ICU镇痛镇静深度

ICU镇痛镇静深度：监测标准与临床应用规范监测标准·评估方法·临床应用规范宣讲人麻醉科日期2026年9月课程导览01评估体系镇痛镇静深度监测的标准化共识02镇痛管理分层评估工具与药物方案决策03镇静调控浅镇静目标与药物选择规范04实践规范每日唤醒与集束化策略落地评估体系评估先行，精准才有方向镇痛、镇静、谵妄三线同步，动态评估贯穿全程01三线评估贯穿全程评估维度核心工具常规频率疼痛NRS/CPOT/BPS每4小时镇静RASS/SAS每2小时谵妄CAM-ICU/ICDSC每日2次评估闭环：操作前基线

→

干预后

30分钟

复评

→

异常征象即时排查RASS十级分级与目标RASS十级量表（+4至-5）10级躁动区+4

攻击

｜

+3

非常躁动

｜

+2

烦躁

｜

+1

不安平静区0

清醒平静镇静区-1

嗜睡

｜

-2

轻度镇静

｜

-3

中度镇静

｜

-4

深度镇静

｜

-5

无法唤醒目标分层-2~0分机械通气初始目标撤机前12小时上调至

-1~+1CPOT四维度细部评分面部表情0分放松1分皱眉紧绷2分痛苦貌伴眼睑紧闭身体运动0分无活动1分保护性动作2分烦躁拉拽管路肌肉紧张度0分放松1分紧张僵硬2分剧烈抵抗无法完成动作通气依从性0分耐受1分咳嗽仍耐受2分对抗呼吸机BPS三维度与切割值BPS评分标准与信度对比BPS三维度分级评分表维度1分2分3分4分面部表情放松偶发皱眉持续皱眉极度扭曲上肢运动无活动轻度防御持续回缩拔扯管路通气依从完全耐受偶发呛咳频繁对抗无法耐受≤3分无需干预4~5分轻度6~8分中度9~12分重度0.78BPS与患者自我报告相关系数远超0.32生命体征信度优势CPOT与BPS信效度对比指标解读3项CPOT敏感度

86%高于BPS的

79%，对昏迷患者评估更可靠BPS特异度

82%略优临床选择机械通气深度镇静者优先CPOT，需更高排除力时兼用BPSCPOTBPS评估时机不容错过出现生命体征波动，须先排除疼痛，禁止把疼痛烦躁误判为镇静不足而盲目追加深镇静药有创操作与方案调整是评估的关键切入点基线评估建立评估基准患者入ICU或病情稳定后建立评估基准事件触发有创操作前后吸痰、翻身、导管维护等有创操作前后用药后节点30分钟内复评镇痛镇静方案调整后

30分钟

内复评异常排查体征波动时评估出现躁动、心率血压波动、呼吸节律改变时镇痛管理无疼痛，不镇静先镇痛后镇静，分层工具匹配人群，多模式协同控痛02先镇痛再谈镇静70%ICU患者曾经历中重度疼痛疼痛管理缺口显著60%机械通气患者无法言语自述疼痛依赖客观评估工具识别镇痛管理核心原则2项镇痛优先原则所有有创操作前须完成疼痛控制，NRS≥4分需立即干预疼痛是第五生命体征漏诊将推高谵妄、慢性疼痛与心血管事件风险工具分层适配人群人群首选工具干预阈值清醒可交流NRS（0-10）≥4分意识障碍/机械通气CPOT（0-8）≥3分无法自述有躯体活动BPS（3-12）≥5分神经重症患者推荐

