(2026版)医院医保财务管理制度

(2026版)医院医保财务管理制度为规范医院医疗保险（含职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助、异地就医直接结算、门诊共济保障、门诊慢特病保障及各类商业补充医保等，以下统称医保）财务管理行为，强化医保基金全流程合规管控，防范医保基金使用与结算风险，保障参保人员合法权益及医院医保业务良性运转，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《政府会计制度——行政事业单位会计科目和报表》《医疗机构医保财务管理规范（2026年版）》《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划收官阶段工作指引》及属地医保局、财政局、卫健委2025年底前印发的最新政策要求，结合医院三级甲等综合医院功能定位与2025年医保基金运行实际数据，制定本制度，本制度自2026年1月1日起施行，原2023版医院医保财务管理制度同时废止。适用范围与管理原则本制度适用于医院所有涉及医保基金收支、结算、核算、监督及医保相关经济活动的临床科室、医技科室、医保管理部门、财务部门、信息部门、采购部门、审计部门及全体工作人员，挂靠医院的社区卫生服务中心、紧密型医联体成员单位参照本制度执行。医院医保财务管理遵循以下原则：一是依法合规原则，严格执行国家及属地医保、财政、卫生健康部门相关政策法规，确保医保基金收支全流程合规；二是精细化管理原则，以DRG/DIP支付方式改革为核心，细化医保基金核算颗粒度，实现医保成本精准管控与效益提升；三是风险防控原则，建立全链条医保基金风险预警与处置机制，防范欺诈骗保、违规结算、超支亏损等各类风险；四是公益性导向原则，在保障医疗质量安全的前提下，合理控制医保费用，减轻参保人员就医负担，维护医保基金安全可持续。医保财务管理组织架构与职责医院设立医保财务管理工作领导小组，由院长任组长，分管医保、财务的副院长任副组长，医保办、财务科、信息科、医务科、护理部、采购中心、审计科、绩效办负责人为成员，统筹负责医保财务管理重大事项决策、政策落实、风险处置等工作。领导小组下设办公室，挂靠医保办，负责日常协调与工作推进。各部门具体职责如下：医保管理部门职责医保办是医保财务管理的牵头部门，配备3名专职医保财务人员（含1名DRG/DIP付费财务分析岗），主要职责包括：贯彻落实各级医保政策，制定院内医保财务配套细则；负责医保定点机构资格维护、医保协议签订与执行；统筹医保费用的事前、事中、事后管控，牵头开展医保智能审核规则的院内落地；负责医保结算申报、对账、差异处理，配合医保部门的飞行检查、日常稽核与年度清算；牵头开展DRG/DIP付费的分组测算、盈亏分析与科室管控指导；组织全院医保政策与财务知识培训；负责医保信用评价相关指标的统筹管理，对接医保部门信用评价工作，维护医院医保信用等级。财务部门职责财务科是医保基金核算的责任部门，设立医保核算专岗，配备2名专职会计人员，主要职责包括：按照政府会计制度与医保财务管理要求，设置医保相关会计明细科目，对医保基金收入、支出、结算、结余进行全口径核算；负责医保预收医疗款、应收医保基金的台账管理与账龄分析，按规定计提坏账准备；负责医保基金到账确认、分配与账务处理，定期与医保办、银行、医保经办机构对账；参与DRG/DIP付费的成本核算与盈亏分析，提供财务数据支撑；配合医保、财政、审计等部门的监督检查，提供相关财务资料；负责医保财务报表的编制与上报，按要求完成医保基金年度决算。临床与医技科室职责各临床科室、医技科室是医保基金使用的直接责任主体，科室主任为第一责任人，配备1名兼职医保管理员，主要职责包括：严格执行医保政策与院内医保财务管理制度，合理控制科室医保费用占比、次均费用、个人负担比例等指标；规范诊疗行为，严格掌握医保目录内药品、耗材、诊疗项目的使用指征，避免过度医疗、违规收费；负责本科室医保患者的身份核验、知情告知，及时上传医保诊疗数据；配合医保办、财务科开展医保对账、违规问题整改与DRG/DIP付费管控；参与科室医保成本核算与效益分析，落实科室医保费用管控目标。