烧伤科完整病历书写范文

烧伤科完整病历书写范文姓名：张某某性别：男年龄：45岁民族：汉族婚姻：已婚出生地：XX省XX市职业：公司职员入院时间：2023年10月27日11:30记录时间：2023年10月27日13:00病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：全身多处被火焰烧伤伴疼痛2小时。现病史：患者于入院前2小时（2023年10月27日09:30左右），在自家厨房烹饪过程中，因煤气软管老化破裂导致煤气泄漏，遇明火引发闪爆及局部燃烧。当时患者身着短袖棉质T恤及长裤，火焰迅速波及头面部、颈部、双上肢及躯干前侧。患者惊恐中立即逃离现场，并自行脱去燃烧的衣物（衣物部分粘连于创面，强行撕脱致皮肤撕裂），随后用冷水冲洗双上肢约5分钟（因未及冲洗全身且疼痛剧烈而停止）。伤后患者感全身创面剧烈疼痛，尤以双手、头面部为甚，伴声音嘶哑、呼吸困难，无胸闷、心悸，无意识丧失，无恶心、呕吐，无咯血。急由“120”送至我院急诊科。急诊查体见：神志清楚，精神差，脉搏细速（110次/分），血压130/80mmHg。头面部、颈部、躯干、双上肢多处烧伤创面，部分创面基底苍白或焦黄，痛觉消失；部分创面红润、渗出明显，痛觉敏感。鼻毛烧焦，鼻咽部粘膜充血水肿。急诊立即给予建立静脉通道、补液、吸氧、清创等处理，并急查血常规、凝血功能、生化全项等。为求进一步诊治，急诊以“特重度烧伤、吸入性损伤”收入我科。患者自受伤以来，精神差，未进食水，无大小便失禁。既往史：平素身体一般。发现“高血压”病史5年，最高血压160/100mmHg，长期不规律口服“硝苯地平缓释片”，平日血压波动在130-140/85-90mmHg之间。否认“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史。否认“肝炎”、“肺结核”、“伤寒”等传染病史。否认手术、外伤、输血史。否认药物、食物过敏史。预防接种史按国家规定进行，接种史不详。个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、牧区居住史，无吸毒、吸烟、饮酒史（偶有社交性饮酒）。职业为办公室职员，工作环境良好，无粉尘、放射性物质及工业毒物接触史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，体健。家族史：父母健在，父亲有“高血压”病史，母亲体健。否认家族性遗传性疾病及传染病史。体格检查：一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，被动体位，查体合作，对答切题。体温：36.5℃，脉搏：110次/分，呼吸：22次/分，血压：130/80mmHg。皮肤黏膜：全身多处可见烧伤创面，详细描述见专科情况。巩膜无黄染，结膜无充血，口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部充血水肿，扁桃体无肿大。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅：大小正常，无畸形，头发花白，头皮可见散在红斑及部分小水疱。眼部：眼睑无水肿，眼球运动自如，双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。视力粗测正常。耳部：耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻部：外鼻无畸形，鼻通气尚可，鼻翼扇动（-），鼻前庭可见烧焦鼻毛，鼻粘膜充血。口腔：口唇轻度肿胀，牙齿整齐，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大，颈部可见环形烧伤创面。胸部：胸廓：对称，无畸形。肺脏：呼吸动度对称，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，无心包摩擦感。心界不大。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：视诊：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。触诊：腹壁软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。