2026年医院卫生院信息安全管理制度-3

2026年医院卫生院信息安全管理制度_3健康医疗数据全生命周期安全管控覆盖采集、存储、传输、使用、共享、销毁六大环节，各直属医院、乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心需严格按照2025年国家卫生健康委发布的《医疗卫生机构健康医疗数据分类分级规范》，将所辖信息系统内所有数据划分为公开级、内部级、敏感级、核心级四个等级，对应落实差异化防护策略。公开级数据包括医疗机构执业资质信息、医护人员注册信息、公开的健康科普内容、常规服务流程与收费标准等，可通过官方网站、微信公众号、线下公告栏等渠道对外发布，无需特殊防护；内部级数据包括内部办公通知、日常运营统计报表、非敏感的行政后勤数据等，仅限内部工作人员按需访问，不得擅自对外扩散；敏感级数据包括普通患者门诊住院病历、居民健康档案基础信息、医保结算普通明细、常规公共卫生服务数据等，需落实身份认证、访问控制、操作审计等防护措施，非授权人员不得访问；核心级数据包括传染病疫情直报数据、严重精神障碍患者诊疗信息、孕产妇及新生儿死亡病例数据、医保基金大额结算数据、患者生物识别信息、艾滋病等特殊传染病患者信息等，需落实最高等级防护要求，严格限制访问权限，所有操作全程留痕、可追溯。数据采集必须遵循“最小必要、知情同意”原则，门诊、住院、公共卫生服务等线下场景的数据采集，不得超出诊疗服务、公共卫生服务的必要范围，不得强制采集与服务无关的个人信息；采集患者生物识别信息（人脸、指纹、虹膜、声纹等）的，必须通过书面或电子授权的方式明确告知采集用途、存储期限、使用范围，获得患者或其法定监护人明确同意，且生物识别信息仅用于身份核验、就诊便捷服务等约定用途，不得用于商业推广、大数据分析等其他用途；基层卫生院开展基本公共卫生服务数据采集时，必须严格按照国家基本公共卫生服务规范规定的字段执行，不得擅自增加采集项，不得通过第三方商业小程序、APP采集居民健康档案信息，所有采集入口需经区县卫健局信息安全部门审核通过后方可投入使用；互联网医院、远程诊疗服务场景下的数据采集，必须通过医疗机构官方认证的互联网诊疗平台开展，不得通过第三方社交平台、非备案平台开展诊疗服务并采集患者数据，远程诊疗的音视频记录、电子病历数据需加密存储，存储期限不少于15年；所有面向患者的信息采集终端（自助服务机、移动端APP、小程序、智能诊疗设备）必须部署Web应用防火墙、防爬虫、防SQL注入、防跨站脚本攻击模块，2026年6月底前所有二级以上医院的自助服务终端、移动护理终端必须完成国密算法改造，采集的敏感数据在终端侧完成加密后再传输至后台服务器，禁止明文传输。数据存储需落实分级加密与备份要求，核心级数据必须存储在医疗机构自有本地机房的物理服务器内，不得存储在公有云服务器，确需使用云服务开展互联网诊疗、AI辅助诊断等业务的，必须采用通过等保三级测评的医疗行业专属云，且数据所有权、控制权、使用权归医疗机构所有，云服务商不得擅自访问、使用医疗机构数据；敏感级、核心级数据存储必须采用国密SM2、SM4算法进行全量加密，加密密钥实行“三方分存、联合授权”制度，由信息科、纪检监察室、财务科分别保管三分之一密钥分量，使用密钥解密数据时需三方同时到场并履行审批手续，密钥的生成、存储、更换、销毁必须留存完整记录，记录保存期限不少于5年；所有存储医疗数据的服务器、数据库必须开启全量操作审计日志，日志内容需包括操作人账号、操作时间、操作内容、访问IP地址、操作结果等，内部级、敏感级数据操作日志保存期限不得少于6个月，核心级数据操作日志保存期限不得少于3年，日志需采取只读存储方式，不得篡改、删除；基层卫生院的居民健康档案、公共卫生服务、医保结算等数据必须按照区县卫健局要求，每日同步上传至区域全民健康信息平台备份中心，本地存储设备需每季度开展一次坏道检测与硬件健康检查，每月完成一次增量备份，每季度完成一次全量备份，备份介质实行异地存放，存放地点需符合防火、防水、防盗、防磁、防高温要求，无专职信息人员的基层卫生院，由区县卫健局信息中心统一负责数据备份与恢复测试工作，每半年对所有基层卫生院的备份数据开展一次恢复验证，确保备份可用。