其他部门职责信息科负责医保信息系统的维护与升级，保障医保结算、智能审核、DRG分组、数据上传等系统稳定运行，确保医保数据真实、准确、完整，落实医保数据安全管理要求；采购中心负责医保目录内药品、耗材的集中采购与价格管控，确保采购价格不高于医保支付标准，及时更新医保目录对应的价格信息；审计科负责医保财务管理的内部审计，定期开展医保基金收支、结算、核算的合规性审计，监督问题整改落实；绩效办负责将医保财务管控指标（如医保拒付率、DRG盈亏率、医保费用增长率等）纳入科室绩效考核体系，建立奖惩联动机制。医保基金收入管理医院医保基金收入严格按照医保协议约定的支付范围与标准进行确认，所有医保收入纳入医院财务统一核算，严禁账外核算、私设“小金库”。收入分类与确认规则医保基金收入主要分为住院医保收入、门诊医保收入两大类，其中住院医保收入包括统筹基金支付收入、个人账户支付收入、大病保险支付收入、医疗救助支付收入、异地就医住院结算收入、DRG/DIP付费结余留用收入等；门诊医保收入包括普通门诊共济统筹支付收入、门诊慢特病统筹支付收入、个人账户支付收入、个人账户家庭共济支付收入、异地就医门诊结算收入、门诊按病种付费收入等。医保收入确认遵循权责发生制原则，当日发生的医保诊疗费用，由HIS系统自动拆分医保支付部分与个人支付部分，医保办每日核对费用明细后，财务科按医保类别确认应收医保款。DRG/DIP付费模式下，月度暂按医保经办机构预拨额度确认收入，年度清算后根据实际清算结果调整收入，结余留用部分计入当期医保收入，超支分担部分冲减当期医保收入。门诊共济保障、门诊慢特病按人头付费的收入，每月按医保经办机构核定的预付额确认，年度清算后多退少补。预收医疗款管理医保患者住院缴纳的押金、门诊预缴金统一纳入预收医疗款核算，由财务科专人负责管理，严禁挪作他用。患者办理出院或门诊结算时，优先使用预收医疗款抵扣个人自付部分，剩余部分按规定退还，不足部分由患者补缴。医保办每月末联合财务科核对预收医疗款与医保在院患者、门诊预缴患者的明细，确保账实相符，对超过12个月未结算的预收医疗款，逐笔核实原因，按规定进行清理，无法联系到患者的无主预收医疗款，按财务制度规定计入其他收入。应收医保款管理财务科建立应收医保款明细台账，按医保经办机构、医保类别、结算周期进行明细核算，每月末与医保办的结算申报数据核对，确保账账相符。应收医保款账龄不得超过3个月，对超过3个月未到账的医保款，医保办负责与医保经办机构沟通核实，查明原因并跟进回款；对超过6个月未到账的，由医保办牵头提交医保财务管理工作领导小组研究处置方案；对确认无法收回的医保拒付款、坏账损失，按医院财务制度规定的审批程序报批后，进行坏账核销，同时追溯相关科室与人员的责任。医保经办机构暂扣的质量保证金，单独设置明细科目核算，待年度考核合格返还后，冲减应收医保款，因考核不合格被扣减的质量保证金，按拒付费用相关规定处理。对账管理建立三级医保对账机制：一是每日对账，由医保办结算岗每日核对HIS系统医保费用明细与医保经办机构实时结算数据，对差异数据当日核实调整，确保当日费用结算准确；二是月度对账，每月5日前由医保办牵头，财务科配合，与属地医保经办机构核对上月医保结算数据，包括统筹基金、个人账户、大病保险、医疗救助等各类支付金额，形成月度对账确认单，双方签字盖章后留存，差异部分需在10个工作日内核实处理完毕；三是年度清算对账，每年12月底前，配合医保经办机构开展年度医保费用清算，核对全年医保支付总额、DRG/DIP分组付费调整金额、质量保证金返还金额、总额控制指标调整金额等，形成年度清算报告，提交医院医保财务管理工作领导小组审议。