叩诊：移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音减弱，约2次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：未查（患者拒绝，且创面未波及）。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，棘突无压痛。四肢详见专科情况。指（趾）甲床充盈时间尚可。神经系统：生理反射存在（膝腱反射、跟腱反射正常引出），巴宾斯基征（Babinski征）等病理反射未引出。专科情况：创面分布：头面部、颈部、躯干（前侧为主）、双上肢（包括手部）、双下肢（散在）。烧伤面积估算：根据“中国九分法”成人烧伤面积估算法，结合手掌法计算如下：1.头部：3%（发际、面部、颈部均受累，主要为浅II度及深II度）。2.双上肢：18%（双手5%，前臂6%，上臂7%）。双手及前臂主要为深II度及III度，上臂为浅II度及深II度。3.躯干前侧：13%（前胸6%，腹部3%，外阴及会阴1%，大腿前侧3%）。前胸及腹部主要为深II度及III度。4.双下肢（散在）：约4%（主要为小腿及足部散在浅II度）。烧伤总面积：约38%TBSA。烧伤深度：1.浅II度：约12%（头皮、部分上臂、背部散在、大腿前侧部分、小腿散在）。创面表现为红肿、潮湿、有大小不一的水疱，疱壁较薄，去疱皮后基底红润、潮湿，痛觉敏感，渗出明显。2.深II度：约16%（面部、颈部、部分前胸、部分上臂）。创面表现为水疱较小或去疱皮后基底红白相间，可见网状栓塞血管，痛觉迟钝，拔毛试验有痛感。3.III度：约10%（双手背、部分前臂、腹部部分区域）。创面表现为苍白或焦黄呈皮革样，甚至碳化，干燥、坚韧，痛觉消失，拔毛试验无痛，可见粗大树枝状栓塞血管。特殊部位检查：1.吸入性损伤：患者有密闭空间（厨房）烧伤史，面颈部有深度烧伤，鼻毛烧焦，声音嘶哑，咽部充血水肿，听诊双肺呼吸音粗，考虑伴有轻度吸入性损伤。2.眼部烧伤：双眼睑轻度肿胀，球结膜轻度充血，角膜光滑透明，荧光素染色未见着色，考虑轻度眼烧伤。3.手部烧伤：双手背侧及手指背侧主要为III度及深II度，手指呈屈曲状，被动伸直受限，血运尚可，毛细血管充盈时间约2秒。辅助检查：1.急查血常规（2023-10-2711:45）：项目结果单位参考值白细胞计数(WBC)14.5610^9/L3.5-9.5中性粒细胞百分比(NEUT%)85.2%40.0-75.0血红蛋白(HGB)152g/L130-175血小板计数(PLT)18510^9/L125-350分析：白细胞及中性粒细胞升高，提示应激反应及早期炎症反应。2.急查生化全项（2023-10-2711:45）：项目结果单位参考值钾3.65mmol/L3.5-5.3钠142mmol/L137-147氯103mmol/L99-110葡萄糖(GLU)8.5mmol/L3.9-6.1尿素氮(BUN)5.8mmol/L3.1-8.0肌酐78umol/L57-97谷丙转氨酶(ALT)35U/L9-50谷草转氨酶(AST)42U/L15-40白蛋白(ALB)38g/L40-55分析：应激性血糖升高，白蛋白略低，肝肾功能目前未见明显异常。3.急查血气分析（未吸氧状态下）（2023-10-2711:50）：项目结果单位参考值pH7.38-7.35-7.45二氧化碳分压(PCO2)38mmHg35-45氧分压(PO2)88mmHg80-100氧饱和度(SO2c)96%95-98剩余碱(BE)-2.0mmol/L-3~+3分析：目前氧合尚可，无酸碱失衡严重表现。4.心电图（2023-10-2711:40）：窦性心动过速（HR110bpm），正常心电图。初步诊断：1.特重度烧伤（火焰）：总面积38%TBSA（浅II度12%，深II度16%，III度10%）。2.吸入性损伤（轻度）。3.烧伤休克（代偿期）。4.高血压病2级（中危组）。5.双手烧伤（III度，功能位受限）。诊断依据：1.病史：患者有明确煤气火焰烧伤史，伤后2小时入院。2.查体：烧伤总面积38%TBSA，其中III度10%，深II度16%，浅II度12%。创面分布于头面颈、躯干、双上肢及双下肢散在。鼻毛烧焦，声音嘶哑，咽部充血水肿，提示吸入性损伤。脉搏细速（110次/分），精神差，口渴，提示休克代偿期。3.