数据传输需落实全链路加密与身份校验要求，内部局域网内传输敏感级、核心级数据必须采用TLS1.3以上版本的加密传输协议，跨楼宇、跨院区传输的需通过专用VPN通道，不得通过公共互联网明文传输；跨机构数据传输（包括医联体内部转诊、区域检验检查结果互认、公共卫生数据上报、医保结算数据传输等）必须通过区域全民健康信息平台的标准化加密接口，接口调用需进行双向身份认证、数字签名校验，每次调用需留存完整记录，包括调用方机构名称、调用时间、调用数据范围、传输结果等，记录保存期限不少于1年；智慧医疗设备（如远程监护仪、智能血压计、便携式诊疗设备）采集的患者数据需通过专用物联网通道传输，不得接入公共WiFi网络传输，设备接入网络前需经过信息科安全检测，防止设备被入侵导致数据泄露；严禁工作人员通过个人微信、QQ、邮箱、网盘、抖音等公共社交工具或第三方存储服务传输患者诊疗数据、疫情数据、公共卫生敏感数据等，确需在工作中传输敏感数据的，需使用医疗机构统一部署的加密通讯系统或安全文件传输平台，传输的文件需添加包含传输人姓名、传输时间、文件用途的不可篡改电子水印。数据使用实行“最小权限、按需访问、全程留痕”原则，医务人员只能访问本人诊疗、服务权限范围内的患者数据，不得越权查看非本人接诊、非本人管床、非本人负责公共卫生服务对象的健康档案与病历信息，因会诊、转诊等工作需要临时访问其他患者数据的，需经上级医师或科室负责人审批后临时开通权限，使用结束后立即收回；信息科每月对信息系统访问日志进行抽查，二级以上医院抽查比例不低于当月病历访问量的10%，基层卫生院抽查比例不低于20%，抽查重点为夜间非工作时间访问、批量访问、特殊疾病患者病历访问等异常行为，发现越权访问的，第一次给予全院通报批评并扣发当月20%绩效工资，第二次暂停信息系统使用权限1个月并由纪检监察部门约谈，第三次及以上的给予记过以上处分，造成数据泄露的依法追究法律责任；用于科研、教学、统计分析的医疗数据，必须经过脱敏处理，去除患者姓名、身份证号、手机号、住址、医保卡号、门诊号、住院号等个人识别信息，脱敏后的数据需经信息科、医务科、医学伦理委员会三方审核通过后方可使用，且使用过程中不得通过技术手段还原个人身份信息，使用后不得私自留存；使用AI辅助诊断系统、医疗大模型应用的医疗机构，需明确系统的数据使用边界，不得将未经授权的患者诊疗数据用于AI模型训练，确需用于模型优化训练的，需经过严格脱敏处理并获得患者明确授权，且模型训练完成后需彻底删除训练所用数据，不得留存任何原始数据片段；患者申请查阅、复制本人病历或健康档案的，需持本人有效身份证件，由医务科（基层卫生院由公卫科或医务岗）审核后，通过专用导出端口导出，导出的文件需添加包含查阅人姓名、查阅时间、用途的电子水印，不得将原始数据库文件直接导出给患者。数据共享需严格履行分级审批程序，共享核心级数据的，需经医疗机构领导班子集体研究通过后报区县卫健局审批，必要时报同级网信、公安部门备案；共享敏感级数据的，需经医疗机构主要负责人审批；共享内部级数据的，需经分管院长审批；共享公开级数据的，需经宣传部门审核；与医保经办机构、疾控机构、科研院所、医联体合作单位等第三方机构开展数据合作的，必须签订正式的数据安全保密协议，明确数据共享范围、使用用途、使用期限、安全防护责任、数据销毁要求、违约条款等内容，且不得将数据用于合作范围以外的用途，合作结束后需安排专人监督第三方彻底销毁所有共享数据，销毁过程需留存照片、视频记录；严禁任何单位和个人出售、非法提供、非法获取健康医疗数据，违者按照《中华人民共和国数据安全法》《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗卫生机构网络安全管理办法》等法律法规给予行政处罚，造成损失的依法承担民事赔偿责任，涉嫌犯罪的移交司法机关追究刑事责任。数据销毁需落实全程监督与可追溯要求，存储医疗数据的电子介质（包括机械硬盘、固态硬盘、U盘、光盘、服务器存储模块、移动硬盘、智能设备存储芯片等）报废时，必须由信息科、后勤保障科、纪检监察室三方共同到场监督销毁，销毁方式根据介质类型采用物理粉碎、强磁消磁、高温焚烧等，确保数据无法恢复，销毁过程需拍摄全程视频、填写销毁记录，记录内容包括介质类型、数量、编号、销毁时间、销毁方式、监督人签字等，记录保存期限不少于2年；超过保存期限的医疗数据（包括电子数据、纸质病历档案、公共卫生服务档案），需由档案管理部门提出销毁申请，列明数据类型、数量、生成时间、保存期限、销毁原因，经分管院长审批后，按照规定流程集中销毁，不得随意丢弃、变卖存储介质或纸质档案；工作人员离职、调岗、退休时，需交回所有存储工作数据的电子介质与纸质材料，由信息科、科室负责人共同对介质内的数据进行清理或销毁，确认无留存工作数据后方可办理离职、调岗手续。