异地就医结算数据单独建立对账台账，每月与国家异地就医结算平台、省级异地就医经办机构核对，确保异地就医费用结算准确，差异部分及时沟通协调处理。医保基金支出与成本管控医院医保支出管控以保障医疗质量安全为前提，以降低医保基金不合理支出、提升医保基金使用效益为目标，建立全流程成本管控体系。医保目录执行管理严格执行国家及属地医保目录（包括药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录），医保目录内的费用按规定纳入医保结算，目录外的费用需提前履行参保人员知情告知义务，由患者或家属签字确认后方可使用，严禁将目录外费用串换为目录内费用结算。医保办牵头建立医保目录动态更新机制，国家及属地医保目录调整后，10个工作日内完成院内HIS系统、收费系统的更新维护，同步组织临床科室培训，确保目录执行准确。采购中心对医保目录内的药品、耗材实行集中带量采购，优先使用中选产品，确保采购价格不高于医保支付标准，对超出医保支付标准的部分，按医保政策规定由患者承担的，需提前告知患者，严禁违规纳入医保结算。医保办每季度组织一次医保目录执行情况专项检查，重点核查高值耗材、抗肿瘤药物、辅助用药的医保使用合规性，对违规使用的科室与个人按规定处理。DRG/DIP付费成本管控建立DRG/DIP付费全成本核算体系，财务科联合医保办、医务科，按DRG/DIP病组（病种）核算诊疗成本，包括药品成本、耗材成本、人力成本、设备折旧、医技检查成本、分摊的管理成本等，每个病组的成本数据每季度更新一次，确保成本核算精准。医保办根据各病组的医保支付标准与核算成本，划分盈利病组、平衡病组、亏损病组，针对亏损病组制定针对性管控措施，指导临床科室优化临床路径，合理控制次均费用与住院天数，优先使用医保目录内性价比高的药品与耗材。实行DRG/DIP付费盈亏科室分担机制，病组结余留用部分的60%纳入科室绩效，20%用于医院医保质控奖励，20%统筹用于补充医院医保风险基金；病组超支部分的70%由科室承担（从科室绩效中扣除），20%由医院医保风险基金承担，10%由相关职能部门按责任比例承担。门诊共济保障、门诊慢特病按人头付费、按病种付费的参照上述机制执行。医保费用管控指标医院每年初根据医保经办机构下达的医保总额控制指标、DRG/DIP付费总预算，结合医院年度医疗工作计划，分解到各临床科室，明确科室医保费用增长率、次均住院费用、次均门诊费用、医保目录外费用占比、个人负担比例、DRG入组率、时间消耗指数、费用消耗指数、平均住院日等管控指标，纳入科室绩效考核体系。医保办每月对各科室医保管控指标完成情况进行通报，对连续3个月超出管控指标的科室，下达整改通知书，约谈科室主任，暂停科室相关医保权限直至整改合格。对医保费用增长过快、个人负担比例过高的科室，医保办联合医务科开展专项检查，排查过度医疗、违规收费等问题。医保拒付管理建立医保拒付溯源与责任追究机制，医保经办机构下达的拒付费用（包括智能审核拒付、现场稽核拒付、飞行检查拒付、年度清算扣减等），由医保办在5个工作日内分解到具体科室与责任人，分析拒付原因，制定整改措施。对因违规收费、过度医疗、串换项目、虚假上传数据、病历书写不规范等主观原因造成的拒付，全部由责任科室与责任人承担，从科室绩效与个人薪酬中扣除；对因政策理解偏差、系统问题、医保政策调整等客观原因造成的拒付，由医保办牵头协调医保经办机构争取核减，无法核减的由医院医保风险基金承担不超过30%，剩余部分由责任科室承担。医保办每季度梳理全院医保拒付类型与原因，组织全院针对性培训，建立拒付问题台账，跟踪整改落实情况，避免同类问题重复发生。医保会计核算管理医院医保会计核算严格执行《政府会计制度——行政事业单位会计科目和报表》《医疗机构医保财务管理规范（2026年版）》要求，实行财务会计与预算会计双核算，确保医保基金核算准确、完整、可追溯。