导管相关性血流感染的预防及处理

临床护理规范培训导管相关性血流感染的预防及处理适用对象：护理人员日期：2026年9月课程导览01认识感染从流行病学与发病机制理解CRBSI的严重性02预防先行置管前中后全流程集束化防控措施03精准诊断三级分层诊断标准与血培养操作要点04规范处理拔管决策、抗感染治疗与并发症应对05持续改进质量监测、多学科协作与零感染愿景认识感染感染可防可控，前提是真正认识它从定义、危害到发病机制，建立对CRBSI的完整认知从定义、危害到发病机制，建立对CRBSI的完整认知0148小时窗口划定感染边界留置导管期间或拔管后48小时

内发生的血流感染，且导管是唯一可疑感染源带管或拔管

48小时

内出现菌血症或真菌血症，即提示导管相关血流感染窗口划定核心定义带管带管或拔管48小时内出现菌血症或真菌血症，伴发热（>38℃）、寒战或低血压，无其他明确感染源要点带管或拔管48小时内出现菌血症或真菌血症症状伴发热（>38℃）、寒战或低血压排除无其他明确感染源判断标准判断时间窗48小时判断标准微生物学+临床表现双确认排除项其他明确感染源/其他感染灶发生率三年降幅近三成我国CRBSI发生率三年累计降幅28.6%，2025年降至1.5例/千导管日三年累计降幅28.6%达标2025年发生率1.5例/千导管日达标已达标低于国家≤2.0标准差距革兰阳性菌仍是主力病原菌特征革兰阳性菌占

55%凝固酶阴性葡萄球菌与金葡菌最常见革兰阴性菌占

25%真菌与其他各约10%念珠菌属致死风险较细菌感染增高近

3倍革兰阴性杆菌逐年上升肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌需警惕CRBSI病原菌构成多重耐药菌形势严峻主要耐药菌耐药率对比CRAB70%MRSA65%CRKP60%碳青霉烯类耐药菌占比高，临床选药压力大CRAB耐药率

70%耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌CRKP耐药率

60%耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌经验性治疗需结合本地区耐药监测数据，并尽快依据药敏结果调整用药耐药菌感染往往与导管长期留置、广谱抗生素暴露密切相关四条途径通向血流四条途径阐明感染机制，外壁迁移与腔内污染是主要路径，生物膜最早24小时内形成。途径一：外壁迁移3项迁移路径穿刺部位皮肤定植菌沿导管外壁迁移进入血流主要来源短期置管（<10天）最主要的感染来源占比约占55%占比最高途径二：腔内污染3项污染来源导管接头或内腔污染定植原因频繁开启接头是细菌定植的重要原因占比约占院内感染32%次高占比途径三·四：血行播散与直接输入3项途径三远处感染灶致病菌经血行播散至导管尖端定植途径四污染的药物或液体经导管直接输入生物膜机制最早在留置24小时内形成，10天内以管外表面定植为主，长期留置转向腔内生物膜机制三类因素叠加升高风险患者因素基础疾病状态老年、糖尿病、恶性肿瘤、免疫抑制状态屏障与营养长期肠外营养、烧伤、皮肤屏障破坏远处感染灶存在导管因素腔数差异多腔导管感染风险高于单腔材质定植聚氯乙烯材质风险高于硅胶与聚氨酯留置时间每延长

1天

感染风险上升操作因素无菌操作不严、反复穿刺导管接口频繁开启敷料潮湿污染未及时更换置管技术生疏、操作时间过长预防先行预防是成本最低的治疗置管前评估、置管中无菌、置管后维护，三关层层设防置管前评估、置管中无菌、置管后维护，三关层层设防02三级预防层层设防关口前移、全程管控，是降低感染率的核心策略政策依据国家卫健委2021年已将“降低血管内CRBSI发生率”列为医疗质量安全目标之一，三级预防是达成目标的基础路径第一级预防·置管前关口前移，从源头把控严格掌握置管指征、评估感染风险、优选穿刺部位与导管第二级预防·置管中无菌操作，阻断污染路径手卫生、最大无菌屏障、规范皮肤消毒、超声引导穿刺第三级预防·置管后动态评估，尽早退出每日评估导管必要性、规范冲封管、敷料与接头管理、及早拔管指征评估把好第一关四步核查必要性、不可替代性、预期疗程、感染风险收益比，逐项评估后方可置管。每日再评估晨间查房必须重新评估留置必要性，做到可拔即拔。通路替代短期输液优先选择外周静脉，避免不必要的中心静脉置管。资质准入中心静脉置管建立准入制度，通过理论与操作双重考核方可独立操作。部位与导管双线优选穿刺部位优先级成人中心静脉置管首选