辅助检查：血象升高，应激性血糖升高，心电图示窦性心动过速。鉴别诊断：1.化学烧伤：患者有明确火焰烧伤史，无酸、碱等化学物质接触史，创面无化学物质残留气味，不支持。2.电烧伤：患者无电源接触史，创面无典型的“入口”和“出口”改变，无心脏骤停史，不支持。3.皮肤软组织挫裂伤：虽有撕脱衣物史，但创面主要表现为热力损伤特征（水疱、焦痂），且以烧伤为主，不支持单纯外伤。4.支气管哮喘：患者既往无哮喘病史，此次声音嘶哑及呼吸困难发生在烧伤后，伴有鼻毛烧焦，考虑为吸入性损伤所致，排除哮喘急性发作。诊疗计划：1.一般治疗及护理：特级护理，心电监护，严密监测生命体征（T、P、R、BP、SPO2）及尿量。记录24小时出入量，建立特护记录单。吸氧（3-5L/min），保持呼吸道通畅。准备气管切开包，密切观察呼吸情况，若出现进行性呼吸困难，立即行气管切开。采取保护性隔离措施，病房保持恒温（28-32℃）及恒湿（40-60%），限制探视。2.抗休克治疗（液体复苏）：立即建立两条以上大口径静脉通道（必要时行深静脉置管）。遵循“补液公式”计算补液量：伤后第一个24小时补液总量=烧伤面积(%)×体重(kg)×1.5+2000ml(基础水分)。晶体液：电解质溶液（平衡盐溶液、生理盐水）。胶体液：血浆、白蛋白或羟乙基淀粉。水分：5%或10%葡萄糖溶液。液体分配：伤后8小时内输入第一个24小时计算总量的一半，后16小时输入另一半。调整指标：根据尿量（维持在30-50ml/h）、心率（<120次/分）、血压（收缩压>90mmHg）、精神状态及末梢循环情况调整输液速度及种类。3.创面处理：暴露疗法：头面部、颈部、躯干及会阴部创面采用暴露疗法，保持创面干燥，预防感染。包扎疗法：双上肢及双下肢创面采用包扎疗法，使用磺胺嘧啶银乳膏外涂后无菌纱布包扎，便于保护创面及肢体固定。定期翻身：使用翻身床，每2-4小时翻身一次，防止创面长期受压潮湿，预防褥疮。焦痂处理：III度焦痂保持完整干燥，待休克期度过、全身情况稳定后（约伤后3-5天），行分批次切削痂及自体微粒皮移植术或异体皮覆盖术。4.防治感染：早期经验性应用广谱抗生素，主要针对金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）及肠杆菌科细菌。严格无菌操作，定期做创面细菌培养及药敏试验，根据药敏结果调整抗生素。加强营养支持，给予静脉高营养及早期肠内营养，增强机体免疫力。5.脏器功能保护及支持：消化系统：尽早给予质子泵抑制剂（如奥美拉唑）静滴，预防应激性溃疡。伤后6小时如无呕吐、肠鸣音恢复，可开始少量多次进食流质饮食。肾功能：注意碱化尿液，防止血红蛋白及肌红蛋白堵塞肾小管导致急性肾衰竭。呼吸系统：加强雾化吸入（庆大霉素+地塞米松+糜蛋白酶），稀释痰液，促进排出。6.合并症处理：监测血压，继续控制高血压，必要时请心内科会诊协助调整降压药物。手部功能位固定，防止瘢痕挛缩导致功能障碍。7.完善相关检查：凝血功能、传染病四项、血型鉴定、尿常规、大便常规+潜血。胸部CT、心脏彩超、腹部彩超（评估内脏情况及有无吸入性肺炎）。定期复查血常规、生化全项、血气分析。医师签名：_________首次病程记录时间：2023年10月27日13:00患者张某某，男，45岁，因“全身多处被火焰烧伤伴疼痛2小时”入院。病例特点：1.中年男性，既往有高血压病史。2.病史明确：煤气火焰烧伤，伤后2小时入院。3.查体：T36.5℃，P110次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神差。头面颈、躯干、双上肢及双下肢散在烧伤创面。经估算，烧伤总面积约38%TBSA，其中浅II度12%，深II度16%，III度10%。鼻毛烧焦，声音嘶哑，咽部充血水肿。双手背侧III度烧伤，呈皮革样改变，痛觉消失。4.辅助检查：血常规示WBC及NEUT升高；生化示应激性血糖升高；血气分析示氧合尚可；心电图示窦性心动过速。拟诊讨论：1.初步诊断：同入院诊断（特重度烧伤、吸入性损伤、烧伤休克、高血压病）。2.诊断依据：明确热力烧伤史，查体见烧伤总面积>30%，且伴有III度创面及吸入性损伤表现，结合辅助检查结果，诊断明确。3.鉴别诊断：主要与化学烧伤、电烧伤鉴别，依据病史及体征可排除。4.病情评估：患者为特重度烧伤，目前处于休克代偿期，随时可能发生休克加重、低血容量性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多脏器功能衰竭（MODS）等危及生命的并发症。