mg/L，粪大肠菌群数每月监测1次，沙门氏菌、志贺氏菌每季度监测1次，监测记录完整归档。污水处理站产生的污泥按照危险废物进行管理，定期交由有资质的机构处置，做好转移登记。运维人员日常操作时穿戴防护用品，定期进行健康体检，建立职业健康档案。七、培训与考核管理医院感染管理培训实行分层分类培训机制，覆盖全院所有工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政管理人员、工勤人员、进修人员、实习人员、新入职人员。新入职人员岗前培训中设置不少于8学时的医院感染管理专项培训，培训内容包括院感基础知识、手卫生、标准预防、职业暴露处置、医疗废物管理等，培训结束后进行考核，考核合格后方可上岗，考核不合格的需进行补考。在职医务人员每年接受不少于4学时的院感继续教育，重点科室（ICU、手术室、消毒供应中心、新生儿科、血液透析室、内镜中心等）医务人员每年接受不少于8学时的专项