锁骨下静脉，感染率最低次选颈内静脉；连续肾脏替代治疗建议选颈内静脉避免股静脉，感染风险约为锁骨下静脉的

2.44倍凝血功能障碍患者改用颈内静脉导管选择原则选择满足治疗需求的最少管腔数、最小管径导管单腔导管感染风险显著低于多腔优先选用抗菌涂层导管（氯己定-磺胺嘧啶银涂层）或抗血栓材质长期置管优先硅胶、聚氨酯材质手卫生贯穿全程“手卫生是集束化策略中最基础、也最易被忽视的一环。”手卫生是投入最小、收益最大的预防措施1置管前外科洗手洗手

3分钟使用含

1%氯己定乙醇

速干手消剂覆盖指尖至肘上

10cm，自然干燥2置管中重复手消全程执行每接触一次非无菌面，需重新进行手消毒3置管后日常维护规范操作接触导管及接头前后必须执行手卫生操作时戴无菌手套最大无菌屏障守护操作铺单要求铺单规范全身覆盖双层无菌洞巾，头侧加铺防水贴膜，仅暴露穿刺点约3cm×3cm。人员防护穿戴要求操作者穿戴无菌手术衣、口罩、帽子及无菌手套。环境保障环境控制新生儿使用保温辐射台，无菌区温度维持36–37℃。时间控制时限要求从皮肤消毒到导管置入应在30分钟内完成，超时需重新消毒铺单。皮肤消毒是最后屏障以穿刺点为中心的同心圆消毒区域及消毒用品消毒后避免再次触碰穿刺点皮肤，以免消毒失效消毒剂选择≥2%氯己定乙醇溶液≥10%碘伏<2个月婴儿：75%乙醇消毒手法以穿刺点为中心，螺旋式消毒2遍，直径

≥15cm螺旋式消毒

2遍消毒直径

≥15cm待干要求自然干燥后方可穿刺干燥时间

不少于30秒超声引导减少反复穿刺超声引导超声引导穿刺，一次成功，感染风险更低推荐用于中心静脉置管对血管条件差者尤为重要可提高一次穿刺成功率低风险场景置管团队年置管量超过

300例

可归入低风险场景，经验与熟练度是重要保护因素反复穿刺增加局部损伤与血肿机会进而升高感染风险冲管封管规范执行冲封管规范执行，减少纤维蛋白沉积与血栓形成，降低细菌黏附的温床A步骤01评估回血每次操作前先评估导管回血情况判断通畅性C步骤02脉冲式冲管10mL生理盐水每

8小时一次及每次用药后输血、输注脂肪乳后及时冲管L步骤03正压封管按导管类型选择封管液采用正压方式进行封管敷料与接头双管齐下敷料管理透明敷料每

5-7天

更换一次，纱布敷料每

2天

更换一次敷料出现潮湿、松动、卷边、污染时立即更换撕脱敷料应顺导管方向，避免牵拉导管潮湿污染的敷料是常见感染入口接头消毒每次连接或断开输液管路前，用

75%乙醇或氯己定醇棉片擦拭接头螺旋式擦拭时间不少于

15秒，待干后再连接避免接头反复插拔，减少污染机会，输液系统保持密闭未消毒的接头是常见感染入口五要素集束化策略集束化措施共同执行，可降低感染率50%-70%五要素集束化集束化措施共同执行五要素缺一不可，单项执行效果远不如联合执行；团队持续教育与严格依从是集束化成功的保障手卫生接触导管前后严格执行最大化无菌屏障无菌手术衣、口罩、帽子、手套、无菌大单氯己定皮肤消毒≥2%氯己定乙醇螺旋消毒最优穿刺部位成人首选锁骨下静脉每日评估必要性每日核查是否可以拔管精准诊断诊断越精准，处置越从容从疑似到确诊，三级标准与血培养操作规范从疑似到确诊，三级标准与血培养操作规范03三级流程层层递进分层设计的核心价值：疑似阶段即触发防控，不必等确诊才行动疑似·临床·确诊01疑似诊断启动防控留置导管患者不明原因发热（>38℃）、寒战或低血压；排除其他感染灶即启动防控流程02临床诊断锁定感染穿刺部位红、肿、热、痛或渗出；外周血白细胞

>10×10⁹/L

或中性粒细胞

>80%03确诊诊断微生物学证据需具备微生物学证据，满足主要标准与辅助标准的组合条件主要标准锁定病原满足以下任意一项主要标准：导管尖端培养3项半定量培养（滚动法）细菌计数

≥15CFU/段定量培养细菌计数

≥1000CFU/段同源性验证与外周血培养为同一微生物配对血培养3项定量浓度比导管血与外周血定量培养浓度比

≥5:1报警时间差（DTP）导管血培养阳性报警时间较外周血早

≥2小时免拔管判断无需拔管即可辅助判断同步培养阳性3项相同病原体外周血与导管血培养出相同病原体菌种鉴定菌种鉴定一致药敏谱药敏谱一致辅助标准补齐证据满足以下任意一项辅助标准：确诊公式：1项主要标准+1项辅助标准=CRBSI确诊排除其他感染灶全面评估全面评估排除肺炎、腹腔感染、泌尿系感染、手术部位感染等其他血流感染来源拔管后反应48–72h拔管后