吸入性损伤可能导致喉头水肿窒息，需密切观察。诊疗计划：1.特级护理，心电监护，吸氧，记24小时出入量。2.立即建立静脉通道，按照烧伤补液公式进行液体复苏，先快后慢，先晶后胶，防治休克。3.保持呼吸道通畅，准备气管切开，加强雾化吸入。4.创面处理：躯干暴露，四肢包扎，外用磺胺嘧啶银乳膏。5.抗感染、抑酸、保护脏器功能治疗。6.完善相关检查，密切监测生命体征及尿量变化。7.向家属交代病情危重，签署病危/病重通知书及各项知情同意书。医师签名：_________日常病程记录时间：2023年10月28日08:00患者入院第1天，目前处于休克期。患者神志清楚，精神较入院时略有好转，诉口渴、创面疼痛。T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。两肺呼吸音粗，未闻及啰音。心率105次/分，律齐。昨日液体复苏情况：伤后第一个24小时预计补液总量=38×70×1.5+2000=5990ml。实际已输入：晶体液2000ml，胶体液800ml，水分1000ml，总计3800ml。尿量：昨日共1800ml，平均75ml/h，尿色清。创面情况：头面部及颈部创面肿胀明显，渗出较多，部分浅II度创面表皮脱落，基底红润。躯干创面干燥。双上肢包扎敷料渗湿，已给予更换外层敷料。双手III度创面呈焦痂状，指端血运良好，毛细血管充盈时间正常。辅助检查：晨起急查血气分析：pH7.40，PO292mmHg，PCO240mmHg，HCO3-24mmol/L；电解质：K+4.0mmol/L，Na+140mmol/L。今日诊疗计划：1.继续液体复苏：今日进入伤后第二个24小时，晶体及胶体液量为昨日的一半，水分仍为2000ml。根据尿量调整滴速，维持尿量在50ml/h左右。2.继续抗感染、抑酸、雾化吸入治疗。3.创面处理：加强翻身，每2小时一次，受压部位垫软枕。双上肢创面再次清创换药，检查有无感染迹象。4.密切观察呼吸道情况，患者声音嘶哑略好转，暂无气管切开指征。5.鼓励患者少量多次饮水，进食米汤等流质饮食。6.复查血常规、凝血功能。医师签名：_________时间：2023年10月30日09:00患者入院第3天，休克期已平稳度过，进入感染回收期早期。患者神志清楚，精神尚可，T37.8℃，P98次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。诉创面疼痛明显，夜间睡眠差。食欲较前增加，昨日进流食约800ml。已排气排便。创面情况：头面部肿胀开始消退，部分创面出现淡黄色分泌物。躯干部深II度创面部分痂下积脓，局部皮温高。双上肢深II度创面基底红白相间，渗出减少。双手III度焦痂干燥，无明显变化。辅助检查：血常规：WBC16.5×10^9/L，NEUT%88.0%，HGB140g/L，PLT170×10^9/L。生化：ALB32g/L（较前下降），GLU7.2mmol/L。创面分泌物培养（昨日送检）：回报铜绿假单胞菌生长。今日诊疗计划：1.调整抗生素：根据药敏结果及细菌培养结果，针对铜绿假单胞菌，调整抗生素为头孢他啶或环丙沙星，加强抗感染力度。2.加强营养支持：白蛋白降至32g/L，今日开始静脉补充人血白蛋白20g，并加强肠内营养（能全力或百普力），热量摄入目标2000Kcal/天。3.创面处理：躯干部痂下积脓处，今日行“开窗引流”或“削痂术”，清除坏死组织及脓液，局部使用敏感抗生素湿敷。其他创面继续磺胺嘧啶银乳膏外用。4.拟定手术计划：患者全身情况稳定，III度及部分深II度创面需手术治疗。计划于明日（伤后第4天）在全身麻醉下行“双手及前臂切痂异体皮移植术”，或视供皮区情况行“微粒皮移植术”。5.术前准备：备血，完善术前检查（心电图、胸片），与家属谈话签字。医师签名：_________术前讨论记录时间：2023年10月30日15:00地点：烧伤科医生办公室参加人员：主任医师王某某、副主任医师李某某、主治医师陈某某、住院医师刘某某主持人：王某某主任医师讨论内容：住院医师刘某某汇报病情：患者张某某，男，45岁，特重度烧伤38%TBSA。目前休克期已过，进入感染期。双手及前臂III度烧伤面积约6%，躯干部分深II度创面溶痂感染。经抗感染及支持治疗后，生命体征平稳。拟明日行手术治疗。