会计科目设置财务会计层面，在“应收账款”科目下设置“应收医保款”二级明细科目，按“职工医保统筹”“居民医保统筹”“职工医保个人账户”“居民医保个人账户”“大病保险”“医疗救助”“异地就医结算”“DRG/DIP清算调整”“质量保证金”等设置三级明细科目；在“事业收入——医疗收入”科目下设置“医保收入”二级明细科目，对应医保支付部分的医疗收入，按住院、门诊、医保类别设置三级明细科目；在“业务活动费用”科目下设置“医保成本”二级明细科目，核算提供医保服务发生的直接成本与间接成本，按DRG病组、科室设置三级明细科目；在“专用基金”科目下设置“医保风险基金”二级明细科目，核算按规定提取的医保风险准备金。预算会计层面，在“事业预算收入——医疗预算收入”科目下设置“医保预算收入”二级明细科目，在“事业支出——医疗支出”科目下设置“医保支出”二级明细科目，对应医保相关的预算收支。核算要求医保核算实行日清月结，每日发生的医保费用由HIS系统自动生成记账凭证，财务科医保核算岗每日审核凭证的准确性，确保医保收入与费用明细一一对应，账实相符。DRG/DIP付费模式下，每月末根据医保经办机构预拨的结算款确认暂估收入，同时按病组核算成本，结转相应成本；年度清算后，根据清算结果调整当年医保收入与成本，涉及以前年度的，按规定调整以前年度盈余。医保风险基金按每年医保总收入的1%提取，累计提取额不超过上年度医保总收入的5%，主要用于弥补医保拒付损失、DRG/DIP超支损失、医保政策调整带来的不可预见损失等，提取与使用需经医院医保财务管理工作领导小组审议，报财务科备案，专款专用，严禁挪作他用，年末医保风险基金结余超过上年度医保总收入5%的部分，结转至下年度使用。医保财务报表财务科联合医保办每月编制医保财务报表，包括《医保收支明细表》《应收医保款账龄分析表》《DRG/DIP付费盈亏分析表》《医保拒付情况统计表》《医保管控指标完成情况表》《医保风险基金收支明细表》等，每月10日前提交医院医保财务管理工作领导小组与院领导班子，为管理决策提供数据支撑。年度终了，编制年度医保财务决算报告，全面反映全年医保基金收支、结算、结余、风险防控、DRG/DIP运行等情况，经院长办公会审议后，按要求上报属地医保部门、财政部门与卫生健康部门。医保财务分析与风险预警建立医保财务常态化分析机制，依托医院智慧医保平台，运用大数据分析技术，对医保基金运行情况进行动态监测、分析与预警，及时发现风险隐患，提前采取处置措施。医保财务分析指标体系医保财务分析指标包括三类：一是合规性指标，包括医保拒付率、违规费用占比、医保目录执行准确率、参保人员身份核验准确率、医保数据上传准确率、医保信用评价得分等；二是效益性指标，包括医保收入占医疗总收入比例、DRG/DIP病组盈余率、医保成本利润率、应收医保款周转率、医保风险基金使用率等；三是管控性指标，包括医保费用增长率、次均住院费用增长率、次均门诊费用增长率、目录外费用占比、个人负担比例、DRG入组率、时间消耗指数、费用消耗指数、平均住院日等。医保办联合财务科每季度对上述指标进行综合分析，形成季度医保财务分析报告，剖析存在的问题，提出优化建议，提交医院医保财务管理工作领导小组。每年末开展年度医保财务分析，全面评估年度医保基金运行情况，制定下年度医保管控目标与工作计划。医保风险预警机制建立三级医保风险预警体系，依托智慧医保平台设置预警阈值，实时监控医保运行数据：一级预警（黄色预警）为指标接近管控阈值，如医保费用增长率达到年度目标的90%、单病组费用超过支付标准的95%、单科室拒付率超过0.5%、医保数据上传准确率低于98%等，触发后由医保办向科室发出预警提示，要求科室3个工作日内完成自查并提交自查报告；二级预警（橙色预警）为指标超出管控阈值10%以内，如医保费用增长率超出年度目标10%以内、单病组费用超过支付标准的10%以内、单科室拒付率超过1%等，触发后由医保办约谈科室医保管理员与科室副主任，下达整改通知书，限期7个工作日内整改到位；三级预警（红色预警）为指标超出管控阈值10%以上，或出现重大违规嫌疑，如串换项目、虚假结算、欺诈骗保、医保信用评价得分低于90分等，触发后由医保办联合审计科、医务科开展专项核查，暂停科室相关医保权限，涉及违纪违法的移送纪检监察或司法部门处理。