48–72小时内体温下降PCT/CRP

下降、白细胞恢复正常趋势隧道组织培养病原学导管隧道口或皮下隧道肉芽组织培养出与血培养相同的病原体配对血培养规范采集怀疑CRBSI时应同时采集两套血培养，规范留取导管尖端与外周血标本。规范采集操作同时采集两套血培养一套经导管采集（导管血），一套经外周静脉采集（外周血）每套含需氧瓶与厌氧瓶需氧瓶+厌氧瓶成对采集采血前弃导管内液体先弃去导管内液体或封管液导管尖端取近端5cm拔管后立即送培养间隔时间尽量缩短外周采血与导管采血间隔尽量缩短把握采样关键节点1时机采集时机采血前不应预防性使用抗生素；应在寒战发作或发热前采血2治疗治疗启动采血后应在

1小时内启动经验性抗感染治疗，切勿等待培养结果3送检送检要求导管尖端培养应在拔管后立即送检；血培养瓶室温下尽快送至微生物室4用药已用抗生素者应注明用药情况，必要时使用含树脂培养瓶吸附抗生素5消毒穿刺点消毒消毒后待干不少于

2分钟再采血；采血量不足会降低培养阳性率三型BSI鉴别要点关键看三点导管培养是否阳性、DTP是否

≥2小时、拔管后体温是否下降皮肤定植菌与管腔生物膜相关病原体往往指向

CRBSI鉴别维度CRBSI原发性BSI继发性BSI导管关联高度相关无导管因素无关培养证据导管培养阳性/DTP≥2h导管培养阴性导管非感染来源感染来源导管为唯一来源无明确来源有其他感染灶治疗重点处理导管寻找隐匿灶治疗原发灶规范处理拔管与否，是生死攸关的决策拔管指征、经验性治疗与并发症应对路径拔管指征、经验性治疗与并发症应对路径04拔管与否是首要决策处理CRBSI时，是否拔管是最重要的决策核心逻辑病原毒力强、病情重、导管已无保留价值时，拔管是第一位的处理手段必须立即拔管感染性休克血流动力学不稳定金黄色葡萄球菌感染念珠菌/真菌血症持续性菌血症隧道式导管伴出口或隧道感染可考虑保留导管低毒力病原体（如凝固酶阴性葡萄球菌）感染无脓毒症表现处理方式：密切观察下实施抗生素封管治疗保留导管用封管疗法适用条件确诊CRBSI且病原为

低毒力菌患者无脓毒症、血流动力学稳定导管功能完好且临床确需继续保留操作要点经导管注入高浓度抗菌药物封管液，按管腔容积配置治疗期间同步进行系统性抗感染治疗密切监测体温、局部体征与血培养结果无效或病情加重时立即拔管采血后即启动经验治疗切勿因等待培养结果而延迟抗感染治疗，延迟与死亡率增加密切相关采血后1小时内即启动经验性抗感染治疗，不等培养结果革兰阳性方向首选万古霉素，可有效覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）新生儿

15mg/kgq12h，需监测血药浓度革兰阴性方向推荐碳青霉烯类新生儿美罗培南

20mg/kgq8h经验方案应结合本地区病原菌流行情况与耐药监测数据选择抗菌药物分层选择病原方向首选方案备注革兰阳性菌万古霉素覆盖

MRSA，监测血药浓度革兰阴性菌碳青霉烯类适用于产酶耐药株真菌（念珠菌）抗真菌药物死亡风险高，需

积极处理目标治疗依据药敏结果由广谱过渡至窄谱获得病原菌培养与药敏结果后，应及时从经验治疗转向

目标治疗真菌血症与金黄色葡萄球菌感染通常需拔管并延长疗程降阶梯与并发症应对降阶梯策略：获得药敏结果后，由广谱抗菌药物调整为窄谱目标治疗，减少耐药选择压力脓毒症血栓超声确诊后使用低分子肝素

1mg/kgq12h疗程

4周感染性心内膜炎心脏外科会诊赘生物

>10mm

或瓣膜穿孔需手术治疗迁徙脓肿CT引导穿刺引流每日冲洗并送培养金黄色葡萄球菌血症的抗感染疗程应不少于

6周拔管操作安全收尾四项操作规范体位CVC/PICC拔管时取平卧或头低脚高

15°，避免空气栓塞拔出节奏匀速缓慢拔除，每拔出

1cm

停顿

1秒，全程控制在

1分钟

内按压时间CVC按压

5分钟，PICC按压

10分钟，动脉导管按压

15分钟凝血异常凝血功能异常者按压时间延长一倍补充拔管指征疗程结束完成规定治疗周期，达到拔管标准转口服治疗由静脉给药转为口服给药方案渗液持续穿刺点渗液持续超过

48小时

等持续改进每一次复盘，都离零感染更近一步目标性监测、多学科协作与持续质