信息系统账号实行实名登记、一人一号制度，所有系统账号必须与使用人真实身份绑定，不得出借、出租、转让账号，不得使用他人账号登录信息系统，不得设置共享账号、通用账号、测试账号用于日常业务操作；账号开通需由使用人填写《信息系统账号开通申请表》，明确申请的系统名称、权限范围、使用期限，经科室负责人审核签字、信息科复核、分管院长审批后，由信息科系统管理员统一开通，严禁个人私自注册账号或委托第三方服务商私自开通账号；账号密码需符合复杂度要求，长度不少于12位，包含大小写字母、数字、特殊字符三类以上，密码有效期不超过90天，到期必须强制更换，不得使用最近5次内使用过的密码，核心业务系统（HIS系统、EMR系统、医保结算系统、公共卫生服务系统、传染病直报系统）必须启用双因素认证，采用“密码+短信验证码”或“密码+Ukey”的认证方式，不得仅使用密码登录；智慧病房设备、移动护理终端、移动医生工作站等移动办公设备的账号，需启用自动锁屏功能，锁屏时间不超过5分钟，工作人员离开工作岗位时必须退出系统，防止他人越权操作；账号权限实行动态管理，工作人员调岗、离职、退休时，科室负责人需在3个工作日内书面通知信息科调整或注销账号，信息科收到通知后需在24小时内完成权限调整或账号注销，每季度信息科需联合人事科对所有系统账号进行一次全面复核，清理闲置超过6个月的僵尸账号，核对账号权限与岗位职责是否匹配，发现权限过大、闲置账号等问题及时整改；第三方运维人员、开发人员、设备供应商需临时访问信息系统或进入机房的，需由对应的业务科室提出申请，经信息科负责人审批后，开通临时账号，明确权限范围、使用期限，使用期限最长不超过7天，到期自动注销，访问过程需由医疗机构工作人员全程陪同，全程录像并留存操作日志，操作日志保存期限不少于6个月。第三方信息服务商（包括系统开发商、运维服务商、硬件供应商、云服务商、AI医疗服务提供商等）准入需经过严格的安全资质审核，服务商需具备国家规定的相应资质（如网络安全等级保护测评资质、涉密信息系统集成资质、软件企业认定、医疗行业信息化服务资质等），且近3年无重大网络安全事故、无数据泄露违法违规记录、无失信被执行人记录；医疗机构与第三方服务商签订服务合同时，必须明确数据安全责任条款，要求服务商严格遵守医疗机构信息安全管理制度，不得擅自访问、复制、泄露、使用医疗机构的任何数据，服务过程中产生的所有数据所有权、控制权归医疗机构所有，服务商不得将数据用于自身业务发展或商业用途；使用AI医疗大模型、辅助诊断系统的医疗机构，需与服务商签订专门的数据安全协议，明确服务商不得利用医疗机构提供的任何数据训练自有商业模型，不得将医疗机构的数据用于与本机构服务无关的任何用途；服务商人员进入机房、接触敏感数据、操作核心系统的，需经信息科审批，由医疗机构工作人员全程陪同，操作过程需全程录像并留存操作记录，不得私自拍摄、复制系统数据；医疗机构需每年对第三方服务商的安全状况开展一次全面评估，评估内容包括安全管理制度落实情况、数据防护技术措施、人员安全意识、既往服务安全记录等，评估不合格的服务商需限期1个月整改，整改仍不合格的终止合作；严禁第三方服务商将服务内容转包、分包给其他未经过资质审核的机构或个人，违者立即终止合作并追究违约责任，造成数据泄露、系统损坏等损失的，依法要求赔偿。各医院、卫生院需制定完善的信息安全事件应急预案，应急预案需明确网络攻击、数据泄露、系统瘫痪、勒索病毒感染、硬件故障等常见场景的处置流程、责任分工、处置措施，每年至少开展2次综合应急演练，其中勒索病毒攻击、患者数据泄露场景的演练每年至少各开展1次，演练后需及时评估演练效果，梳理存在的问题，优化应急预案，演练记录与整改报告需上报区县卫健局备案；发生信息安全事件后，事发单位需在1小时内向区县卫健局信息科报告，同时向当地网信、公安部门报告，不得迟报、漏报、瞒报、谎报；事件处置需遵循“先控制、后处置、早恢复”的原则，第一时间切断攻击路径，隔离受感染设备，控制事件影响范围，防止事态扩大，同时组织技术力量或联系第三方应急支撑机构开展处置，尽快恢复核心业务系统正常运行，涉及数据泄露的，需在事件可控后及时通知受影响的患者，并做好解释安抚工作，避免引发舆情；事件处置完成后，需在5个工作日内形成正式的事件处置报告，上报区县卫健局，报告内容包括事件发生时间、事件类型、影响范围、处置过程、原因分析、整改措施、责任追究情况等；建立勒索病毒专项防护机制，所有服务器、办公终端、医疗设备终端必须安装正版防病毒软件并及时更新病毒库，关闭不必要的端口、服务与共享权限，定期开展漏洞扫描与安全加固，核心业务系统每月开展一次漏洞扫描，发现高危漏洞需在72小时内完成修复；严