CPOT-Neuro

修订版，聚焦眼睑张力与面部微表情认知障碍老年患者可用

PAINAD

量表结合家属访谈非阿片药物打底镇痛无禁忌证时非阿片类应作为一线基础，减少阿片总量对乙酰氨基酚基础镇痛首选，阿片节约效应显著肝功能不全者控制总日剂量≤2-3g

并监测肝功能NSAIDs氟比洛芬酯等炎症性疼痛适用肾功不全、凝血异常者慎用加巴喷丁/普瑞巴林神经病理性疼痛与阿片节约注意剂量滴定阿片短效低剂量原则优先短效品种芬太尼、瑞芬太尼，起效快、循环影响小肾功能不全避免吗啡（活性代谢产物蓄积），避免哌替啶（谵妄风险高）痛觉过敏警惕瑞芬太尼高剂量长时间暴露后的阿片诱发痛觉过敏，可联用低剂量氯胺酮使用原则仅在非阿片类药物无效时短期使用，多模式镇痛减少总量镇静调控浅镇静，可唤醒RASS目标分层设定，右美优先、限用苯二氮䓬03RASS目标个体化分层临床场景目标RASS机械通气初期-3~-2稳定期浅镇静-2~0撤机前12小时-1~+1非通气需制动0~+1浅镇静可保留咳嗽反射，呼吸机相关性肺炎发生率降低约

30%持续深度镇静（-5分）使住院时间平均延长约

42%三类镇静药物权衡右美优先，丙泊酚短期，苯二氮䓬严格限制镇静药物权衡药物定位与核心风险3类右美托咪定首选，保持可唤醒状态；心动过缓、低血压丙泊酚次选，短期快速控深度；长期致丙泊酚输注综合征苯二氮䓬类严格限制；谵妄与认知损害风险升高临床应用关键考量2条右美托咪定优势可保留自主呼吸、谵妄风险低，但需警惕心动过缓苯二氮䓬类适应证仅用于癫痫持续状态、酒精戒断及其他药物无效的严重躁动药物蓄积与循环风险血流动力学不稳定者，镇静药物选择须优先考量循环安全循环安全性对比苯磺酸瑞马唑仑心动过缓发生率0.7%右美托咪定心动过缓发生率4.7%右美托咪定心动过缓发生率约为苯磺酸瑞马唑仑的6.7倍循环不稳定者深度镇静可引发低血压与心输出量下降，循环不稳定者应采用"浅镇静+镇痛强化"组合给药方式采用持续静脉泵注，每15~30分钟按评分调整，杜绝一次性大剂量推注实践规范每日唤醒，规范落地SAT+SBT捆绑、ABCDE集束化、特殊人群个体化04SAT与SBT捆绑实施四步流程，环环相扣SAT+SBT捆绑可显著缩短机械通气时间，打破"镇静循环"第1步SAT每日白天评估暂停或减少镇静药，评估意识与唤醒反应第2步SBT觉醒者进SBT觉醒成功者进入自主呼吸试验第3步拔管评估推进脱机通过SBT者评估拔管可行性，推进脱机第4步次日再试恢复原方案未通过者恢复原方案，次日再次尝试eCASH理念与集束化eCASH：早期舒适化、最小化镇静与最大人文关怀的集束化策略eCASH集束化干预措施A

镇痛优先先评估后用药，动态滴定B

自主唤醒试验每日暂停镇静评估意识C

浅镇静选择RASS目标分层设定D

谵妄评估常规筛查，早期识别E

早期活动循序渐进，功能锻炼循证获益ABCDE集束化可使谵妄发生率降低约

35%，并被证实缩短ICU住院时间非药物干预体位调整、眼罩耳塞改善睡眠、音乐疗法与家属视频支持，可减少镇痛药物用量

20%~30%谵妄早防早识别每8小时1次筛查频次谵妄标准化筛查评估≤20%控制目标ICU谵妄发生率控制目标高危因素识别年龄≥65岁睡眠剥夺苯二氮䓬类使用代谢紊乱强化干预措施机械通气＞24小时或镇静≥48小时者，每日至少

2次CAM-ICU评估优先选择右美托咪定，谵妄风险降低约

50%，苯二氮䓬类严格回避特殊人群量体裁衣人群关键调整老年患者剂量减少

30%~50%，优先右美、瑞芬太尼循环不稳定浅镇静+镇痛强化，禁用传统疼痛刺激试