成人偏头痛预防的药物治疗要点总结2026

成人偏头痛预防的药物治疗要点总结2026美国神经病学学会（AAN）指南小组委员会与美国头痛学会（AHS）联合制定了成人偏头痛药物预防治疗临床实践指南。指南基于系统评价，对成人偏头痛何时开始药物预防治疗、如何选择预防药物、特殊人群的治疗、疗效与不良反应评估以及停用预防药物等问题提出推荐。指南中，“必须”对应A级推荐，“应该”对应B级推荐，“可以”对应C级推荐。慢性偏头痛定义为头痛每月≥15天、持续>3个月，其中每月至少8天具有偏头痛特征。一、什么时候应该开始预防治疗？偏头痛预防药物可以减少头痛天数及偏头痛相关残疾。指南建议：所有偏头痛患者都应被告知，频繁偏头痛发作存在有效的预防治疗方法（B级）。以下患者应接受预防治疗：每月偏头痛日≥4天；每月中重度头痛日≥4天；偏头痛造成明显残疾。以上均为B级推荐。药物选择应由医生和患者共同决定，并结合既往躯体及精神疾病、目前用药、药物禁忌证、不良反应偏好以及口服或注射等给药方式偏好。二、没有明显合并症时，预防药物怎么选？指南指出，目前没有一种偏头痛预防药物被证实在疗效上明确优于所有其他药物。选择时主要考虑四点：疗效证据、耐受性、安全性和费用。1.优先考虑疗效证据对于重视疗效证据的患者，应优先选择具有高或中等疗效证据可信度的药物（B级）。发作性偏头痛：阿托吉泮、依普奈珠单抗、厄瑞努单抗、弗瑞马奈珠单抗、加卡奈珠单抗、普萘洛尔、托吡酯、丙戊酸。慢性偏头痛：阿托吉泮、依普奈珠单抗、厄瑞努单抗、弗瑞马奈珠单抗、加卡奈珠单抗、奥那博图林毒素A、托吡酯、丙戊酸。2.更关注耐受性对于担心不良反应的患者，应优先选择不良反应较少的预防药物（B级）。发作性偏头痛：阿托吉泮、依普奈珠单抗、厄瑞努单抗、弗瑞马奈珠单抗、加卡奈珠单抗。慢性偏头痛：上述药物以及奥那博图林毒素A。3.更关注长期用药风险对于担心长期或未知药物风险的患者，可优先考虑已经长期广泛使用的药物（B级）。发作性偏头痛：普萘洛尔、托吡酯。慢性偏头痛：奥那博图林毒素A、托吡酯。对于高或中等证据可信度药物治疗无反应者，可考虑疗效证据可信度较低的药物，包括阿米替林、氟桂利嗪、美托洛尔、苯噻啶、利美吉泮和替米沙坦（B级）。三、妊娠及哺乳期怎么处理？妊娠或计划妊娠对于具有生育潜力且需要预防治疗的人群，必须告知药物对胎儿的潜在风险。具有已知致畸风险的药物，如双丙戊酸钠和托吡酯，应尽可能避免使用（A级）。妊娠或计划妊娠者，应最大程度采用行为干预、针灸、运动和诱因管理等非药物措施（A级）。如妊娠期确需药物治疗，必须充分讨论风险、替代方案，并共同制定尽量减少药物暴露的治疗策略（A级）。如确需使用药物：硝苯地平可以考虑（C级）。如果硝苯地平不能使用或无效，可以考虑美托洛尔或普萘洛尔，但必须权衡相关胎儿风险与潜在获益（C级）。慢性偏头痛患者如确需预防治疗，可以考虑奥那博图林毒素A，但现有妊娠结局数据极为有限（C级）。哺乳期偏头痛预防药物可不同程度进入乳汁，并可能影响母乳喂养婴儿。临床医生必须根据循证资料来源，对具体药物进入乳汁及可能风险进行说明（A级）。四、老年人和女性用药要注意什么？老年人更容易合并血管疾病、肝肾功能下降及多重用药。因此，使用预防药物前应评估血管疾病、药物相互作用及肝肾功能（B级）。使用可能导致镇静的药物时，应告知镇静和意识混乱风险，必要时降低起始剂量（B级）。还必须关注低血压和体位性低血压，必要时避免明显降压药物或从低剂量开始（A级）。部分药物还需要关注性别相关风险：丙戊酸：必须告知女性患者可能增加多囊卵巢综合征风险（A级）。托吡酯：剂量超过200mg/d时，必须告知具有生育潜力的女性可能降低激素避孕药有效性（A级）。老年男性使用具有抗胆碱能作用的药物，如阿米替林时，应关注尿潴留风险（B级）。五、合并其他疾病时如何选药？合并高血压对于合并未经治疗高血压的偏头痛患者，可以考虑能够同时治疗两种疾病的单药：依那普利、硝苯地平、替米沙坦（C级）。指南指出，坎地沙坦虽然广泛用于偏头痛预防，但目前证据不足。合并纤维肌痛应考虑阿米替林进行偏头痛预防（B级）。体重指数升高部分预防药物可能增加体重，包括阿米替林、普萘洛尔、苯噻啶和氟桂利嗪。对于体重指数升高且考虑口服预防药物的患者，应提供托吡酯（B级）。六、药物过度使用怎么办？指南将药物过度使用定义为：处方偏头痛止痛药使用>9天/月，或非特异性止痛药使用>14天/月。符合药物过度使用标准的偏头痛患者，以及药物过度使用性头痛患者，均应接受预防治疗（B级）。应优先考虑已经具有疗效证据的药物，包括：降钙素基因相关肽单克隆抗体、阿托吉泮、奥那博图林毒素A和托吡酯（B级）。七、预防治疗多久后判断是否有效？对于大多数预防药物：达到推荐且可耐受剂量后，应至少治疗8～12周再评估疗效（B级）。对于奥那博图林毒素A，应治疗24周后评估疗效（B级）。如果治疗8周时疗效仍不充分，应将药物调整至最大耐受剂量或研究确定的最大剂量（B级）。如治疗8～12周仍未见疗效，但存在依从性不足或频繁接触诱因等因素，可与患者共同决定是否延长观察时间。如果不良反应不能耐受，应考虑减量或更换治疗方案（B级）。如果治疗12～24周仍反应不足，并且有其他可用且无禁忌证的药物，应考虑更换预防药物。八、疗效应该怎么评估？偏头痛预防治疗的疗效评估包括偏头痛天数变化、偏头痛发作天数减少≥50%的患者比例以及偏头痛特异性生活质量指标。指南建议：临床医生应记录偏头痛发作频率，以优化疗效评估（B级）。可以在不同随访中持续采用头痛日记、头痛影响测试（HIT-6）或偏头痛残疾评估量表（MIDAS）等工具监测疗效和治疗反应（C级）。疗效评估必须以患者为中心，并根据患者个体治疗目标进行判断（A级）。同时，应综合偏头痛发作频率、严重程度、偏头痛相关症状、生活质量以及急性期治疗药物使用情况评估治疗效果（B级）。九、不良反应怎么监测？不良反应是患者治疗不依从或停止治疗的常见原因，而且不同药物的不良反应不同。在处方偏头痛预防药物前，临床医生必须依据药品说明书和药物信息数据库，对常见以及严重或危及生命的不良反应进行咨询和说明（A级）。在常规随访中，也必须持续监测常见以及严重或危及生命的不良反应（A级）。十、什么时候可以考虑停药？目前关于偏头痛预防药物停药的证据有限。研究显示，停止有效预防治疗后，部分患者可能出现偏头痛天数增加、急性期药物使用增加以及偏头痛相关生