围手术期抗菌药物使用管理制度

围手术期抗菌药物使用管理制度为规范围手术期抗菌药物使用，确保用药安全、有效、经济，预防和控制手术部位感染，同时遏制细菌耐药，依据相关法律法规及诊疗规范，结合临床实际，特制定本制度。第一章总则第一条本制度所称围手术期，是指以手术治疗为中心，包含术前、术中及术后的一段时间，通常指从患者决定接受手术治疗开始，到与本次手术相关的治疗基本结束为止。本制度适用于本院所有手术科室及涉及围手术期抗菌药物使用的相关科室与人员。第二条围手术期抗菌药物使用应遵循安全、有效、经济的原则，以预防手术部位感染为主要目标。预防性应用应有明确指征，治疗性应用应有病原学证据支持或明确的临床诊断依据。第三条医院抗菌药物管理工作组全面负责围手术期抗菌药物使用的监督、管理、培训与持续改进工作。临床科室主任为本科室围手术期抗菌药物合理使用的第一责任人。第二章预防性应用抗菌药物的基本原则第四条预防性应用抗菌药物主要适用于清洁-污染手术（Ⅱ类切口）及部分污染手术（Ⅲ类切口）。清洁手术（Ⅰ类切口）通常不需预防用药，仅在下列情况时可考虑预防用药：1.手术范围大、时间长、污染机会增加；2.手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；3.异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；4.存在感染高危因素者，如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。第五条预防用药的选择应针对手术部位常见病原菌，并参考本院细菌耐药监测数据。应选择杀菌活性强、安全、价格相对较低的品种。头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可选用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素；针对革兰阴性菌可选用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。第六条预防用药的给药时机极为关键。应在皮肤、黏膜切开前0.5-1小时内或麻醉开始时给药，以保证在手术野暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1-2小时开始给药。第七条预防用药的维持时间。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（<2小时）的清洁手术，术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且会增加耐药菌感染及药物不良反应的风险。第三章治疗性应用抗菌药物的管理第八条对于术前已存在明确感染（如肺部感染、腹腔感染）或术后发生手术部位感染及其他部位感染的患者，需进行抗菌药物的治疗性应用。第九条治疗性用药必须有明确的感染诊断和用药指征。在使用抗菌药物前，应留取相关标本送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。在未获知病原学及药敏结果前，或无法获取标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、病原体流行病学特征等，结合本院耐药监测数据，进行经验性抗感染治疗。第十条获知病原学及药敏结果后，应根据结果调整用药方案，进行目标治疗。应优先选用窄谱、针对性强、安全、经济的抗菌药物。第十一条治疗性应用抗菌药物应制定合理的给药方案，包括品种选择、给药剂量、给药途径、给药间隔及疗程。疗程应根据感染部位、严重程度、病原菌种类及患者临床反应等因素综合确定，一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时。对于特殊部位感染（如心内膜炎、骨髓炎等），需遵循相应指南确定较长疗程。第四章分级管理与医师权限第十二条医院实施抗菌药物分级管理制度，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。围手术期预防用药原则上应选择非限制使用级抗菌药物，严格控制特殊使用级抗菌药物的预防性应用。分级定义处方权限围手术期应用原则非限制使用级经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。所有执业医师。预防用药的首选。治疗用药的基础选择。限制使用级经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或价格相对较高的抗菌药物。主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师。预防用药需有明确指征。治疗性用药的重要选择。特殊使用级具有明显或严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的；价格昂贵的抗菌药物。副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师，并需经会诊同意或审批。原则上不得用于预防。仅用于治疗严重、多重耐药菌感染，且需履行审批程序。第十三条临床医师须根据其专业技术职务任职资格，严格按照分级目录授予的处方权限开具抗菌药物处方。紧急情况下，医师可越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量，并需在24小时内补办越级使用审批手续。第五章病原学检测与药敏监测第十四条检验科微生物室应规范进行病原学检测和药敏试验，及时、准确报告结果，并定期向抗菌药物管理工作组及临床科室反馈本院细菌耐药监测数据。第十五条临床科室对疑似感染患者，应在开始抗菌治疗前，先留取相应标本（如血液、脓液、引流液、组织等）送病原学检查。送检率纳入科室医疗质量考核指标。第十六条医院应建立细菌耐药预警机制。根据耐药监测结果，对主要目标细菌耐药率采取相应干预措施：1.对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本院医务人员。2.对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。3.对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。4.对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。第六章处方点评与持续改进第十七条医院药事管理与药物治疗学委员会下设的抗菌药物管理工作组，应组织感染、药学、临床微生物、医务、护理、院感等多部门专家，定期对围手术期抗菌药物处方、医嘱进行专项点评。第十八条点评重点内容包括：1.预防用药的适应证选择；2.药物品种选择；3.给药时机、剂量、途径、频次；4.术中追加情况；5.用药疗程；6.联合用药的合理性；7.治疗性用药的病原学送检情况及方案调整；8.分级管理制度的执行情况。第十九条处方点评结果应与科室及医师的绩效考核、职称晋升、评优评先等挂钩。对不合理使用情况严重的科室及个人，予以公示、诫勉谈话、限制处方权等处理。第二十条抗菌药物管理工作组应每季度至少发布一次围手术期抗菌药物使用监测分析报告，内容包括：各类手术预防用药率、用药时机合理率、品种选择合理率、疗程合理率、治疗用药前病原学送检率、特殊使用级抗菌药物使用率及使用强度等指标，并分析存在的问题，提出改进措施。第七章培训与宣教第二十一条医院应将围手术期抗菌药物合理使用知识纳入医务人员继续教育必修内容。对新入职医师、药师、护士进行岗前培训。第二十二条定期组织面向全院医务人员的专项培训，内容涵盖抗菌药物临床应用指导原则、本管理制度、细菌耐药现状、新药知识及典型不合理用药案例剖析等。第二十三条加强对患者的用药教育。医师、药师在开具和使用抗菌药物时，应向患者及其家属说明用药的目的、必要性、疗程及可能