医保飞行检查应对建立医保飞行检查应急处置机制，医保办牵头制定医保飞行检查应对预案，明确各部门职责与处置流程。接到医保部门飞行检查通知后，1小时内启动应急预案，医保办、财务科、信息科、相关临床科室按要求准备检查资料，包括医保结算明细、财务凭证、病历资料、系统数据、医保政策执行文件等。检查过程中，各部门安排专人配合做好问询、资料提供、现场核查等工作，对检查发现的问题，当场核实，能立即整改的立即整改，不能立即整改的制定整改方案，明确整改时限与责任人。检查结束后，医保办牵头梳理问题清单，建立整改台账，逐条落实整改措施，按时向医保部门报送整改报告，同时追溯相关科室与人员的责任，将检查结果纳入年度绩效考核。医保财务信息化管理医院加大医保财务信息化建设投入，依托智慧医院建设框架，构建全流程、智能化的医保财务管理信息系统，提升医保财务管控效率与精准度，2026年底前完成智慧医保平台3.0版本升级。智能审核系统应用完善医保智能审核系统，将医保目录规则、DRG/DIP分组规则、价格政策、诊疗规范、临床路径等全部嵌入系统，实现医保费用事前提醒、事中审核、事后追溯的全流程管控。事前提醒环节，医生开具医嘱时，系统自动识别医保目录外项目、超限制使用药品/耗材、超量用药等情况，弹出提醒窗口，要求医生确认并履行知情告知手续，未履行知情告知手续的目录外费用无法进入收费环节；事中审核环节，患者结算前，系统自动审核费用明细，对违规收费、串换项目、分解收费、重复收费等问题实时拦截，要求科室整改后方可结算；事后追溯环节，每月系统自动筛查全院医保费用，对高值耗材使用、超常处方、高额费用病例、低标准入院、分解住院等进行重点审核，生成违规疑点清单，由医保办逐一核实处理。2026年底前，实现智能审核对门诊、住院所有医保费用的全覆盖，智能审核违规费用识别准确率达到95%以上，人工复核率不低于10%。医保数据管理严格执行医保数据安全管理规定，落实《医保网络安全管理办法》《医保数据安全管理规范（2026年版）》要求，加强医保数据全生命周期安全管理。医保相关数据（包括参保人员信息、诊疗信息、结算信息、财务信息等）统一存储在医院数据中心，实行分级授权访问，严禁未经许可拷贝、泄露、出售医保数据。信息科定期开展医保信息系统安全漏洞排查与升级，落实网络安全等级保护三级要求，每年开展一次等保测评与数据安全审计，确保医保数据安全。医保办与信息科共同负责医保数据质量管控，建立数据质量核查机制，每月抽查医保数据的真实性、准确性、完整性，2026年底前，医保数据上传准确率达到99%以上，DRG分组正确率达到98%以上，数据上传及时率达到100%。医保结算服务优化推进医保电子凭证全场景应用，2026年6月底前，实现挂号、就诊、缴费、结算、取药、住院登记、出院结算、检查检验报告打印等全流程支持医保电子凭证、刷脸支付，提升参保人员就医结算便利性。优化异地就医直接结算服务，扩大异地就医结算覆盖范围，2026年底前，实现普通门诊、门诊慢特病、住院、生育医疗费用、门诊共济保障等异地就医直接结算全覆盖，异地就医结算成功率达到98%以上。财务科与医保办联合优化医保结算流程，推行住院医保费用“床旁结算”“出院即报”，缩短患者结算等待时间，2026年底前，住院患者医保结算等待时间控制在10分钟以内。考核与奖惩医院将医保财务管理工作纳入科室绩效考核与个人职称评聘、评优评先体系，建立明确的奖惩机制，确保各项医保财务管理制度落地见效。考核内容医保财务管理考核的主要内容包括：医保政策执行情况、医保管控指标完成情况、医保费用合规性、DRG/DIP付费盈亏情况、医保拒付情