副主任医师李某某分析：患者目前主要矛盾在于III度焦痂的存在是感染源，且双手功能位需早期切削痂植皮以恢复功能。目前患者血红蛋白及白蛋白水平尚可，能耐受手术。建议分次手术，明日优先处理双手及前臂III度创面，行切削痂+异体皮覆盖术，待全身情况进一步改善及自体皮源储备后，再行微粒皮移植或邮票皮移植。主治医师陈某某补充：患者伴有吸入性损伤，虽目前呼吸道通畅，但全麻插管需谨慎，需请麻醉科会诊评估气道情况。术中注意止血，严密监测生命体征。主任医师王某某总结：同意各位医师意见。患者手术指征明确。1.手术方式：全麻下行“双手、前臂III度烧伤切痂术+异体皮（大张）移植术”。2.麻醉方式：气管插管全身麻醉（备纤支镜）。3.术中注意：彻底切除坏死组织至皮下脂肪浅层或深筋膜，确切止血。异体皮覆盖要严密，包扎固定。4.术后处理：加强抗感染，加强营养支持，注意观察异体皮溶解情况及创面下积血积液情况。5.风险告知：向家属交代手术风险包括术中大出血、麻醉意外、术后感染加重、皮片坏死等。决定：于2023年10月31日在全麻下行上述手术。已与家属沟通，家属表示理解并同意手术，已签字。医师签名：_________手术记录手术时间：2023年10月31日09:00-13:30术前诊断：特重度烧伤38%TBSA，III度10%，双手III度烧伤术后诊断：同术前手术名称：双手、前臂切痂术+异体皮移植术术者：王某某、李某某、陈某某麻醉方式：气管插管全身麻醉手术经过：1.麻醉成功后，患者取仰卧位，常规碘伏消毒术区（双手、前臂及供皮区-双大腿），铺无菌巾单。2.驱血后，于上臂上1/3处上气囊止血带，压力设定为40kPa。3.切痂：沿双手背及前臂焦痂边缘切开，深达皮下脂肪层。使用手术刀及组织剪彻底剥离焦痂及坏死皮下组织，直至见到健康、有光泽、出血活跃的皮下脂肪或深筋膜层。术中见部分伸肌腱外露，色尚白，保留间生态组织。彻底止血，双极电凝凝闭活跃出血点，生理盐水冲洗创面，创面干净，无坏死组织残留。4.移植：取冻干异体皮（辐照猪皮），复温后修剪成与双手及前臂创面大小形状一致的大张皮片，覆盖于切痂后创面。使用丝线将异体皮边缘与创缘间断缝合固定，确保皮片与创基紧密贴合，不留死腔。5.包扎：内层使用凡士林纱布覆盖，外层使用无菌棉垫加压包扎，松开止血带观察末梢血运良好。6.双大腿供区未取自体皮，仅做碘伏消毒保护。7.手术过程顺利，术中出血约300ml，未输血。麻醉满意，术毕安返ICU。8.切除组织送病理检查。医师签名：_________术后病程记录时间：2023年10月31日14:00患者今日在全麻下行“双手、前臂切痂术+异体皮移植术”，术毕安返病房。患者神志清楚，精神稍差，T37.2℃，P90次/分，R18次/分，BP120/75mmHg，SPO298%。双手及前臂术区包扎完好，敷料干燥，无渗血渗液。指端暴露，血运良好，毛细血管充盈时间正常。术中情况：手术顺利，彻底切除了双手及前臂焦痂，面积约6%，异体皮覆盖良好。术后诊疗计划：1.继续特级护理，心电监护。2.抬高患肢，利于静脉回流，减轻肿胀。3.继续抗感染治疗（头孢他啶2.0gq12h）。4.加强营养支持，静脉补充白蛋白、氨基酸、脂肪乳。5.观察术区敷料渗出情况，若渗出多及时更换外层敷料。6.观察体温变化，警惕术后热或败血症。7.其余创面（头面颈、躯干）继续暴露疗法及换药处理。医师签名：_________时间：2023年11月5日10:00患者术后第5天。患者神志清楚，精神可。T38.2℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg。食欲尚可，能进半流质饮食。创面情况：双手及前肢术区今日首次换药。打开敷料见异体皮大部分贴合良好，呈淡黄色，部分区域（约10%）异体皮溶解脱落，基底有少量脓性分泌物，创基红润。双手背肌腱外露处异体皮干燥，成活尚可。头面部浅II度创面基本愈合，残留少量色素沉着。躯干部深II度创面溶痂，肉芽组织生长新鲜。辅助检查：血常规：WBC12.0×10^9/L，NEUT%78.0%，HGB125g/L。生化：ALB35g/L。今日诊疗计划：1.双手术区换药：清除溶解脱落的异体皮，刮除脓性分泌物，使用庆大霉素盐水湿敷。保留贴合良好的异体皮。2.躯干部创面：行“肉芽创面清创术”，清除残留坏死组织，准备下一步植皮。3.计划于明日行“躯干部肉芽创面自体皮取皮移植术”及“双手异体皮脱落区补充植皮术”。4.继续营养支持及物理